GUVERNUL ROMNIEI

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR COMUN PENTRU TOATE PROGRAMELE OPERAIONALE finanate din Instrumente Structurale

Acest formular al cererii de finanare trebuie completat att pentru cererile de finanare n cazul proiectelor ct i n cazul schemelor de grant luate n ansamblu. Solicitrile individuale de grant vor avea un format mai simplu i vor fi elaborate de ctre administratorii schemelor de granturi. INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE 1. Informaii privind solicitantul 2. Descrierea proiectului 3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional 4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare 5. Lista de anexe

____________________
Page 1 29/10/2011

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar Instituia .. Data nregistrrii Numr de nregistrare.... Numr cerere de proiecte.. 1 Numele i prenumele persoanei care nregistreaz.. Semntura

TITLUL PROIECTULUI

Managementul integrat al deseurilor in judetul Calarasi

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE Selectai tipul asistenei comunitare nerambursabile pentru care aplicai: 0.1 FEDR 0.2 FSE 0.3 FC

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Numele organizaiei: .. Cod de nregistrare fiscal (de la fisc). Cod unic de nregistrare (de la Registrul Comerului) Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor .. Adresa potal: .. Adresa pot electronic .(dac este cazul) TIPUL SOLICITANTULUI: - persoane juridice de drept public: organele statului, instituiile de stat, unitile administrativ-teritoriale, societi comerciale cu capital integral sau majoritar de stat, regii autonome - persoane juridice de drept privat - persoane juridice de drept privat i utilitate public - persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial (conform OG 26/2000) - persoane fizice - instituii de cult (conform Legii 489/2006) n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat sau regie autonom v rugm
1

1.2

Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere

Page 2 29/10/2011

s completai urmtoarele: Anul nfiinrii societii comerciale/ regiei autonome.. Date despre societate comercial/regie Numr de angajai Cifra de afaceri Rezultatul net din bilan/ Profitul din activitatea de baz n ultimii 2 ani n anul depunerii cererii de finanare Anul n*-1 Anul n*-2 Anul n*-3

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI (persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s semneze i s reprezinte organizaia) Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax . . ..

Adres pot electronic .. 1.4 PERSOANA DE CONTACT Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax . . ..

Adres pot electronic .. 1.5 BANCA Banca/ Sucursal: Cod IBAN: 1.6 ...

SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani? Da/Nu

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 5 proiecte (cele 5 proiecte vor fi selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul): Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute.. Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
Page 3 29/10/2011

Da/Nu Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 5 ani? Da/Nu Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Titlul proiectului i nr. de referin Valoarea proiectului(n lei) Sursa de finanare. 2. DESCRIEREA PROIECTULUI
PROIECT SCHEM DE GRANTURI

2.1

AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

Se vor insera rubrici care prezint: - PO, Axele Prioritare, domeniile majore de intervenie, operaiunile indicative Pentru fiecare operaiune se va specifica tipul de ajutor de stat aferent, daca e cazul. 2.2 LOCAIA PROIECTULUI Se vor insera rubrici, astfel: Romnia, regiunile/ judeele/ localitile, cu posibilitatea de a selecta mai multe variante. 2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI obiectivul proiectului (se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al PO) context (se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o faz a unei operaiuni mai complexe, explicndu-se dac fazele acestuia din urma sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar i ce criterii s-au folosit n departajarea lor) activiti previzionate a se realiza (se vor prezenta activitile i subactivitile pe scurt i corelarea cu calendarul activitilor prevzut la punctul 2.7) resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc) rezultate anticipate (se vor descrie rezultatele ateptate din fiecare activitate menionat anterior; n cazul proiectelor de infrastructur se vor specifica principalele caracteristici tehnice i elemente

Page 4

29/10/2011

componente ale lucrrii) populaia/ grupul int (se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect) justificarea necesitii implementrii proiectului (se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat) Pentru schemele de granturi, pe lng elementele de mai sus, trebuie atinse i urmtoarele aspecte: prezentarea procedurilor de evaluare i selecie a proiectelor aplicanilor individuali, descrierea modului n care se va face cererea de proiecte, descrierea modului n care se vor face plile individuale. n cazul schemelor de grant pentru IMM se va completa urmtorul tabel:
Estimarea nr. de companii implicate sau care vor primi ajutor prin proiect

Numr

din care conduse de femei i/sau aflate n proprietatea unei femei

din care conduse de minoriti naionale i/sau aflate n proprietatea minoritilor naionale

din care conduse de persoane cu dizabiliti i/sau aflate n proprietatea unei astfel de persoane

Companii cu 1 9 angajai Companii cu 10 49 angajai Companii cu 50 250 angajai Total

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i metodologia de implementare a proiectului (se vor enumera i descrie activitile de la pct.2.6) .. 2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni2: 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i datele la care acestea s-au realizat i se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului:

Activitate 1. 2. 3. 4. 2.7 INDICATORI

De la. zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

Pana la. zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an zi_________luna_______an

Completai valoarea prognozat a indicatorilor (results and outputs) din tabel. AM vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.

n estimarea duratei de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile preliminare: studii de prefezabilitate, fezabilitate, proiecte tehnice, detalii de execuie, autorizaii, acorduri, studii de impact, etc.
Page 5 29/10/2011

INDICATORI

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

Rezultat imediat

Rezultate

Descriei/ cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare

adugata pentru proiect (includei maxim 5 asemenea indicatori). 2.8 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI Implementarea proiectului se face n parteneriat? Da/ Nu Dac DA descriei partenerii 2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

DENUMIRE PROGRAM STRATEGIE PROIECT ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

MOD DE RELAIONARE

2.10

TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA? Da/Nu Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Da/Nu Daca DA v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri? Da/Nu 2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI Va rugam sa precizati modul in care proiectul se autosustine financiar dupa incetarea finantarii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea si intretinerea investitiei dupa finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp).
Page 6 29/10/2011

....................................................................................... 2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBRSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului Da/Nu b) este esenial pentru implementarea proiectului Da/Nu 2.14 INFORMARE I PUBLICITATE Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil (Vor fi incluse cel putin urmatoarele tipuri de activitati de informare si publicitate: anunt de presa intr-un ziar regional si/sau local privind inceperea proiectului, anunt de presa la inchiderea proiectului cu mentionarea rezultatelor obtinute.) Activitatea de informare si publicitate (va rugam descriei, pe scurt) Durata estimata/ Perioada Costuri estimate

3.

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete (dac este cazul) n cazul n care proiectul nu respecta acest principiu, v rugm s prezentai motivele pentru aceasta . . 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL Explicai modul n care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabil 3.3 EGALITATEA DE ANSE Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului,fie n activitile fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru.. 3.4 ACHIZIII PUBLICE V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor publice:

Nr. crt.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului

Valoarea estimat (Lei)

Procedura aplicat

Data estimat pentru nceperea procedurii*

Data estimat pentru finalizarea procedurii*

* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanarea

Page 7 29/10/2011

NOTA: Petru achiziiile publice efectuate nainte de semnarea acordului de finanare (cu respectarea OUG 34/2006, cu completrile i modificrile ulterioare) tabelul se va completa cu valorile reale, nu cele estimate. 4.PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI 4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL
Procent eligibil conform Reguli Ajutor eligibilitate de stat (HG, reguli specifice) 5 6

Nr. crt

Denumire cheltuial

Valoare cheltuial

Valoare eligibil

1 2 CHELTUIELI ELIGIBILE I 1 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Categoria de cheltuieli pentru obinerea i amenajarea terenului Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

Contribuia n natur Categoria de cheltuieli pentru investiia de baz Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n

II 1 2

III 1 2 3

Contribuia n natur Cheltuieli pentru asigurarea de utiliti necesare obiectivului Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli ocazionate de achiziionarea licenelor, brevetelor, mrcilor, knowhow-ului Cheltuiala 1
Page 8 29/10/2011

IV 1

2 Cheltuiala 2 3 V 1 2 3 VI 1 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costurile de personal ale participanilor la proiectul de formare GENERAL/ SPECIFIC Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 VIII 1 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli de deplasare ale instructorilor si ale participanilor la formare GENERAL/ SPECIFIC Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 X 1 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Alte cheltuieli curente cum ar fi cele pentru materiale si rechizite Cheltuiala 1
Page 9 29/10/2011

Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costuri pentru consultan i studii Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

VII 1 2

Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costuri de personal pentru instructori formare GENERAL/ SPECIFIC Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

IX 1 2

2 Cheltuiala 2 3 XI 1 2 3 XII 1 2 3 XIII Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costurile salariale aferente personalului angajat pe locurile de munc nou create Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 XIV 1 2 3 XV Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costul construirii, instalrii i extinderii amplasamentului n care i vor desfura activitatea persoanele cu dizabiliti Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costurile privind angajarea muncitorilor defavorizai Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costurile serviciilor de consiliere privind actiunea de formare Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Amortizarea instrumentelor si echipamentelor Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

1 2

1 2

Page 10

29/10/2011

XVI Costul care se refer la administrare i transport ce rezult din angajarea persoanelor cu dizabiliti Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 XVII Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costul adaptri locului de munc n cazul angajrii persoanelor cu dizabiliti Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 XVIII Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costul achiziionrii i adaptrii echipamentului destinat utilizrii de ctre persoanele cu dizabiliti Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 XIX Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Costul angajrii de personal destinat asistenei la locul de munc a persoanelor cu dizabiliti Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n

1 2

1 2

1 2

1 2

XX

1 2 3

Costurile suplimentare ce rezulta din inchirierea, amenajarea si functionarea standului pentru prima participare la targuri si expozitii Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n

Page 11

29/10/2011

XXI

Cheltuieli privind participarea la manifestri naionale i internaionale Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 Cheltuiala n

1 2 .. ..

XXII Cheltuieli pentru sprijin logistic 1 Cheltuiala 1 2 Cheltuiala 2 3 Cheltuiala 3 . Cheltuiala n XXIII 1 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli cu achizitionarea de bunuri mobile Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 3 XXV 1 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Alte cheltuieli Cheltuiala 1
Page 12 29/10/2011

Cheltuieli pentru achizitionarea de instalatii/ echipamente/ utilaje Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

XXIV 1 2

2 Cheltuiala 2 3 XXVI 1 2 3 XXVII 1 2 3 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n CHELTUIELI NEELIGIBILE Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli aferente implementrii proiectului Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Cheltuieli pentru darea n exploatare Cheltuiala 1 Cheltuiala 2

1 2 3

Cheltuiala 1 Cheltuiala 2 Cheltuiala 3 .. Cheltuiala n Total buget proiect TOTAL GENERAL Valoare totala eligibila

Fiecare AM va selecta categoriile de cheltuieli eligible corespunztoare domeniul de intervenie/ axei prioritare pentru care se va face cererea de proiecte. Fiecare AM va completa procentele corespunztoare de eligibilitate, pe fiecare cheltuial, n funcie de regulile naionale de eligibilitate, regulile specifice i de schemele de ajutor de stat. 4.2 PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: NR. CRT. I SURSE DE FINANARE VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI VALOARE

Page 13

29/10/2011

II III 1

VALOAREA NEELIGIBIL A PROIECTULUI VALOAREA ELIGIBIL A PROIECTULUI ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT CONTRIBUIA SOLICITANTULUI Contribuia in numerar Contribuia in natura mprumut

2 2.1 2.2 2.3

n cazul n care este un singur solicitant tabelul de mai sus va fi completat n funcie de natura acestuia (public/ privat/ONG). n cazul n care proiectul este realizat n parteneriat, se va detalia corespunztor pct.2 din tabel. 5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI 5.1 LISTA ANEXELOR n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n acest formular. ANEXE Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comerului cu informaii despre acionari, capital social Bilanurile oficiale pe ultimii trei ani1 - inclusiv Contul de Profit si Pierdere Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinuta de la Administraia Financiara) 1 Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului si al reprezentantului tehnic Hotrrea AGA/CA de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotrrea Consiliului Local, Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei Documente de confirmare a contribuiei solicitantului Detalii privind contribuia n natura 2 Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor Declaraia partenerilor c sunt de acord s intre n proiect Harta locaiei activitii proiectului
Page 14 29/10/2011

Aviz de mediu Analiza impactului de mediu Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate de lege 3 Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la valoarea respectivelor active 4 sau act de concesiune, daca este cazul Contracte de nchiriere (unde este cazul) Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achiziionarea respectivelor imobile, astfel: n ultimii 10 ani pentru cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri 5 Plan de afaceri Studiu de fezabilitate Proiectul tehnic Analiza Cost Beneficiu CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului Note pentru Autoritile de Management:
1 2

: doar dac este cazul (pentru sectorul privat) : este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri : titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor imobile sau terenuri

3: 4

Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achiziie a bunurilor respective, sau daca se dorete ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contribuie in natura la realizarea proiectului. 5: conform regulilor de ajutor de stat Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente: Studii de piaa, evaluri Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele generatoare de venituri)

Autoritile de Management vor stabili msura n care aceste documente sunt necesare i gradul lor de detaliere n funcie de mrimea proiectului, tipul operaiunii / domeniului major de intervenie. 5.2 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Data
Page 15 29/10/2011

Funcia ocupat n organizaie Nume (litere mari de tipar)

Semntura

Page 16

29/10/2011