G. FRACTURILE EXTREMITATI DISTALE ALE RADIUSULUI $I ULNEI CATALIN CIRSTOIU, RAZVAN ENE EPIDEMIOLOGIE, Fracturile distale de radius reprezint& aproximativ 20% din totalul fracturilor tratate la camera de gardi, cu o incidenja crescuti la copii intre 5 si 14 ani, barbafii pind la 50 ani gi, mai ales, femeile este 50 de ani, legat de caracterul traumatic al fracturii la biebafii tineri i de osteopenia sau costeoporoza de involutie sau de menopauad. La pacienfii varstnici sunt fatélnite freovent fracturi cu traiect extra-articular, in timp ce se femared 0 mare incident a fracturilor intra-ari culare la tineri, Exista, de asemenea, o difere intre mecanismele lezionale la tineri si la varstnici: fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei simple cdderi de la propria indltime, la tineri fiind rezultatul unor accidente traumatice cu energie cineticd importants, MECANISM DE PRODUCERE Tasarea osului spongios metafizar este dependent de pozitia pumnului in momentul traumatismului gi de gradul de osteopenie/ osteo- orozi, recanoscéind trei mecanisme principale: 1. Compresiune: Osul spongios este supus unor forte convergente care genereazi fenomenele de tasare si cominutie in focar. 2. Avulsia: Este reaultatul unor tractiuni ligamentare care pot produce fracturi parcelare, marginale anterioare sau posterioare. : + 3. Inclinarea méinit: Fortele se exerciti tn tractiune la nivelul focarului, determindnd in general fracturi extra-articulare gi cu mick cominutic. DIAGNOSTIC Anamneza furizeazi elemente semiologice importante; tipul, viteza si forta traumatismului, poziia pumnului in momentul producerii fracturi Inspectia este suficienta pentru a sugera 232 diagnosticul: deformarea tn dos de furculita” a articulatiei in cazul deplasicilor dorsale si deformarea spre anterior in cazul deplasdiii anterioare. Uneori se poate observa devierea radiali sau proeminenfa dorsal a extremitii stale radiale, descrisi de Dupuyten sau un hematom la nivelul focarului de fractura. fn cazul fracturilor cu minima deplasare sau fard deplasere Se constal&i o articulatie tumefiatd, dureroasa la tentativa de miscare a degetelor. Se poate observa inegalitatea de lungime intre radiusul fracturat si ulni, findu-se cunoscut faptul ci leziunile ligamentului radio-ulnar distal induc scurtarea radiusului cu peste 5 mm fata de ulna intacta, Importente sunt si leziunile asociate: cutanate, osoase, nervoase sau vasculare, Angularea dorsal gi roeminenta palmard a fragmentului proximal se pot asocia cu elongatia nervului median, care, in Prezenja hematomului din canalul carpian, poate genera simptomele umui sindrom de canal carpian, complicatia cea mai importants, care va impune 6 decompresiune nervoasé in urgent. Leziunile nervului median pot fi acute sau cronice, Obiectiv, sensibilitatea si motiitatea in teritoriul inervat de median vor fi urmarite inainte si dupa reducere gi imobilizarea gipsati. Afectarea nervului median poate fi si secundaré: contuzia directi, elongatia, ‘compresiunea in canalul carpian. Un examen riguros presupune si investigares cotului, umérutui sax carpului ipsilateral, putindu-se asocia fracturi ale capului radial, ale extremitati distale a humerusului sau fractura scafoidului O atenjie deosebits trebuie acordata si parfilor moi, Scurtarea radiusului comparativ eu ulna se Poste insofi de o plaga la nivelul fefei palmare a marginii ulnare, acolo unde ulna bombeazi sub piele. Un caz particular il reprezinta leziunea tendonului tung al policelui produsé in momental traumatismului sau mai tarziu, spontan, Examen radiologic. Se indici in momentul suspiciunii unei fracturi a extremitafii distale de radius sau ulné gi presupune o serie de incidenfe:antero-posterioard, profil sau oblic’, precum si incidenge speciale. Anteroposterio: Fracturi extra-articulare: ~scurtarea sau cominujia la nivelul radiusului (figura 2.105) ~ fractura stiloidei ulnare Fracturi intra-articulare: —infundare la (figura 2.109) fajetei semilunate nivelul — spafiul tntre scafoid si fajeta semilunate ~ intreruperea liniei carpienelor. Profil: Fracturi extra-articulare: ~inclinarea epifizei distale (figura 2.106) ~ extensia cominuliei metafizare ~ deplasarea corticalei volare ~ unghiul scafo-lunar, ae Figura 2.106, FEDR. cu deplasare.—-t Fracturi intra-articulare: ~ infiandarea fafetei palmare a semnilunarului ‘nfundarea fragmentului central ~ spafiul intre fragmentete dorsal si volar. Oblic: Pune in eviden{a cominutia radiala sau separarea si infundarea stiloide radial ‘in cazul fracturilor cominutive cu modificdri severe ale Liniei bistiloidiene, inainte de abordarea terapeutic’, se recomandd efectuarea incidenfelor de fata si profil la nivelul articulatiei radio-carpiene controlaterale pentru aprecierea unghiutilor normale. Examen radiologic in tractiune. Este relativ simplu, tractiunea efectudndu-se in axul antebratului la nivelul degetelor doi, trei. Dupa citeva minute de tractiune, firé a incerca manevre de reducere fortati, se efectueazi o radiografie de fafi i profil. Aceasta evidenfiazi in special traiectele de fracturi intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale, cominutia anterioaré sau posterioard in functie de deplesare, reducerea obfinuté prin simpla tractiune si refacetea lungimii radiusului. Examen CT. fn tentativa de a imbunatafi misurarea congruenfei articulare, unii clinicieni au propus utilizarea CT — scan-ului pentru a pune in evidenfi fracturile cu traiect intre-articuler, gradul de tasare metafizari ca si cel al cominutiei Aceastii metodi s-a dovedit net superioara examenului radiologic clasic constituind un reper important in luarea unei decizii terapeutice. Este {ns o metoda putin utilé ta urgent’, tnaintea unui gest chirurgical. Permite aprecierea imediati a calititii reducerii mai ales daca exist si o cominufie intra-articulard. De asemenea, se poate folosi pentru reconstructia tridimensional articular fir insk_o important practicd deosebita prin comparatie cu fracturile de bazin. Artrografia. Esti o metod’ putin folositt, a carei sensibilitate este greu de apreciat. Substanfa de contrast se introduce medio-carpian, difuzia fiind urmariti scopic. Astfel se pot pune in evidenfi leziuni ale ligamentelor scafo-lunar, piramido-lunar si a complexului triunghivlar CLASIFICARE, Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie — Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles): | ~cu deplasare posterioara (Figura 2.106) ~ cu deplasare postero-extemna u tasare axial — Fracturi cu fragment postero-medial: —cu deplasare ~ fir’ deplasare = Fracturi complexe: —in “T” sagital = cu componenti radial cu component ulnara ~ marginalé postero-radiala —in ,T” frontal in yeruce” ~ Fracturi fir deplasare Fracturi prin compresiune-flexie: ~ fractura Goyrand-Smith ~ marginal anterioara simpli = marginala anterioaré complexa. ['Gartiana si Werley propun o clasificare ce are inv vedere cele trei componente importante ale acestui tip de fracturé: cominuia metafizard ~extensia intre-articulars = deplasatea fragmentelor. Grup I: fraturi simple fir implicarea suprafeei auticulare Grup I: fracturi cominutive cu extensie articular {18 deplasare Grup Il: facturi cominutive eu traiect articular cu deplasaze Grup IV: facturi extra-articulare nedeplasate Frykman) siabileste 0 clasificare ce implicé icutapile Fadio-carpiant si radio-ulnara. Tip I: fracturi extra-articulare. Tip Ut: facturi extra-articulare cu fracturarea stiloidei ulnare Tip Til: fracturi ce implicd articulatia radio- carpian Tip IV: I+ fractura stiloides ulnare Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare Tip MI: fracturi ce implica articulatia radio- carpiand Tip IV: I+ fractura stiloidei ulnare Tip V: afectares joncfiunii radio-ulnare Tip VI: V + fracture stiloidei ulnare Tip VIL: interesare radio-carpian& si radio~ ulnar Tip VIII: VII + fractura stiloidet ulnare Clasificarea AO pune accent pe severitatea leziunilor osoase: Tip A: fracturi extra-aticulare, Subgrupele se bazeazi pe angulatie gi cominutieTip B: fracturi partial articulare. Subgrupele se realizeazi in fumctie de prezenta fragmentelor laterale, palmare sau dorsale. C: fracturi_cu traiect complet articular. Subgrupele se realizeazi in fumcfie de gradul de cominufie metafizara Chasificirile prezentate anterior pun accent pe nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea fragmentului distal, gradul de afectare articulara, precum si prezenta sau absenta fracturii stiloidei ulnare, INDICATI DE TRATAMENT ‘Scopul tratamentului consti fn reluarea normala a misedrilor atticulatiei pumnului, fara durere sau sechele functionale la distant. Este dificil de precizat indicatia terapeuticé mai sles 08 posibilitafile de tratament sunt numeroase jar alegerea lor depinde de foarte multi factori, dificil de ierathizet. Varsta pacientului, caracte- risticile anatomice ale fracturii, calitatea osului, co-morbidititile, activitates cotidian’ a pacientu- lui, dar si viziunea chirugului, reprezint’ doar 0 parte din acestea, Existd o serie de parametrii ce trebuie urmaciti pentru aplicerea unui tratament eficient in cadral fracturilor extremitifii distale a antebrafului: PIERDEREA CONGRUENTEI ARTICULARE, Congruenta articularé rméne cel mai important parametru radiologic privind functionalitatea dar si leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, Ia nivelul articulatiei. Un grad mare de incongruent articular’ se Insoteste freovent de fonomene radiologice de artrozi. + INCLINAREA PALMARA S-a constatat c& pierderea celor 11-12 grade de ‘nclinare palmar (figura 2.106) compromite rezultatul functional, iar inclinarea reziduali dorsalé il influenteaz mai mult decat devierea radial, scurtarea radial’, sau afectarea radio- ulnari distal’, Motivel matfimetionalitatit este ins multifactorial. Schimbarea inclinarii palmare ‘modificd mecanica radio-carpiani der si pe cea radio-ulnard. Chiar gi un deficit de 10 grade determina o deplasare dorsal a zonei de maxima incircare a radiusului, insotiti de o tensionare a ligamentelor radio-uinare. LUNGIMEA RADIUSULUI Se observ’ 0 importanti corelatie intre seurtarea radiusului (figura 2.105) si pierderea forfei. Sourtiri de 2-4 mm sunt semnificative ta acest caz. INCLINAREA RADIALA in timp ce radiusul se scurteazi eu 0 aparentit pierdere a inclinitii palmare se constati si o componenti rotationala, greu de evidentiat, dar cu ecou asupra funcfionalitaii ulterioare. DEZAXAREA CARPIENELOR Afectarea ligamentard in cadnul acestor fracturi are implicafii asupra evolutiei. Céteva grade de deschidere lateral a unghiului scafo-semilunar datorati flexici palmare 2 scafoidului pot fi acceptate. ANATOMIA REGIUNIL Porfiunea distalé a radiusului const’ tn: ~ metafiza ~ fayeta scafoidiand — fafeta semilunara = notch-ul sigmoid. Zona metafizari este acoperiti cu cortical dorsal gi palmar, {fn marea majoritate a cazurilor (fracturile Pouteati-Colles) (figura 2.106) se constaté colapsul cortical dorso-radial. Cea mai mare densitate trabecular’ se observa fa nivelul cortcalei anterioare 2 ulnei, Distal, radiusul are un profil trapezoidal, in timp ce stiloida radiala se roteste palmar cu 15 grade fat de axul radiusului, ingreunind astfel abordul dorsal asupra acestei zone. Radiologic, in incidenfa antero-posterioara fesutul osos cu cea mai mare densitate se afla sub fafeta semilunard a radiusului, Linia de fortd trece prin axul degetului II spre articulatia capito- semiluneré interesand radiusul la acest nivel. O zona cheie la nivelul epifizei distale a radiusului 0 235reprezinti fata antero-ulnari unde se insera Jigamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea acestui fragment se asociaza cu deplasarea palmard a carpului dar si cu pierderea rotajei antebrafulu Topografic se poate imparfi jonctiunea radio- ulnard distal tn trei coloane: ~ coloana radiald alcatuta din fosa scafoidiana si stiloida radial; datoriti inclinarii de 22 de grade Ia impact, scafoidul percuti, impingind lateral corticala radial. = coloana intermediara formati din foseta semilunart sinotch-ul sigmoidian; este 0 zona critic’ deoarece fracturile Ia acest nivel modified atit ccongruenfa articular cat si funcfia radio-ulnard ~coloana ulnard reprezentati de stiloida ulnar TRATAMENT TRATAMENT FUNCTIONAL Consta int-o imobilizare gipsati de 10-15 zile, ummati de mobilizare precoce sub tratament antialgic, Are indicafi rare, la pacienfii in varsta care ‘mu suport anestezia sau imobilizarea indelungati, puténd fi responsabil de aparitia calusurilor vicioase. TRATAMENT ORTOPEDIC Se realizez dupa reducerea fracturii si consti in imobilizare gipsatA sau in ortez’, in fmctie de vrsta sau tipul fracturii (figurile 2.107, 2.108). [Figura 2.107. FEDR cu deplasare redust ortopedic, Figura 2.108, FEDR cu deplasare recus8 otopedic 236Aceasti metoda de tratament este indicat in dou situati ~ fracturile stabile ~ pacientii varstnici In care beneficiul operator ‘nu este evident. O fractur care se insojeste de leziuni ligamentare este consideraté instabilé. Se deseriu 0 serie de factori ce favorizeazi deplasarea secundarti sub aparat gipsat — deplasarea mare, initial& ~ varsta pacientilor, fracturile pe oase osteope- nice tind s& se deplaseze dup’ imobilizare. —extensia cominufiei metafizare. TEHNICA REDUCERIL © reducere corecti a fracturii necesiti in primal rénd 0 calmare a durerii pentru a invinge spasmul muscular. Aceasta se poate realiza prin anestezie local, in focorul de fracturd sau prin sedare suplimentara intravenoas’. Manevra de reducere incepe prin tracfiune longitudinal in axul antebrafului urmati de presiune exercitata cu ajutorul policelor asupra fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie cvitat& lezarea tegumentului mai ales la pacientii virstnici cu tulburiri vasculare sau metabolice importante, Ulterior reducerea va fi confir- mati prin examen radiologic sau sonografic (figurile 2.107, 2.108). Pozitia de imobilizare a radiusului este critics dupa reducere. Aparatul gipsat trebuie pus in aga fel incat si evite o revenire dorsala a zonei metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De asemenea, se va evita o flexie palmara exagerata care ar putea genera o presiune crescuti la nivelul canalului carpian, Cand se asociazé si un edem masiv le nivelul focarului de fractari creste sermnificativ riscul de aparitie @ sindromului de canal carpian. Pozitia optima de imobilizare a articulatiei radio-ulnare este un subiect controversat. Odatii ce corticala palmar’ este refficuté, antebraful se fixeazi in 30 de grade de supinatie. Accasta pozitie previne subluxarea dorsala a segmentului distal al ulnei fafi de radius. in acclasi timp, 0 supinafie completa se insoteste de subluxatie palmara a radiusului. Scurtarea radiusului fay de ulnd apare cAnd se produce lezarea ligamentelor radio-ulnare distale, Dupa reducere gi imobilizare, controlate prin examen radiologic, pacientul va fi reinvestigat radiologic la 48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind comparate cu rezultatul dupa reducere pentru a depista 0 eventualA deplasare sub aparat gipsat. ‘Acest tratament presupune 0 imobilizare de 21 de zile in aparat gipsat brahio-palmar, apoi inci 21 de zile in parat antebrahio-palmer. METODA SARMIENTO ‘Aceasti metodi revine asupra_ideii de compresie a unui focar de fractur’ prin miscari axiale asupra tendoanelor adiacente, si cresterea maselor musculare pe baza contractici lor. Principiul aplicat fracturilor de epifiza distala de radius se bazeazd pe un aparat ce imobilizeazi pumnul in supinafie permifind o serie de migeari ce asigurd reducerea deplasirii. Insi, efectuarea unui astfel de aparat gipsat este dificil si, pentru a fi eficient, trebuie realizat de o persoana cu experient’. TRATAMENT CHIRURGICAL INDICATILE TRATAMENTULUL CHIRURGICAL = Fracturile intra-articulare cominutive ou deplasare (figurile 2.109, 2.110) — Fracturile deschise = Fracturi asociate ale oaselor carpului ~ Leziuni vasculare asociate — Leziuni nervoase asociate = Egecul tratamentului conservator ~ Fracturi bilaterale Absenta extremitatii contro-laterale. ‘Tratamenul chirurgical presupune mai malte tehnici, dintre care enumerim: Fixarea cu brose (Pinning ) Introducerea_pereutani” a brogelor_asiguré rmenfinerea stabilititil. Se reatizeaz& mini-invaziv si se bazeazi pe capacitatea de a reduce fragmenta distal si de a o menfine ulterior, prin folosirea broselor Kirschner (figurile 2.111, 2.112), Stiloida radiala este fixat& prima, realizénd concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana intermediara este fixati din portiunea dorsal ulnar spre porfiunea radial’ proximal, fn final, fragmentul tasat se poate fixa utilizind 0 brosa transversala, Rezultatele acestei tehnici pentru fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect simplu sunt foarte bune. 237Figura 2.109. FEDR cominutivi, Figura 2.110, FEDR cominutiv | | | | Figura 2.111. FEDR operat (osteosinteza eu broge). Figura 2.112, FEDR operat (esteesintezs eu br09e) 238Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea asocierii unui gips de imobilizare care s& neutralizeze miseérile de flexie-extensie ale purnului, fixarea cu brose find insuficient pentru a preveni deplasarea secundara, Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal) Kapandji descrie 0 tehnick de fixere a fragmentului distal prin introducerea broselor direct in focarul de fractur’, dorso-radial. Brosele apoi sunt ridicate si directionate spre corticala proximala de partea opusa (figura 2,113), Astfel fragmentul distal este blocat si nu se mai poate deplase dorsal. Un dezavantaj este tendinta de hipercorectie a pozitiei fragmentului distal prin pronajia fragmentalui fracturat. In fincjie de acestea se ia decizia asupra tipului de osteotomie practicat. SINOSTOZA RADIO-ULNARA DISTALA Survine de obicei dupa montarea unui fixator extem, find favorizaté de introducerea unor brose prea lungi. Este indolors, ins, blocheaz complet prono-supinajia, Cura sa este chirurgicala, prin rezectia sinoslozei, urmata de o reeducare intensi 4 migedrilor gi terapie cu indometacin. CAteodats poate recidiva. 244 SINDROMUL DE COMPARTIMENT Este foarte rar, reprezentand sub 1 % din totalul ‘complicatiilor. ARTROZA POST-TRUMATICA, Apatitia acestei artroze se datoreaza persistentei calusului vicios intra-articular, dar si unei trepte mai meri de 2 mm la nivelul focarului de fracturd Cominutia intra-articulard si distructia cartilaginoasé sunt alti factori determinangi ai artrozei care se poate manifesta atat Ia nivel radio-carpian cat si radio-ulnar distal AFECTAREA RADIO-ULNARA DISTALA. Este secundarti implicit directe articulare, prin traiectul de fracturt, $1 incongruenei reziduale dupa consolidare. Poate apirea la citeva luni de la momentul producerii fracturi, pacientii acuzand jendi durecoasé in special pe marginea ulnar, instabilitate, limitarea migcdi si forfei de prono-supinatie, BIBLIOGRAFIE 1. Abbott LC, Saunders JBUCM, Injuries of the median nerve in ffactures of the lower end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1933, 2. Adolfsson L, Jorgsholm P, Arthroscopically-tsisted reduction of intz-anicular fractures ofthe distal radius ‘Hand Surg 1998, 3. Agee JM, Szabo RM, Chidgey LK, et al. Treatment of comminuted distal radius factures: an approach based ‘98 pathomechanics. Orthopedics 1994 4. Anerson R, O'Neil G. Comminuted fractures of the distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1944, 5. Atking RM, Duckworth T, Kanis JA. Algodystrophy following Colles fracture. J Hand Surg 1989. 6. Bass RL, Blair WF, Hubbard PP. Results of combined intemal and external Gxation forthe treatment of severe AO-C3 fractures of the distal radius, J Hand Surg 1995, 7. Batllas J, Vasilas A, Pizei WE, etal. Bone scanning in the detection of occult facture. J Trauma 198!. 8. Bobler L. Treatment of facrutes, 4th ed, Baltimore: William Wacd, 1929, 9. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction and intemal fixation of displaced, commited inta- articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg 1989. 10, Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of Gistal radius fracture malalignment on forearm rotation: a cadaveric study. J Hand Surg 1997 11, Chapman DR, Bennett JB, Bryan WA, etal, Complications of distal radius fractures: pins and plaster treatment J Hand Surg 1982,