Echilibrul acido-bazic al organismului Minodora Dobreanu (@$te For alcalin, sittiatinlintervalUl7,3527,45,Avand in vedere c3 procesele metabolice din organism produc zilnic 50-100 mmol de protoni (Tabelu/ 3.!), care trecin lichidul extracelular, ar rezulta 0 crestere a concentratiei acestora cu 2,5-5 mmol/L, cea ce ar fi incompatibil cu viata. Aceste schimbari sunt cu atat mai importante cu cat este bine cunoscut faptul cd modificarile cu cateva zecimale ale valorii optime a aciditstii mediului intern, au consecinte grave, in special prit Oxigenul si dioxidul de carbon sunt substante esentiale ale metabolismului celular:in timp ce oxigenul este utilizat in lantul de oxidare biologic’ pentru formarea apei (cu eliberarea unei cantitati insemnate de energie: doi sau trei moli de ATP/moleculd de apa formata), dioxidul de carbon rezulta in urma proceselor de decarboxilare; in tesuturi, dar mai ales in interiorul hematiei, dioxidul de carbon formeaza cu apa acidul carbonic, care disociaza in [oni bicarbonat si protoni. (CabEIALTAYSubstante acide produse in organism al sun dininare —“podiss) ‘pn Dioxidul de carbon Respiratiacelularé —Pulmonar 20.000 mmol/zi_ 21-30 mmol/L ‘Aditi onganici: Acid lactic Glicoliza anaerob3 Gluconeogenez3 _1.000mmol/zi_ 1 mmol/L Corpi cetonici Spirala lynen _Oxidare celular Ammol/t Aciti anorganici: Derivatide acid fosforic Compusicufosfor Renal 70 mmol/2i Derivatide acid sulfuric Aminoacizicusulf Renal 35 Scanned with CamScanner36 | Biochimie clinica. Implicatii practice * Vol. 1 (GIMMPROCESE FIZIOLOGICE GENERATOARE DE PROTONI (REACTII DE DEHIDRO- GENARE) © Catabolismul incomplet al carbohidratilor si acizilor grasi (compusi cu C, H, O) (Tabelul 31) * in anaerobiozs glucoza se transform’ in acid lactic, * acizil grasi in perioade de inanitie genereaza corpi cetonici. © catabolismul complet al compusilor organici care contin si alte componente decat C,H, 0 * in conditii aerobe si completat cu respiratia celular’, glucoza se transform’ in CO, si api, * prin spirala Lynen completata cu respiratia celulard, aciaii grasi se transform3 in ap3 si co, * aminoacizii (prin gruparea NH.) ‘sunt sursa de azot pentru sinteza ureei, * grupérile tiolice se oxideazd in sulfati. (Ovreea si sulfatii sunt eliminati pe cale renala. Omajoritatea produsilor de degradare metabolici sunt acizi (acidul carbonic, corpii ceto- nici, acidul lactic, oxalic, uric etc.). in ciuda formarii continue a acestor acizi, pH-ul singelui sialtor lichide biologice, ramane totusi neschimbat. Ca urmare, in aceste lichide trebuie si existe si sé functioneze niste sisteme chimice) care potineutraliza delaimament lammoment) -_cresterea concenttratiei H’ - sistemele tampon (buffer). (BRD pPROCESE CARE MENTIN CONSTANTA CONCENTRATIA PROTONILOR IN LICHIDUL EXTRACELULAR lecanisme imediate, fizico-chimice: sistemele tampon (sunt doar o masura temporara).. Mecanisme tardive, biologice: + functia respiratorie (eliminarea de CO,); * funcfia renala (pentru eliminarea NH," si H,PO, ) * functia digestiva (ficatul transforma acidul lactic in piruvat si din acesta, sintetizeaza glucozi — gluconeogeneza - care poate fi stocatS sub forma de glicogen). (Gids2i)Mecanisme fizico-chimice de reglare a echilibrului acido-bazic. _Sistemele tampon sunt amestecuri obtinute din acizi sau baze sabe cu sérurile lor cu baze (aU ReIAIRaFs| au proprietatea de a se opune variatiei pH-ului mediuluila adaugarea limitat8 de acizi sau baze. Daca acidul slab este HB, iar baza sa conjugata este B- (KB, in forma de sare), reactille relevante pentru disocierea acestora sunt: 1.HB+H,0 > B'+H,0° 2.KB—> B'+K* Rearanjand si logaritmand expresia matematica a constantei de echilibru a primei ecuatii, se obtine ecuatia Henderson - Hasselbalch pentru sistemele tampon: Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrut acido-bazic al organismului | 37 ee HATH, ~ [HO] (HAJ ketti,o) =a = THO [HA] ka =constanta de aciditate a componentei acide a tamponului. pH= pka+ ga [HA] pH =-Ig[H,0'] pka=-Ig Ka Acidul slab sisarea sa se gasesc concomitent in aceeasi solutie; deoarece sarease giseste in forma aproape complet disociata (echilibrul reactiei 2 este ,deplasat” la dreapta), conform legli actiunii maselor echilibrul reactiei 1 va fi ,deplasat” la stanga, sau cu alte cuvinte ecu- {© aia Henderson - Hasselbalch pentru sistemele tampon se poate scriein forma urmatoare: = pka + 1g /s2rel ) 16 acid] determinand direct doi dintre parametrii ecuatiei, prin calcul poate fi aflat al treilea Valoarea de pH a unel solutii tampon, numitd aciditatea actual, este determinata de raportul cantitatii componentului bazic (sarea acidului slab, formata cu o baz’ puternicd) si acid. Aceastd valoare mane constanta indiferent de cantitatea absolut a componentilor. Prin modificarea acestui raport, in limita capacitatii de disociere a acidului slab, pot fi alc’- tuite sisteme de tampon cu valori diferite de pH. CTeste maxima daca concentratiile celor doi componenti ai tamponului sunt egale (la pH- ul solutiei egal cu pKa); prin dilutie pH-ul solutiei ramane acelasi, CT ins scade; un sistem tampon actioneazé optim in intervalul de pH = pKa + 1. in organism functioneaza patru sisteme tampon: * tamponul bicarbonat / acid carbonic (HCO, /H,CO,) - pK H,CO, = 6, * hemoglobina (HHb/ KHbO,): pKHHb = 7,3; PK.) = 7,16; * proteinele (Prot / HProt); * tamponul fosfat (HPO,?/H,PO,): pk H,PO, = 6,8; a Primele dou sunt tampoane predominant extracelulare, iar ultimele dou tamponeaza ‘mal ales intracelular si in urind (fosfati Gia rE SeaR PCS CSSD este cel mai important tampon sanguin, atat Prin capacitatea mare de tamponare (asigura ~ 52-55 % din CT a sangelui: 40% in plasma si Scanned with CamScanner38 | Biochimie clinics. implicatii practice * Vol. 1 15% intraeritrocitar),c&t si prin rapiditatea regenerarii componentelor sale (CO, se eliming respirator, iar HCO,” se recupereaza si se neoformeazé la nivel renal). Limitele stabilizéri acidit3til actuale (capacitatea de tamponare a sistemului), sunt depen. dente de cantitatea componenttilor. in cazul sistemului tampon bicarbonat / acid carbonic, aceasti dependenta se explica prin faptul c& in solutie apoasa ambii componenti disociazs electrolitic, Spre deosebire de ionii specifici ai componentilor (Na din sarea bazic’ si din acidul slab, care determin’ si aciditatea actuals a sistemului tampon), ionii de HCO, sunt furnizati de ambele substante. Dat find c& bicarbonatul de Na este un electrolit puternic (care disociaz3 100%) suprima disocierea acidului carbonic, astfel incat concentratia actuals aHCO, este determinatd de cantitatea sirii, iar cea a H’ este dependent exclusiv de gradul disociatiei acidului carbonic in conditille existente: NaHCO, <> HCO, + Na* H,0 + CO, «> H,CO, <> HCO, + Ht in cazul acestui sistem tampon, valorile celor doi parametri pot fi calculate in felul ur- mator: conform legii actiunii maselor (Guldberg-Waage), valoarea raportului produsului concentratiilor H’ si HCO, si al acidului carbonic nedisociat este constanta. [H'] -[HC0,] 1H,CO,] Din aceasta formula poate fi exprimata valoarea concentratiei ionilor de H+: H, twy=x,- HCO) [HcO,) Deoarece logaritmul negativ al valorilor concentratillor H+ indic& valoarea ciftic’ a pH, prin logaritmarea ecuatiei de mai sus se poate obtine valoarea acidittii actuale. Ecuatia Henderson - Hasselbalch pentru acest sistem tampon: [Hco,] H= pK, +log — 3 , . [H,CO,] Ca urmare, valoarea aciditatii actuale (pH) a unei solutii tampon poate fi calculati din raportul concentratiilor componentului bazic si acid, iar aciditatea titrabild (capacitatea de tamponare), din suma concentratiilor acestora. {Hco,] H=6,1+1g ——— 2 " ® pc0, -0,03 Concentratia H2CO3 nu se determina in mod direct, este exprimata insd prin produsul dintre presiunea partial a CO2 (pCO, ~ 40 mmHg) si coeficientul de solubilitate al acestuia ‘in apa (0,03). Cifra 6,1 este valoarea pk, a acidului carbonic, iar 1,3 este logaritmul in baza zece al raportului de concentratie bicarbonat / acid carbonic (ideal = 24/1,2). Avand tn ve~ Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibeul acido-baric al organisroului | a9 dere faptul cd pKa pentru acest tampon este destul de departat de pH-ul fiziologic, raportul intre componenta metabolicd (HCO,,) si cea respiratorie (CO,) a tamponului in plasmn’ este 20; deci concentratia HCO, este 23 - 25 mmol/L. Aceste date cifrice sugereaza cd tamponul HCO,/ H,CO, nu functioneazé ideal (mai ales in alcaloze), oricum insa organismul este un producator de acizi - tendinta naturald este spre acidozi. pH-ul sngelui silichidului extracelular depinde de reglarea raportului HCO,/ H,CO,, reglaj realizat rapid de plimén prin eliberarea CO, si de rinichi, prin reabsorbtia si neoformarea HCO,,, respectiv prin eliminarea H’ (sub forma de NH," si H,PO,). ‘GHetoglobinalasigura> 38 % din CT a singelui, capacitatea sa de tamponare fiind asigu- rat de gruparile polare ale aminoacizilor din structura globinei; este o cromoproteind cu rol tampon important, datorita concentratiei mari pe care o are in sange, rolului de transportor al gazelor sanguine si abundentei histidinei in structura sa (pK,,, ~ 7). (Proteinele plasmatice)(altele decdt hemoglobina), asiguré 5 - 10 % din CT sanguin’; proteinele sunt importante mai ales ca tampon intracelular. Tamponul fosfat, prin K, a H,PO, pare mai potrivit pentru domeniul de pH al organis- mului, ins& este modest reprezentat cantitativ in singe (~ 2 % din CT sanguin’), dar foarte bine reprezentat intracelular si in urin3. (GHAADParametrii echilibrului acido-bazic (EAB) Servesc a aprecierea statusului acid-baza in sange si depind de locul de recoltare al sangelui (arterial / capilar / venos = A/C/V): * pH-ul actual este valoarea pH-ului sangelui recoltat in conditii de anaerobioza; depinde de temperatura la care se lucreaz; pH ,,.. = 7,45/ 7,40 / 7,35 (A/C/V); * presiunea partial’ a CO, (pCO,) serveste la determinarea componentei acide a tamponului; pCO, = 35/40/45 mmHg (A/C/V); * bicarbonatul actual (BA) este concentratia bicarbonatului la 37°C, in séngele recoltat anaerob; normal: 24 + 2 / 25 + 2 mmol/L (A/V); * bicarbonatul standard (BS) este concentratia in bicarbonat a plasmei echilibrate la 37°C, cu pCO, = 40 mmHg (valoarea din alveolele pulmonare) si o saturatie in O, = 100%; la pH = 7,4, BS = 24 mmol/L; * CO, total, TCO2 (rezerva alcalin’), reprezint& continutul in CO, al BA si H,CO, din plasma separatd anaerob la 37°C; normal: 2542/2642 mmol/l (A/V) sau SS vol. % CO... * bazele tampon (8T=BB = buffer base) reprezint’ suma anionilor tampon (BA+Hb+Prot); normal: 4842 mmol/L * bazele tampon standard reprezint8 suma anionilor tampon, in situatia ideal (BA = BS, Hb = 14g/dL, Prot = 70g/L): * BBst= BS+Hb#Prot = 48 mmol/L * baze exces (BE) reprezinta abaterea pozitiva (exces de baze, +BE) sau negativa (deficit de baze, -BE) a BB, dela BB,,,..,,3 normal: 42 mmol/L cust * presiunea partiala a oxigenului: pO2 = 75/90/ 105 mmHg (V/C/A). Scanned with CamScanner40 | Biochimie clinic’. Implicatii practice * Vol. 1 + saturatia in oxigen a hemoglobinei: 94-100%/ 60-85% (A / V) * lacuna anionic, LA (anion gap), reprezinta suma anionilor plasmatic alt decat cry HCO, (lactat, corpi cetonici nevolatili, sulfati, fosfati, alti acizi organici); se calculeas din ecuatia: A= [Na‘]}#[K']-[Cl]-[HCO,]; in sangele venos -14 mmol/L, GAB ecanisme biologice (fiziologice) de reglare a echilibrului acido- bazic in acest motiv, capacitatea de tamponare a sangelui se epuizeazé rapid si asiguri numai ney. tralizarea imediatd si temporara a metabolitilor acizi. Valoarea practic constant’ a capacity de tamponare a sangelui se mentine totusi prin regenerarea continu’ a acesteia. Aceasti regenerare se realizeaza prin doud mecanisme: mecanismul respirator elimind excesul bic- xidului de carbon prin expiratia pulmonard, iar mecanismul metabolic (renal) recuperears Cantitatea consumata a bicarbonatilor (rezervei alcaline). Tamponul bicarbonat este unic: ram4nénd in echilibru cu aerul atmosferic, se creazi un sistem deschis cu o capacitate de tamponare mult mai mare decat a oricdrui sistem inchis. Hematiile, plamanii si rinichii detin rolurile centrale in regenerarea sistemelor tampon ale organismului. Rolul hematillor $i al plimanilor - transportul si eliminarea CO, Gis capacitate a pliménilor de compensare a aciditatii actuale si titrabile reiese din faptul cin urma unei alimentatiifiziologice (2.000 kcal/z), se for meaz’ zilnicin organism cca. 500g bioxid de carbon $1 42 g H". Bioxidul de carbon, ca produs final al arderii carbonuluj find un gaz molecular neelectrolitic prezent in exces in lichidul interstitial si sange, trece usor prin membrane, inclusiv cea a hematiilor. in interiorul acestora si in prezenta apei (sub actiunea anhidrazei carbonice ~ AC — enzima zinc-dependent8) bioxidul de carbon se transform8 in acid carbonic. Din disocierea electrolitic’ a acestuia din urma, se pun in libertate HCO, si H". Protonii se fixeazd temporar de molecula hemoglobinei reduse, care se com- port ca un acid slab (pK,=7,3), prin cedarea in schimb a ionilor de K* pentru neutralizarea bicarbonatilor, care trec din hematii in plasma, pe seama unui schimb reciproc cu clorurile (Figura 3.10). Cuinvelisul lor bogat hidratat, acestea introduc in hemati cantitstiinsemnate de ap3, ducand la cresterea volumului eritrocitar sia valorii hematocritului in séngele venos (fenomenul de membrand al lui Hamburger). Din interstitiul alveolar pulmonar oxigenul molecular (O,) trece in plasma, apoiin hemati. Hemoglobina redusé se oxigeneaz5, devine mai acid (pK,=7,16) si capabild s8 elibereze prin disociere protonii fixati, in schimbul refixarii ionilor de K* cedati in sangele venos (Figura 3.1b). Protonii eliberati formeaza cu bicarbonatii acid carbonic, care sub actiunea anhidrazei Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrul acido-bazic al organisrnulul | 41 Alveola pulmonara TJesut Hematie Hematie r Figura 3.1 Schimburile gazoase intre tesuturi si hematii (a), respectiv intre hematii sialveole pulmonare (b) carbonice se descompune in bioxid de carbon si apa. Bicarbonatii descompusi intraeritro- citar se inlocuiesc cu bicarbonatii din plasms, paralel cu iesirea cantitatilor echivalente de cloruri. Astfel, in sngele arterial, pe de o parte bicarbonatii plasmatici in exces se descom- pun (in hematii) in bioxid de carbon si apd, iar pe de alta parte, din cauza iesirii clorurilor puternic hidratate din hematii, volumul acestora se va micsora, paralel cu scéderea valorii hematocritului din sdngele arterial. in sfarsit, gradul elimindrii sau retentiei bioxidului de carbon este conditionat de intensitatea respiratiei: hipoventilatia duce la cresterea presiunii partiale tisulare-sanguine a bioxidului de carbon (pCO,), adica la manifestarea unei acidoze respiratorii (prin hipercapnie}, iar in urma unei respiratii fortate se manifesta o alcaloz’ respiratorie (prin hipocapnie). Elementele cheie care determina schimburile si transporturile gazoase la nivelul plamé- nilor si fesuturilor sunt: «in tesuturi se formeazi CO, si acizi, deci pH-ul este scdzut; in acest mediu oxihemoglobina cedeazé oxigen si se protoneazi. + In plimani are loc oxigenarea hemoglobinei si cedarea protonilor. + Permeabilitatea selectivi a membranelor celulare si a membranei hematiilor pentru H,0, CO,, HCO, $i Cl. Valoarea constantei de difuziune a bioxidului de carbon este de 200 mL/min/barr, iar a oxigenului este de 10 ori mai mic. * Anhidraza carbonic (AC) accelereazi de 100 de ori viteza de formare a H,CO,. AC se Biseste in hemati, celule parietale ale mucoasei gastrice, celulele tubilor uriniferi. + Hemoglobina: oxihemoglobina (HbO,) are pKa mai mic decat HbH (cedeaz3 mai usor HY). * Transportul bioxidului de carbon prin sange se face in trei moduri diferite: dizolvat in plasma (2-3 ml / 100 ml), sub forma de bicarbonat (HCO,), combinat cu proteine, legat covalent la capatul lor amino terminal (proteine + CO, —> proteine-NH-COOH).. * Ventilatia: centrul respirator din trunchiul cerebral este sensibil la scSderea pH-ului, a PO, sila cresterea pCO,. Scanned with CamScanner42 | Biochimie clinic8, implicatit practice * Vol. 1 Fl entraceltar ‘Spi rratubuler Foi exracelir ‘Spi intratubutar » werent Fld extracoular ‘Spi nratubular Figura 3.2 a) Recuperarea bicarbonatului la nivelul ‘tubului contort proximal, b), c) Neoformarea de bicarbonat in tubul contort distal * Surfactantul pulmonar os. te substanta fosfolipidics cy efect tensioactiv care impi- edic’ colabarea_peretilor alveolari, * Gradientul de presiune par. fial8 al bioxidului de carbon (pCO,): 40 mmHg in sangele arterial si 46 mmbg in cel venos (in atmosfer’ pCO, = 0,3 mmHg). ‘bpRolul rinichilor Rinichii elimina acizii nevolatili re- zultati din catabolismul aminoaci- zilor sulfurati (HSO, ) fosfolipidelor (H,PO,), acizilor grasi (corpi ceto- nici). La nivel renal are loc reabsorb- tia/recuperarea_bicarbonatilor filtrati (in tubul proximal), secretia Protonilor (in tubii distali)/ neofor- marea bicarbonatului (Figura 3.2) Dac pH-ul urinar este sub 6, concentratia HCO, urinar este foarte sc3zuté (< 0,1 mmol/l). Ul- trafiltratul glomerular are 24mmol HCO,/L (4500 mmol/zi), cea mai mare parte fiind reabsorbitd (90% in tubul contort proximal) Protonii secretati de celulele tubulare (ma- Joritatea la schimb cu Na’ sidoaro mic parte de o H+ATP-aza) interac- floneaza cu HCO, filtrat, formind H,CO,. in prezenta anhidrazei car- bonice (tip IV) H,CO, din lumen se transforma rapid in CO, + ,0.C0, penetreazi liber membrana celulei tubulare renale spre interior, refi- cand H,CO, sub actiunea anhidrazei Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrul acido-bazic al organismulul | 43 carbonice (tip II). Prin disocierea H,CO, se formeaza H’ si HCO,;, protonii se reintorc in lumenul tubular (la schimb cu sodiul), iar bicarbonatul paraseste celula prin membrana bazolaterala, in cotransport cu Na (rezultatul net find transferul NaHCO, din lumenul tubular in sangele capilarelor peritubulare). Inhibitorii de anhidraz’ carbonicd (acetazolamida), interfera cu reabsorbtia proximal’ a NaHCO3, inducdnd o diurez8 osmotic’ a acestuia. Producerea HCO,’ de novo se face pe seama formarii / eliminarii ionului amoniu si a aciditatii titrabile. Lanivelul tubului contort distal se elibereaz8 amoniacul (NH,) din glutamind sub actiunea glutaminazei si eliminarea amoniacului cuplat cu protoni in urin’, sub forma de ioni de amoniu. Producerea renal a amoniacului are loc in celulele tubulare proximale, din glutamina care intr’ in celule din filtratul glomerular, dar si din sangele capilarelor peritubulare. in interiorul celulei glutamina intré in mitocondrie, unde este dezaminat8 tn dou’ etape (sub actiunea dezaminazei| si glutamico-dezaminazei), rezultnd doi ioni amoniu (NH,") si un anion alfa-cetoglutarat. NH," este secretatin lumenul tubular (cu concursul schimbului Na’-H’), iar anionul alfa-cetoglutarat este oxidat la 2 HCO, + 4 CO, + H,0. Bicarbonatul iese din celul la nivelul membranei bazolaterale, prin co-transport cu Na, (pentru fiecare ion NH,’ excretat, un ion HCO, intra in lichidul extracelular). ‘In jur de 40 mmol de protoni se elimin’ zilnic in felul acesta. Aceast& cantitate poate reste chiar de 10 ori in acidozele din diabetul zaharat. Acest mecanism functioneazé la nivelul tubilor renali distali prin reactii metabolice cuplate cu schimburile ionice active intre H' intracelular si Na* intratubular, respectiv prin difuziunea neionic’ a NH, din interiorul celulelor tubulare in lichidul tubular si transformarea lui prin fixarea unui proton in ion de amonlu (NH,’). Pe seama fiecSrui proton fixat poate fi reabsorbit si urmat de bicarbonat, inci un ion de Na‘, Membrana celulelor tubulare este impermeabild pentru ionii de amoniu (in contrast cu moleculele neionizate ale amoniacului), din cauza caracterului lor de electrolit slab, Astfel, fiecare molecul’ de amoniac excretat fixeaz cate un proton, prin care reduce aciditatea urinei, neutralizdnd acizii organici (uric si oxalic). lonii de H' folositi pentru schim- burile H'/Na* provin si in acest caz din disocierea electroliticd a acidului carbonic, format (sub actiunea carboanhidrazei) din bioxid de carbon si apa. lonii de H+ se excret tn lichidul tubular, fiind schimbati cu cate un ion de Na‘. In acidoze acute, eliminarea renala a NH,’ poate creste pe seama NH, din sangele venos renal. Un pH acid intracelular activeazd transportul mitocondrial al glutaminei si dezaminarea Joxidarea acesteia. In acidoze cronice are loc activarea transportorilor bazolaterali si mitocondriali ai gluta- minel, dar sia glutaminazei si a altor enzime care participS la oxidarea glutaminei. Aceast& adaptare la acidoza cronic&, permite excretia urinara a unei mari cantitati de NH4+, la orice PH, chiar neutru. Scanned with CamScanner44 | Blochimie clinic&. implicatii practice * Vol. 1 Eliminarea aciditatii titrabile Principalul tampon urinar este tamponulfosfat. La pH 7,4 (in filtratul glomerular), doar apy din totalul fosfatilor sunt in forma diacid’ (H,PO,’), restul fiind monoacizi (HPO,?), Proton excretati in lichidul tubular renal proximal, pe de o parte transforma fosfatii primari (Na,HPO) In fosfati secundari (NaH,PO,) si duc la cresterea progresiva a aciitati urini (la pH 68 cle dou specitionice se gasesc in proportie egal). Pe de alt8 parte ionli de Na* reabsorb impreuna cu ionii de bicarbonat retinuti in celulele tubulare, sunt eliminati spre Sangele. vaselor recta peritubulare, ridicdnd astfel capacitatea lui de tamponare. Prin transformare, Na,HPO, in NaH,PO, aproximativ 30 mmol protoni se elimina zilnic. Secretia protonilor in tubii colectori, sub actiunea ATP-azei pentru protoni, poate acid, urina la pH < 6; la pH < 4,6 practic toti ionii fosfat se gasesc in forma H,PO,. Excretia HCO, se produce doar dac& concentratia bicarbonatului plasmatic depaseste 23 mmol/L. Capacitatea regeneratoare a rinichilor poate fi apreciata avand in vedere faptul ci, in urma consumarii unui regim alimentar obisnuit, rinichii excret& prin urind, in 24 de ore, © cantitate de 20-30 mmol H’ (acizi titrabili). Ca urmare urina definitiva are o reactie acids, cu valorile aciditatii actuale intre pH = 4,5-6,9, Este de remarcat cd, din cauza substantelor tampon prezente in urina, valoarea maxim a aciditatii urinare nu poate s8 coboare sub pH=4,5 nici in cazul unei acidoze deosebit de grave. Aciditatea titrabil8 a urinii (cantitates absoluté a acizilor excretati prin urin8) poate creste totusi chiar si peste 150 mmol/zi Alte sisteme tampon, cum ar fi creatinina si B -hidroxibutiratul contribuie la eliminarea aciditatii titrabile doar la pH < 5. Rata eliminarii renale a aciditatii titrabile depinde de pH-ul urinei si de rata de eliminarea sistemelor tampon. in acidozé, eliminarea de aciditate titrabil8 creste semnificativ pe seama B -hidroxibutiratului (de la 30 la 300 mmol/zi). (G Alte mecanisme de reglare a echilibrului acido-bazic (Stomaeil intervine in reglarea echilibrului acido-bazic prin producere de acid clorhidric (H'Ct) sl eliberarea acestuia in sucul gastric, respectiv importul de HCO,” in sénge. Prin vom se pierd protoni, ceea ce duce la alcaloz’. (SUCH! AUGdenalleste bogat in HCO, (rezulténd acidifierea séngelui in faza intestinald a digestiei). (FieStU) transforma lactatul in glucoz3, iar aceasta in glicogen. La nivel hepatic au loc procese importante in detoxificare, cum ar fi sulfoconjugarea $i glucuronoconjugarea (acizil respectivifiind eliminati in forma legat3). (Ganivetutypieti, pH-ul secretiei sudorale este dependent de pH-ul sanguin (de obicei este usor acid). Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrul acido-barie al organismutul | 45, (GDVARIATI FIZIOLOGICE $I PATOLOGICE ALE PARAMETRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC * legate de varst&: persoanele in varst8 au pH-ul organismului in general mai acid decat tineril; * perioadele zilei: dimineata, ,,2 jeun”, pH-ul este mai acid, datorits respiratiei superficiale din timpul noptii; + fazele digestiel: digestia gastric3 creste pH-ul sanguin prin refinerea H+ la nivelul stomacului, iar digestia intestinala scade pH-ul sanguin prin mecanism invers; + starea de efort: efortul muscular intens produce o scddere trecdtoare a pH-ului sanguin prin acidul lactic eliberat in glicoliza anaerob3. Orice modificare functional endogend sau actiune exogend care duce la scSderea sau cres- terea acidit8ti titrabile a sangelui sia lichidelor biologice, duce la aparitia unor tulburdri (mai mult sau mai putin grave) ale functiilor celulare. Conform celor dou mecanisme - pulmonare si metabolice - ale reglérii echilibrului acido-bazic, se pot deosebi patru tipuri ale acestor deregliri: acidoza respiratorie sau metabolicd, alcaloza respiratorie sau metabolic’. in fazele incipiente, fiecare forma a dereglarilor echilibrului acido-bazic este compensati din punct de vedere functional, adic3 nu duce la modificarea insemnat& a aciditatii actuale (a valorii pH), nici la apariia tulburdrilor functionale. in cazul unor deregliri mai grave, tulburarea devine manifest, solicitand interventia terapeutica imediata. (Aeidozele $i alealozele'Sunt definite ca scdderi, respectiv cresteri ale pH-ului, avand diverse cauze (respiratorii sau metabolice/ nonrespiratorii). Orice tulburare a EAB decurge in 4 faze: * generarea (cauze), + tamponarea (corectarea imediaté fizico-chimics), * compensarea, * regenerarea sistemelor tampon. \cldoza metabolic poate apirea in diverse situatii patologice insotite de: *acumulari de acizi (insuficiente renale, cetoacidoza diabetic’, acidoza lacticd, metabolism anaerob), * plerderi de baze (diaree, acidoz tubular’ renals).. b. Alcaloza metabolicé, situatie mai rar intalnit3, se poate datora: * plerderilor de acizi (vom’, pierderi de suc gastric) sau * administrarii de baze in exces. ©. Acldoza respiratorie poate fi determinat de: '* depresia centrilor respiratori (supradozari de barbiturice, anestezice); * obstructii ale cdilor respiratorii (astm bronsic, bronsite, tumori); * afectiuni deformante ale peretelui toracic, care impiedicd ventilatia (cifoscolioza, Scanned with CamScanner46. | Biochimie clinica. Implicatit practice * Vol. 1 deformarl ale cutie! toracice); + boli circulatorit (Insuficienta cardiacd congestivs, socul). d, Alcaloza respiratorle poate apirea tn urma: + hiperventilatiel (crize isterice, respiratie artificiald excesiv8); * lipsel de oxigen; « stimularea toxic8 a centrlor respirator (slicilai, hemoragie cerebrals,febr8 rete Clasifcarea tulburarilor EAB in functie de originea / cauzele lor, precum si mecanisme, compensatorii/ corectoare, sunt redate in Tabelul 3.1. 3.2.2.1 Acidozele in cazul unei acidoze metabolice, cresterea continutului in snge a unor acizi organici consumg capacitatea de tamponare (bicarbonatii), cu formarea srurilor lor sia acidului carbonic. cy urmare, sc&derea cantit3tii bicarbonatilor plasmatici semnalizeazS fidel gravitatea acidoze, Mecanismele compensatorii mediate (Tabel 3.1/) implic’, pe lings consumarea bicarbonatilo, redistribuirea H+ spre spatiul intracelular, paralel cu cresterea concentratiei potasiului sere. Cresterea concentratiei potasiului este intre 0,1-0,9 mmol/L (in jur de 0,5 mmol/L) pentry scdderea de pH cu 0,1 unitati. Compensarea respiratorie este maxima la 12-24 ore, probabil datoritd traversérii lente de catre protoni a barierei hemato-encefalice spre chemoreceptorii centrului respirator, ceea ce duce la aparitia respiratiei Kussmaul. Pentru scderea cu 1 mmol/La concentratei bicarbonatului, presiunea partialé a bioxidului de carbon va scdea cu 1,3 mmHg. Presiunea Partiala a CO, corespunde aproximativ cu ultimele dous cifre ale pH-ului. Tratament: in cetoacidoz3, de obicei situatia se remite cu fluide injectabile si insulins, necesiténd administrarea de bicarbonat doar in acidoz profunda. (Tabelul 34 Tulburari ale echitibrului acido-bazic si compensarea lor imediatl Tulburdrl ale EAB pH pCO, HCO,” BE Observatii Bacidors metabotics “Stare cu pH si HCO, scazute necompensat& YoN o redresarea pH-ului ( compensare) Figura 3.3 Modificarea rezervei alcaline in cursul tulburSrilor acute ale echilibrului acido-bazic: A - acidoza metabolica, B - Acidoza respiratorie, C - Alcalozi metabolic, D~Alcaloza respiratorie reabsorbtia clorurilor sia bicarbonatilor este invers proportional8. Cu cat reabsorbtia tubular’ a clorurilor este mai mic, cu atat se reabsorb in singe mai multi bicarbonati. Restabilirea valorii cloremiei si incarcarea volemica, determiné eliminarea renal a exce- sului de bicarbonati si alcaloza metabolic hipocloremica dispare. Ca urmare, este evident c& in urma instalarii unei hipocloremii se manifesta si o alcaloz’ metabolic’, care va fi cu atat mai gravd, cu cat valoarea cloremiei este mai mica. 3.2.2.3 Tulburari mixte ale echilibrului acido-bazic Este oarecum neobisnuit, dar nu imposibil, ca tulburdrile echilibrului acido-bazic s& aibs caracter mixt. Acidoza metabolic’ intr-o disfunctie renala acut8, se poate asocia acidozei respiratoriila un pacient cu suferinta respiratorie cronic3. Ambele patologii contribuie la sc3derea pH-ului (atat prin consumarea bicarbonatului, cat si prin eliminarea deficitar a CO,). Aspiratia nazo-gastricd prelungit3 poate cauza alcalozd metabolic, accentuatii de alcaloza respiratorie determinata de hiperventilatie. Ambele situatii contribuie la cresterea pH-ului {atat prin formarea in exces a bicarbonatului, cat si prin eliminarea excedentar’ a CO,), Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrul acido-barie al organismulul | 49) Existé si situatilin care cele dou’ perturbari sunt antagoniste (In ceea ce priveste efectul asupra concentratiei protonilor), ceea ce poate creea impresia de compensare din partea uneia dintre acestea, iar interpretarea parametrilor echilibrului acido-bazic este dificilé: Lapacienti cu suferinte respiratorii cronice, dacd pacientul dezvoltd hipokaliemie in urma abuzului de diuretice tiazidice, la acidoza respiratorie se asociaza o alcalozé metabolic’. in supradozele de salicilati, acidoza metabolic se asociaza cu alcaloz’ respiratorie (da- toritd stimulirii toxice a centrului respirator de catre salicilati). ‘in aceste situatii aspectele clinice sunt esentiale pentru interpretarea cazului. 3.3 POTASEMIA $I ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC Modificarile potasemiei influenteazs in mod deosebit echilibrul acido-bazic. in cursul tuturor starilor cu pierdere de potasiu, confinutul sczut in K¢ al lichidului extracelular $i al plasmei seinlocuieste din celule. in cursul acestei inlocuiri, in schimbul a3 ioni de K' iesiti din celule, patrund 2 Na‘ si un H*. Ca urmare, pe de o parte scade continutul in K* al celulelor, pe de altd parte creste continutul lor in H* (acidoza intracelular3), pe seama sciderii extracelulare a cantit3tii H', ducdnd la manifestarea unei alcaloze metabolice. Aceasti situatie se stabi- leste si in celulele epiteliului tubular renal, care, in ciuda alcalozei metabolice manifestate in sange iin lichidul extracelular, excreta ioni de H’ si retine bicarbonatii in singe (acidurie paradoxal8). Ca urmare, in aceast8 form’ hipopotasemica a alcalozei metabolice, se excreta © urina cu reactie acid’. Aceastd stare se mentine si se agraveazii continuy, pan’ la readu- cerea la normal a potasemiei. in urma descoperirii si inlaturarii factorului cauzal, urmat3 de restabilirea potasemiei, se corecteazi spontan si rapid echilibrul, prin reintrarea ionilor de Kin celule, respectiv prin iesirea din celule a excesului de H*. 3.4 PREZENTARI DE CAZ 3.4.1 COMA ACIDO-CETOZICA O tandra de 20 ani cu mas’ corporala de SO kg, este diagnosticatd cu diabet zaharat de tip Vin urma cu 4 luni. Ca urmare a unei infectii urinare, pacienta renunta la tratamentul cu insuling; trece si printr-o perioada de stres intens (sesiunea de examene). Este gasit8 in stare comatoasi de familie. La examenul obiectiv pacienta este inconstient, cu tegumente uscate, este tahipneici sicuhalend acetonicd, presiunea arterial’ = 80/50 mmHg. Examinirile de laborator arat’: * Glicemie: 580 mg/dL * Parametrii EAB: pH = 7,0; pCO, = 30 mmHg; BB (buffer base) = 36 mmol/L, HCO, = 15 mmol/L, BE= -12 mmol/L, LA= 27 mmol/L * lonograma: +Na‘: 147 mmol/L +K':5,0 mmol/L *Ct:110 mmol/L Scanned with CamScanner50 | Biochimie clinied. Implicatll practice * Vol. 1 Comentariu: Acidoza metabolic’ decompensaté este diagnosticat& pe baza valorilor pH-ulul si BE. La confirma tulburarea echilibrului acido-bazic: se datoreaz& cresteril acizilor nevolatil (corpi cetonici in cazul nostru). Infectille si stresul (datorit’ eliberdrii excedentare de hormoni cu efect hiperglicemiant) cresc necesarul de insulind la diabetic. Scderea dozelor de insuling, sau chiar oprirea tratamentului, favorizeaz3 aparitia cetoacidozei. Pacientil cetoacidotici sunt deshidratat} si hipotensivi. Administrarea de lichide parenteral si insulin, sunt obligatori Insulina stimuleaza trecerea K+ in celule, de aceea concentrafia potasiului trebuie strains monitorizati tn cadrul tratamentului comel cetoacidotice. La pH sub 7,1 se adaugd bicarbo- nat de sodiu. Cantitatea administrata se calculeaz pe baza formulei: BE (mmol/L) x 0,3 x kg (mas8 corporald). Pe perioada tratamentului trebuie monitorizati parametrii echilibrului acido-bazic. 3.4.2 ACIDOZA RESPIRATORIE © pacienta de 57 ani, fumitoare de peste 30 de ani a peste 20 figarete / zi, cu frecvente infecti ale cailor respiratorii in antecedente, se prezinta in serviciul de urgent cu dispnee acutd. Examinarea parametrilor acido-bazici a aratat: * pH: 7,35 + pO,: 46 mmHg * pco,: 55 mmHg * bicarbonat: 36 mmol/L. Comentariu: Pacienta prezinta o acutizare a patologiei pulmonare obstructive cronice, insotita de acidoz respiratorie compensatd metabolic. Hipoxia este un factor important in mentinerea ventila- tiel, de aceea administrarea oxigenului |a aceasti pacient trebuie facut cu precautie, sub monitorizare atentd a presiunii parfiale a gazelor sanguine. 3.4.3 ALCALOZA RESPIRATORIE CAUZATA DE HIPERVENTILATIE Un tanar de 25 ani se prezintd in serviciul de urgenta in crizé de astm bronsic, Parametrii EAB determinati la sosire au aratat urmatoarele valori: pO, ~ 70 mmHg, pCO, ~ 30 mmHg, pH—7,5. Pacientul a fost tratat cu salbutamol aerosol (stimulant adrenergic B2), sub efectul bronhodilatator al acestuia starea lui ameliorandu-se. Comentariu: Gazele sanguine ale acestui pacient arata o usoara alcaloza respiratorie, datorata probabil hiperventilatiei (in cursul cdreia CO, se elimina, far& o oxigenare eficienta insa). Alcaloza determin’ o crestere a gradului de legare a ionilor de calciu la proteinele plasmatice, ceea ce va creste excitabilitatea neuro-musculara la pacientul tn cauza, Acidoza respiratorie datoritd incapacitatii de eliminare a CO,, apare doar in formele foarte severe de crizd astmatica. Scanned with CamScannerCapitolul 3 | Echilibrul acldo-barte al organismnutul | $4 3.4.4 ALCALOZA METABOLICA Pacient de sex masculin, muncitor, 59 de ani, 178 cm, 52 kg, acuzé jend epigastricd de aprori- mativ 6 luni, greturi, inapetenté, scddere in greutate - 15 kg. De cinci zile, pacientul prezints varsdturi abundente postprandiale (la cca. 2 ore dupa alimentatie); vomismentele contin resturi alimentare nedigerate. La examinare se constaté tegumente si mucoase uscate, palide, Pacientul prezint& de asemenea spasme musculare si hiperexcitabilitate neuromuscular’. Ganglion limfatic marit in zona supraclavicular stdnga. Durere epigastricd la palpare, TA: 110/60 mmHg. Laendoscopie se constata o formatiune tumoral conopidiforma pe curbura mic’, extins’ la nivelul pilorului. Examinarile de laborator araté: * Parametrii EAB: pH = 7,5; pCO, = 45 mmHg; BB (buffer base) = 56 mmol/L, HCO, mmol/L, BE= 8 mmol/L, LA= 4 mmol/L * lonograma: + Na*: 145 mmol/L + K': 3,0 mmol/L + Ch: 115 mmol/L. + Ca total: 2,5 mmol/L +Ca*: 0,9 mmol/L Comentariu Voma prelungit3, datorit& obstructiei de pilor ca urmare a unei tumor gastrice, poate conduce la alcalozé metabolic’. Consecinta deficitului de protoni este modificarea raportului intre componenta libers si cea legat de proteinele plasmatice a calciului seric; simptomatologia secundard caracteristic’ hipocalcemiei, se datoreaz’ scSderii componente libere. Scderea potasiului se datoreaz8 orientarii spre spatiul intracelular la schimb cu protonii, iar cresterea clorurilor— elimindrii preferentiale a bicarbonatului la nivel renal. 3.4.5 ANEMIA CA $I CAUZA DE DISPNEE O persoand de sex masculin de 36 ani se prezint& la un consult medical in urma constatrii cla urcarea scérilor dintre doud etaje, are dispnee acut& si oboseala marcat3. Radiografia toracic& si electrocardiograma nu au evidentiat nimic semnificativ; gazele sanguine au fost in limite normale. Din anamneza atenta se deduce ca pacientul a folosit timp indelungat antiinflamatorii nesteroidice pentru dureri articulare cronice. Hemograma efectuata a aratat Urmatoarele rezultate: hemoglobina — 10g/dL (normal 13-17 g/dL), volumul corpuscular me- diu-70 fl (normal 80-100 fL), iar feritina seric3 - 10 ug/L (valoarea normal’ —30-300yg/L). Comentariu: ‘Simptomatologia si rezultatele de laborator orienteaz’ diagnosticul spre o anemie cu deficit cronic de fier, datorat unui ulcer gastric cu pierderi sanguine (cauzat de utilizarea indelungata a terapiei antiinflamatorii nesteroidice). Scanned with CamScanner52 | Biochimie clinicd. Implicatil practice * Vol. 1 Bibliografie recomandata 1, Baynes 1W,, Dominiczak M.—Medical Biochemistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005, p 333-344, 2. Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.E. - Tietz Textbook of Clinical Chemistry and molecular diagnostics, Srd ed. WB Saunders ELSEVIER, 2012, p. 3. Cucuianu M,, Crane L, Plesca-Manea Lumina ~ Biochimie ClinicS ~ fundamentarefcopatolge, 1998, p.294-322. 4, Devlin T.~ Textbook of Biochemistry, Ed-3, Wiley-Liss, 1992, p. 1025-1058. 5. Guyton A. C.~Textbook of Medical Physiology, Ed. 7, W.B.Saunders Company, 1986, p. 493-502 6, Marshall W,, BangertS,, Lapsley M. Clinical Chemistry, Ed.7, Mosby, 2012, p.41-61. 7. Marshall W., Lapsley M., Day A.P,, Ayling R. ~ Clinical Biochemistry — Metabolic and Clinical Aspects, Ey 3, ELSEVIER, 2014, p.65-92. 8. Mayne PD. ~ Clinical Chemistry in diagnosis and treatment, Ed 6., Arnold, 1994, p.79-104, 9, McClatchey K.D. ~ Clinical Laboratory Medicine, Williams & Wilkins, 1994 p, 331-354, 410, Pagana Kathleen, Pagana 7. - Mosby's Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, £3, Moxy ELSEVIER, 2006, p. 69-71, 157-161. Scanned with CamScanner