III.
Opţiuni de participare la concurs
3.1. Specialitatea (în ordinea preferinţei). Categoria de înmatriculare UNIVERSITATEA DE STAT DIN MOLDOVA
[Link]
Specialitatea (în ordinea preferinței) Buget/contract
1.
FISA de ÎNSCRIERE
2.
la CONCURSUL de ADMITERE
3.
Ciclul I
4.
5. ACORD
6. privind prelucrarea datelor cu caracter personal
7.
Subsemnatul (a) ________________________________________________,
8.
9. IDNP__________________, buletin de identitate ___________________
10. 1. Îmi exprim acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal oferite de către mine şi
colectate de către Universitatea de Stat din Moldova în scopul executării prevederilor
11. Regulamentului cu privire la organizarea si desfăşurarea admiterii la USM, ciclul I - studii
12. superioare de licenţă, aprobat de Senatul USM şi întru respectarea principiului transparenţei
decizionale în procesul admiterii candidaţilor la studii, inclusiv prin afişarea în spaţiile
13.
publice din sediul USM, pe panourile informative, în listele persoanelor admise la studii şi
14. pe pagina WEB a USM: a numelui/prenumelui, rezultatelor evaluării cunoştinţelor la probele
de aptitudini, de competenţe la testarea cunoştinţelor şi a mediei generale de concurs.
15.
2. Prin acest acord îmi exprim în mod expres consimţământul la prelucrarea datelor mele cu
R-n de Est/Buget 15%/Buget/Contract (se va indica)
caracter personal (nume/prenume, sexul, data şi locul naşterii, cetăţenia, IDNP, imaginea,
semnătura, codul asigurării medicale, numărul de telefon, adresa domiciliului/reşedinţei,
3.2. Forma de studii: Z – zi F – frecvenţă redusă (bifaţi ) adresa email, situaţia familială, diplome de studii), care sunt oferite de către mine, în scopul
3.3. Limba de instruire: română , rusă , (bifaţi )) executării raportului juridic de admitere la studii şi în vederea desfăşurării activităţii
universitare.
3.4. Aţi beneficiat anterior de studii superioare de licenţă în bază de buget
da nu (bifaţi ) 3. Confirm, că am fost informat despre drepturile mele prevăzute de art. 12-16 ale Legii RM nr.
133 din 08.07.2011 „Privind protecţia datelor cu caracter personal” (dreptul de acces, de
IV. Media de concurs intervenţie, de opoziţie, precum de a mă adresa în instanţa de judecată, în contextul prelucrării
(se completează de către secretarul responsabil al comisiei) efectuate asupra datelor cu caracter personal, ce mă vizează) şi responsabilităţile mele privind
• Media examenului de absolvire __________________________________________ prelucrarea datelor cu caracter personal.
• Media pentru anii de studii ______________________________________________ Semnătura___________________
Data ________________________
Subsemnata/ul, declar pe propria mea răspundere că datele prezentate supra,
Atenţie! Documentul conţine date cu caracter personal, prelucrate in sistemul de evidenţă nr. 0000449-002,
sunt veridice înregistrat în Registru de evidenţă al operatorilor de date cu caracter personal
[Link]. Prelucrarea ulterioară a acestor date poate fi efectuată numai în condiţiile
Semnătura CANDIDATULUI ___________________________, data ________ prevăzute de Legea 133 din 08.07.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal
VERIFICAT ________________________________________, data _________
I. Date personale II. Statutul candidatului
1.1. Nume / Prenume/ Patronimic 2.1. Categoria după baza admiterii
_____________________________________________________________________ ŞM – şcoală medie , B – bacalaureat , C – colegiu (bifaţi )
1.2. Sexul: M – masculin F – feminin (bifaţi ) 2.2. Limba de instruire în instituţia preuniversitară: română rusă (bifaţi )
1.3. Data, luna şi anul naşterii ______________/______________/______________ 2.3. Înscrierea la concursul pentru cota de 15%, categoria:
1.4. Locul naşterii a) persoanele rămase fără ocrotire părintească;
_____________________________________________________________________
b) persoanele cu grad de dizabilitate sever sau accentuat, care le permite urmarea
1.5. Mediul de trai: U – urban R – rural (bifaţi ) studiilor și practicarea profesiei în specialitatea aleasă;
1.6. Viza de domiciliu permanent c) persoanele cu ambii părinţi cu grad de dizabilitate;
Raionul _________________________ Localitatea ___________________________ d) persoanele din familii cu trei și mai mulți copii, aflați la întreținere;
Str. _____________________________, nr._________, bl. ________, ap. _________ e) persoanele care au la întreținere trei și mai mulți copii sau au copil/ii cu grad de
1.7. Telefon: domiciliu ___________________, mob._________________________ dizabilitate sever sau accentuat;
1.8. Email ____________________________________________________________ f) persoanele ale căror părinţi au participat la acţiunile militare pentru apărarea
1.9. Buletin de identitate al candidatului integrităţii şi independenţei Republicii Moldova, în Afganistan sau la lichidarea
consecinţelor avariei de la Cernobîl; militarii, participanţi la operaţiunile militare
Seria ____________ nr. ____________________ Eliberat la data ________________ post-conflict cu caracter umanitar în Irak;
Codul personal ________________________________________________________ g) absolvenții din unitățile administrativ-teritoriale din stânga Nistrului și
1.10. Cetăţenia _____________________Naţionalitatea _______________________ municipiul Bender, care au studiat conform programelor de învățământ aprobate
de Ministerul Educației și Cercetării al Republicii Moldova;
1.11. Evidenţa militară:
h) persoanele din familiile de romi;
I – incorporabil N – neincorporabil R – rezervist (bifaţi )
i) tineri care au îndeplinit serviciul militar în termen în cadrul forțelor armate ale
Livret militar nr. ____________ data eliberării ___________/__________/_________ Republicii Moldova
1.12. Instituţia de învăţământ absolvită ___________________________________ _____________________________________________________________________
(tipul, denumirea, localitatea) (documentul care confirmă apartenenţa la una din categoriile menţionate,
nr., data, autoritatea care a eliberat)
ŞM – şcoală medie (pentru absolvenţii din stânga Nistrului) B – bacalaureat
2.4. Premiant al olimpiadelor
C – colegiu SS – studii superioare (bifaţi )) _____________________________________________________________________
1.13. Act de studii: Seria __________________ nr. ___________________________ _____________________________________________________________________
(naţională/internaţională, gradul diplomei, disciplina, anul participării)
Anul absolvirii ___________
2.5. Candidat din familie de pedagogi (pentru domeniul Ştiinţe ale educaţiei)
1.14. Examenul de bacalaureat promovat în (pentru deţinătorii diplomei de _____________________________________________________________________
BAC): liceu colegiu instituţie de învăţământ superior externat (bifaţi ) (certificat nr., data eliberării, autoritatea care a eliberat)
1.15. Limba străină studiată în instituţia preuniversitară (limba la care a fost 2.6. Candidat cu recomandare (pentru domeniul Ştiinţe ale educaţiei)
susţinut examenul de bacalaureat) _________________________________________ _____________________________________________________________________
(nr., data eliberării, autoritatea care a eliberat)
