UNIVERSITATEA TEHNICĂ "GHEORGHE ASACHI" DIN IAŞI

CERERE DE ÎNSCRIERE
la concursul de admitere la studii universitare de licență sesiunea iulie 2023

1. Nume (cf. Certificatului de naştere) Pușlău

Prenume (cf. Certificatului de naștere) Alexandru-Codruț

2. Opţiuni înscriere: (se completează opţiunile pe domenii şi forme de finanţare (buget / taxă) cu 1, 2, 3 ş.a.m.d. în
ordinea preferinţelor; celulele necompletate se marchează cu –– ). Se semnează la sfârşitul tabelului pentru asumarea
opţiunilor.
Opţiunea
Facultatea Domeniul
Buget Taxă
Facultatea de Arhitectură
1. “G.M. Cantacuzino”
Arhitectură --- ---

Facultatea de Automatică Calculatoare şi tehnologia informaţiei --- ---

2.
şi Calculatoare Ingineria sistemelor (Automatică şi Informatică Aplicată) --- ---
Inginerie chimică --- ---
Facultatea de Inginerie
3. Chimică şi Protecţia Ingineria mediului --- ---
Mediului
Inginerie şi management --- ---
Ingineria instalaţiilor --- ---
Facultatea de Construcţii şi
4. Inginerie civilă --- ---
Instalaţii
Inginerie civilă (lb. eng.) --- ---
Inginerie industrială --- ---
Facultatea de Construcţii
5. de Maşini şi Management Inginerie mecanică --- ---
Industrial
Inginerie şi management --- ---
Facultatea de Electronică, Inginerie electronică, telecomunicaţii şi tehnologii informaţionale
Telecomunicaţii şi
6. Tehnologia Informaţiei
Doresc să urmez programul de studiu cu predare în limba engleză 1 2
(Tehnologii și Sisteme de Telecomunicaţii - Telecommunication
Technologies and Systems)
Inginerie electrică 3 4
Facultatea de Inginerie
7. Electrică, Energetică şi Inginerie energetică 5 6
Informatică Aplicată
Inginerie şi management 7 8
Ingineria mediului --- ---
Facultatea de Hidrotehnică,
8. Geodezie şi Ingineria Inginerie civilă --- ---
Mediului
Inginerie geodezică --- ---
Ingineria autovehiculelor --- ---
9. Facultatea de Mecanică Inginerie mecanică --- ---
Mecatronică şi robotică --- ---
Ingineria materialelor --- ---
Facultatea de Ştiinţa şi
10. Inginerie mecanică --- ---
Ingineria Materialelor
Inginerie industrială --- ---
Inginerie industrială
Doresc să urmez programul de studiu cu predare în limba engleză --- ---
Facultatea de Design (Inginerie industrială - Design Industrial)
11. Industrial şi Managementul
Afacerilor Inginerie chimică --- ---
Inginerie şi management --- ---
,

Formular PO. DID. 05 F1, rev. 9 Semnătura candidatului ______________________________ 1

 Doresc să urmez Modulul psihopedagogic pentru a putea profesa în învăţământ Da X Nu
Solicit cazare în căminele universităţii în condiţiile Procedurii privind cazarea
Da X Nu
studenţilor

3. Media la examenul de bacalaureat: 8.63

4. Notele obţinute la examenul de bacalaureat:

Disciplina Nota

Limba română (proba scrisă) 8.55

Disciplina obligatorie a profilului (proba scrisă)*
Matematic 8.45

Disciplina la alegere (proba scrisă)*

8.90
Biologie

*Se completează de către candidat numele disciplinei

5. Date despre premii/ distincţii obţinute la olimpiadele şcolare internaţionale/naționale/județene sau la concursurile/
olimpiadele organizate de universitate:

6. Date despre cei care:

a) nu au mai fost studenţi Declaraţie: _______________________________________________________________
______________________________________________________________ Semnătura______________________
b) au absolvit altă facultate:
Universitatea şi facultatea: ------
Anul începerii -- Anul absolvirii: --

Anul susţinerii examenului de finalizare a studiilor --

Studii de lungă durată licență Nr. de semestre finanţate de la buget -- taxă --

Titlul obţinut ----

c) sunt sau au fost studenţi:
Universitatea şi facultatea: ------

Anii universitari ------ Nr. de semestre finanţate de la buget: -- taxă --

Situaţia şcolară actuală (exmatriculat, student etc) ------

Date solicitate conform Legii Educaţiei Naţionale nr. 1/2011. art. 201

Secțiunea I.1: Date personale ale candidatului1 cu cetățenie română/străină

Numele de familie la naștere
1. Pușlău
(din certificatul de naștere)
Numele de familie actual
2.
(după căsătorie, înfiere etc.)
Prenumele (din certificatul de
3. Alexandru-Codruț
naștere)

Formular PO. DID. 05 F1, rev. 9 2

4. Inițialele tatălui / mamei2 D CNP3 candidat 5040315330235

5. Data nașterii Anul: 2004 Luna: 03 Ziua: 15

6. Locul nașterii Țara de origine: România Județul/Țara4: Suceava Localitatea: SUCEAVA

7. Sexul F M X

8. Starea civilă5 Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă) X Divorțat(ă)/Văduv(ă)

Orfan de un părinte sau de ambii părinți
9. Starea socială6 specială
Provenit din case de copii Provenit din familie monoparentală
10. Cetățenia Română cu domiciliu în România / în
român
străinătate
Alte cetățenii:

Cetățenie anterioară, dacă este cazul:

11. Etnia7 român

12. Domiciliul stabil Țara: România Județul8/Țara9: Suceava

Localitatea: LEUCUETI

Strada: Principal Nr. 346

Adresa10
Bloc: - Sc: - Et: - Ap: - Sector: -

13. Actul de identitate/ Seria: XV Numărul: 562496

Documentul de călătorie11
Eliberat de: SPCLEP FLTICENI Data eliberării: 16-03-2022

Valabil până la: 15-03-2029

14. Alte date personale ale Telefon 0730488190 Adresa de e-mail codrutpuslau123@gmail.co
candidatului
15. Candidat care se încadrează Se bifează numai de persoanele aflate în
în categoria persoanelor cu această situație, pe bază de documente
dizabilități
Secțiunea I.2.a - Date privind pregătirea anterioară a candidatului12 (absolvent de liceu)
Instituția unde a absolvit COLEGIUL NATIONAL "NICU GANE" FALTICENI

Țara: România Localitatea: FLTICENI

Județul: Suceava Filiera: Teoretic

Studiile preuniversitare
1. Profilul: Real
absolvite, nivel liceu
Specializarea: Matematica-Informatica

Durata studiilor: 4 Anul absolvirii: 2023

Forma de învățământ Zi X Seral FR ID
Original Copie

Tipul (diploma de bacalaureat sau Diplomă X

echivalentă) Adeverință
Datele de identificare ale Foaie matricolă
2.
diplomei
Seria: Ai Numărul: 0128430

Emisă de: COLEGIUL NATIONAL "NICU GANE" FALTICENI Anul emiterii: 2023
Numărul foii matricole care însoțește actul de studii xxx

3. Alte observații (pentru Vizarea / Recunoașterea diplomei prezentate

cazurile în care candidatul a (DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSD /
absolvit studii anterioare în Direcția cetățeni străini din cadrul Ministerului
străinătate) Educației Naționale)
Formular PO. DID. 05 F1, rev. 9 3