DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT

Subsemnatul/a, ……………………...........……………………….., născut/ă în anul ….......... luna ……

ziua …................, cu domiciliul în ……………......................….., judeţul ………………,
str. ................................................, nr. ......., bl......., ap. ......, email ..........................................................
telefon .............................................. posesor/oare al/a actului de identitate seria......... nr. ................ CNP
.........................................................., în calitate de candidat/ă la concursul de admitere la studii
universitare de doctorat, sesiunea IULIE/SEPTEMBRIE 2023 la Universitatea „Dunărea de Jos” din
Galați, declar că am luat cunoștință de „Politica privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date în cadrul
Universității „Dunărea de Jos” din Galațiˮ și consimt, în mod expres şi neechivoc, ca datele mele cu
caracter personal să fie prelucrate, prin orice mijloace, în conformitate cu legislaţia europeană -
Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea
datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei
95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor) - de către Universitatea „Dunărea de Jos”
din Galați şi de către orice alt organism abilitat să efectueze verificări asupra activităţii acesteia, pe
toată durata necesară atingerii scopului derulării procedurii de înscriere la concursul de admitere
și/sau a încheierii contractului de studii, ori alte scopuri pentru care au fost colectate și prelucrate,
până la îndeplinirea obligațiilor prevăzute de lege şi cele ce revin Universității „Dunărea de Jos” din
Galați cu privire la arhivare.

Nume şi prenume:

Dată:                                                                                                           Semnătură:

Conform Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date, prelucrare înseamnă orice operaţiune sau set de operaţiuni efectuate asupra
datelor cu caracter personal sau asupra seturilor de date cu caracter personal, cu sau fără utilizarea de mijloace automatizate, cum ar
fi: colectarea, înregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la dispoziţie, în orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricţionarea,
ştergerea sau distrugerea.
IOSUD – UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” DIN GALAȚI
Şcoala doctorală_________________________________

FIŞA DE ÎNSCRIERE
la concursul de admitere
pentru studii universitare de doctorat sesiunea iulie/septembrie 2023

1. Numele şi prenumele candidatului din certificatul de naştere, cu iniţiala prenumelui tatălui / mamei,
cu majuscule: ANGAJAMENT

(se lasă o casetă liberă între nume, iniţială şi prenume)

2. Numele de familie actual, din certificatul de căsătorie / înfiere / de modificare a numelui, dacă este
cazul, cu majuscule: Subsemnatul ______________________________________________ candidat la
concursul de admitere, sesiunea _____________, la Facultatea _________________
Cod numeric personal (sau alt cod de identificare personală, pentru studenții
______________________________________________ : străini):

1º Mi-am însuşit prevederile Metodologiei de desfăşurare a concursului de

3. Domeniul de studii universitare
admitere de doctorat
la Universitatea
1
…………………………………….……………..……………...,
“Dunărea de Jos” din Galaţi în anul 2010 şi mă angajez să
4. Conducător de doctorat…………………………………………………….………………….……………………,
le respect.
5. Forma de învăţământ: cu frecvenţă2 □, cu frecvenţă redusă □, 3

2º În cazul în care voi fi declarat admis în Etapa I, mă angajez ca până la data de

6. Forma de finanţare: buget cu bursă □, buget fără bursă □, cu taxă □, cont propriu în lei □,
2 3
00
21 iulie 2010 ora 15 să depun diploma de bacalaureat în original la facultatea la care am
cont propriu valutar □.
fost
7. Data naşterii: declarat
ziua _________admis,
lunaoptând astfel ca începând cu anul
____________________________ universitar
anul 2010-2011 să urmez
______________________
8. Locul naşterii: Localitatea
cursurile ___________________
acestei JudeţulUniversităţii
facultăţi din cadrul _________________
"Dunărea Ţarade
______________
Jos" din Galaţi.
9. Sexul: Feminin Masculin
AmCăsătorit(ă)
10. Stare civilă: luat la cunoştinţă că dacă nu□ depun
□ Necăsătorit(ă) diploma
Divorțat(ă) de bacalaureat
□ Văduv(ă) □ în original până la această
11. Cetăţenia: dată,Română cu domiciliul
voi fi eliminat în România
din concurs. Moldovenească
Română cu domiciliul în Alte cetăţenii
3º În cazul în care am fost declarat respins în Etapa I, mă angajez să urmăresc
străinătate
00
lista
12. Etnia (numai afişată
pentru pe 21români):
cetăţeni iulie 2010 ora□18Rrom
Român . Dacă pe această
□ Alte etnii □ listă sunt declarat admis, mă oblig
săspecială:
13. Stare social depun diploma
Nu estede bacalaureat
cazul în original
Orfan (de până
un părinte □
sauladedata depărinți)
ambii □
24 iulie 2010 oradin
Provenit 00
10case.
de copii □ Provenit din □ Provenit □ Provenit
4º familia
Dacă înmonoparentală
urma admiterii din grupuri
voi fi student dezavantajate
al Universităţii "Dunărea din din
de Jos" medii
Galaţi,
defavorizate □la două domenii/specializări, unul/una la buget şi unul/una la taxă, am luat la cunoştinţă de
14. Domiciliul stabil: Ţara______________________;Judeţul (numai pentru studenții
faptul că nu pot schimba statutul financiar
români)________________,Orașul________________, Comunaîntre cele două.
_________________,Satul_______________
Cod poştal __________;Cod țară(numai pentru studenții străini)_______________;Strada
5º În cazul în care nu se Bloc
_______________________________Nr._____ poate constitui
______ formaţie de studiu la domeniul/specializarea
Ap.______;Sector__________
15. Date de contact:
la care Telefon
am fost(mobil)________________________ E-mail ___________________________
declarat admis, consimt să fiu redistribuit, în funcţie de opţiunea mea, la un
16. Actul de identitate/Documentul de călătorie (Act de identitate pentru cetățenii UE/SEE sau pașaport pentru studenții
străini cu altă altcetățenie
programdecât
de studiu
UE/SEE)la
: careSeria
s-a constituit
_________formaţienumărul
de studiu.
______________eliberat de
_____________________ data eliberării______________ data expirării _________________
6º Dacă voi fi declarat admis, mă oblig ca, până la 1 octombrie 2010, să parcurg
17. Stare medicală specială: Nu este cazul □ Persoană cu dizabilități □ Boli grave și incurabile □ Alte
procedura de înscriere şi să semnez Contractul de Studii cu Universitatea "Dunărea de
situații □ Jos" din Galaţi, cunoscând faptul că, în caz contrar, pierd dreptul de a mă înmatricula la
18. Secţiunea I. STUDIILE PREUNIVERSITARE ABSOLVITE (cetăţeni români şi străini):
această universitate.
Instituția________________________________________________________________________________
Localitatea _______________________Judeţul _______________________ Ţara ____________________

1
Domeniile în care se organizează studii universitare de doctorat la Universitatea „Dunărea de Jos” din Galați: Inginerie mecanică, Inginerie industrială, Ingineria
materialelor, IngineriaData ______________
produselor Semnătură
alimentare, Biotehnologii, Calculatoare și tehnologia informației, candidat
Ingineria sistemelor, _______________
Inginerie electrică, Chimie,
Inginerie si management in agricultură și dezvoltare rurală, Medicină, Farmacie, Filologie, Istorie, Economie, Management, Marketing, Știința sportului și
educației fizice, Drept.
2
Doctoranzii de la forma de învățământ cu frecvență bursieri au obligația de a desfășura activități didactice în limita a 4 – 6 ore convenționale pe săptămână.
3
Doctoranzii de la forma de învățământ cu frecvență redusă sunt la forma de finanțare buget fără bursă.
Filieră ___________ Profil _________________ Specializare _____________________________________
Durata studiilor _________ Anul absolvirii ________ Forma de învăţământ (zi / seral / ID / IFR)___________
Tipul diplomei __________________________ Seria şi numărul diplomei _________________________
(bacalaureat / adeverință, /atestat de echivalare pentru absolvenţi în străinătate)
Emisă de ____________________________________________________ Nr. şi data eliberării___________
Numărul foii matricole care însoţeşte diploma de bacalaureat _______________Media la bacalaureat______
ÎN CAZUL CETĂŢENILOR STRĂINI sau ROMÂNI, cu studiile liceale absolvite în străinătate: Vizarea/Recunoaşterea
diplomei de bacalaureat de către CNRED / Direcţia cetăţeni străini din ME / Direcţia Parteneriate Internaţionale şi Românii de
Pretutindeni, cu atestatul / adresa nr. şi data ____________________

19. Secţiunea II. STUDIILE UNIVERSITARE ABSOLVITE (cetăţeni români şi străini):

Localitatea _________________________ Judeţul _____________________ Ţara___________________
Instituția de învățământ superior____________________________________________________________
Facultatea _____________________________________ Domeniul fundamental______________________
Domeniul de studiu______________________________Specializarea ______________________________
Titlul obţinut _______________________________________ Forma de învăţământ (ZI/ID/FR/Seral) ______
Forma de finanţare (buget/ taxă) ___________ Durata studiilor _______Anul începerii studiilor___________
Anul finalizării studiilor _____________
Tipul diplomei-denumirea ___________________________________ Seria şi nr. diplomei ______________
( diplomă de licenţă / diplomă de inginer / echivalentă pentru absolvenţi în străinătate)

Emisă de Universitatea__________________________________________ Nr. şi data eliberării__________

Media la licență ____________ Numărul suplimentului la diplomă/foii matricole___ ___________
20. Secţiunea III. STUDIILE UNIVERSITARE DE MASTERAT (cetăţeni români şi străini):
Ţara __________________ Judeţul _____________________ Localitatea __________________________
Instituția de învățământ superior_____________________________________________________________
Facultatea _____________________________________________________________________________
Domeniul fundamental ____________________________________________________________________
Domeniul de studii ___________________________ Specializare__________________________________
Titlul obţinut _______________________________________ Forma de învăţământ (ZI/ID/FR/Seral) ______
Forma de finanţare (buget/ taxă) ___________ Durata studiilor __________ Anul începerii studiilor______
Anul absolvirii studiilor______________
Tipul diplomei-denumirea ___________________________________ Seria şi nr. diplomei ______________
(diplomă de master / echivalentă pentru absolvenţi în străinătate)

Emisă de Universitatea__________________________________________ Nr. şi data eliberării__________

Numărul foii matricole care însoţeşte diploma _____________ Media la dizertație ______________________
ÎN CAZUL CETĂŢENILOR STRĂINI sau ROMÂNI, cu studiile universitare absolvite în străinătate:
Vizarea/Recunoaşterea diplomei de studii universitare de către CNRED / Direcţia cetăţeni străini din ME / Direcţia Parteneriate
Internaţionale şi Românii de Pretutindeni, cu atestatul / adresa nr. şi data _______________

21. Secţiunea III. LOCUL DE MUNCĂ (dacă este cazul):

Denumirea instituţiei _____________________________________________________________________
Funcţia deţinută _________________________________________________________________________
Adresa instituţiei la care lucrează candidatul: Țara ___________________, Judeţul ____________________
Localitatea __________________________, strada ______________________________, numărul _______
Telefon fix ____________________, Telefon mobil ____________________,E-mail ___________________
Limbi străine cunoscute (se completează: „începător”, „bine” sau „foarte bine”):
Nr.crt. Limba străină Scris Citit Vorbit

□ □
􀂕 Am mai fost înscris(ă) la doctorat buget , cu taxă , la Universitatea _______________________________________
între anii ______________________, domeniul/specializarea ___________________________________________________
􀂕 Nu am mai fost înscris(ă) la doctorat
22. Doresc cazare în căminele universităţii ca viitor student doctorand: (DA / NU) _______
Toate rubricile din prezenta fişă trebuie completate.
Subsemnatul declar pe propria răspundere, cunoscând consecinţele juridice ale declaraţiilor
nesincere, că informaţiile oferite sunt corecte şi reale.

Data __________________ Semnătură candidat ______________________

 ANGAJAMENT

Subsemnatul,........................................................................................................................................ ,
Candidat(ă) la concursul de admitere pentru ciclul de studii universitare de doctorat, sesiunea
iulie/septembrie 2023 la Școala doctorală de Inginerie mecanică și industrială/Științe fundamentale și
inginerești/Științe socio-umane/Științe biomedicale, în cazul în care voi fi admis(ă), mă angajez:

1. Am citit și mi-am însușit Metodologia privind organizarea și desfășurarea admiterii la ciclul de

studii universitare de doctorat în anul universitar 2023 – 2024 și mă angajez să respect cele
menționate.

2. În cazul în care voi fi admis(ă), mă angajez ca, până la data de 29 septembrie/09 octombrie 2023:
- să depun diploma de licență în original și anexa cu notele în original (în cazul absolvenților cu
diplomă de licență sau echivalentă a studiilor universitare de lungă durată organizate conform legii nr.
84/1995, republicată cu modificările și completările ulterioare);
- să depun diploma de master în original și anexa cu notele în original (în cazul absolvenților cu
diplomă de master ai ciclului de studii universitare de master organizate conform Legii nr. 288/2004, cu
modificările și completările ulterioare, precum și absolvenților studiilor efectuate în străinătate și recunoscute
de către direcția de specialitate din cadrul Ministerului Educației);
- să depun adeverința de absolvire a studiilor universitare de master în original (în cazul absolvenților
promoției 2023 ai studiilor universitare de master).

3. Ca absolvent al promoției 2023 al studiilor universitare de master mă oblig să depun diploma de

master și anexa cu notele în original până la data expirării adeverinței.

4. Dacă voi fi declarat admis(ă), mă oblig ca, până la data de 29 septembrie/09 octombrie 2023, să
semnez Contractul de studii cu Universitatea „Dunărea de Jos” din Galați, cunoscând faptul că, în
caz contrar, pierd dreptul de a mă înmatricula la această universitate.

5. Consimt, în mod expres şi neechivoc, în conformitate cu prevederile articolului 6 alineatul (1) litera
(b) din GDPR - prelucrare în scopuri precontractuale și contractuale precum și pentru îndeplinirea
unei obligații legale care îi revin operatorului (UA), conform articolului 6 alin. (1) litera c) din GDPR, ca
datele mele cu caracter personal să fie prelucrate prin orice mijloace, în conformitate cu legislaţia
europeană - Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte
prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a
Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor) - de către Universitatea „Dunărea
de Jos” din Galați şi de către orice alt organism abilitat să efectueze verificări asupra activităţii
acesteia.

Data__________________________ Semnătură candidat_______________________