3.3.

SINDROMUL BRONIC Sindromul bronic apare n astmul bronic, BPOC prin obstrucie acut reversibil,incomplet sau cronic ireversibil la nivelul broniilor medii, broniole urmat dehiperinflamaie, insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic Simptome: depind de boala cauzatoare. Ex: crize de astm bronic (dispnee) fenomenede acutizare a BPOC (expectoraie). Semne: n mare parte comune; cele referitoare la obstrucia bronic, hiperinflaie. Inspecie, palpare: Torace blocat n inspir / emfizematos: EPO, BPOC mixt, astm bronic n criz. Percuie: Hipersonoritate: astm, BPOC tip EPO, mixt; matitatea cardiac diminuat;limitele inferioare pulmonare coborte, mobilitatea activ diminuat

Auscultaie: Murmur vezicular diminuat: astm, emfizem, BPOC mixt expir prelungit = astm, emfizem Raluri bronice: astm, bronit cronic obstructiv BPOC mixt ( raluri buloase: astm) Teste ventilatorii: VEMS; VEMS/CV: obstrucie, hiperinflaierx toracic; VR; IPT SINDROMUL BRONITIC N BRONITELE ACUTE Bronsita acuta reprezint inflamaia (infecia) mucoasei bronice (traheale -traheobronite) Tablou clinic:

Forma obinuit Este cea mai frecvent; apare la orice vrst, n epidemii primvara itoamna, avnd etiologie viral Debutul este rinofaringian cu coriz Amigdalit (disfagie) Laringit (disfonie) Simptome: Dureri retrosternale (arsur) i tuse seac n traheit

Traheobronita asociaz expectoraie mucoas, apoi mucopurulent, febr 38 C, frisoane,mialgii BA evolueaz n trei faze: Faza premonitorie: catar oculonazal, rgueal, fenomene generale Faza uscat (de cruditate): 3-4 zile tuse seac, chinuitoare, dureri retrosternale Faza umed: expectoraie mucoas, apoi purulent, abundent (de suprainfecie) Semne:

Raluri bronice ronflante sau sibilante RX toracic: Normal; exclude afectarea plmnului 3.3.2. SINDROMUL BRONIC N BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este obstrucia broniolar difuz nsoit saudeterminat de alteraiuni ale parenchimului pulmonar avnd drept consecin hiperinflaia pulmonar i insuficiena respiratorie. BPOC = bronit cronic obstructiv + emfizem pulmonar obstructiv Bronita cronic = tuse + expectoraie cronic, minimum 3 luni/an, 2 ani consecutiv. Bronita cronic obstructiv Se nsoete de emfizem pulmonar centrolobular determinndapariia BPOC tip B. Emfizemul pulmonar obstructiv

Poate fi panlobular/esenial cnd afecteaz iniial periferialobulului, apoi ntreg lobulul cauznd apariia BPOC tip A. Fiziopatologie BPOC prin bronit cronic obstructiv determin sindrom obstructiv bronic prin: Mucus mult, vscos Suprainfecia (bacterian) Scade eliminarea secreiilor Stenoze, cuduri, etc ale pereilor

Edem parietal Bronhospasm, elemente ce cresc coninutul broniilor i produc alterarea pereilor Scade surfactantul alveolelor avnd drept consecin colabarea broniolar n expir BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce alterarea tramei elastice pulmonare prin: Apariia de spaii aeriene mari (scade suprafaa de schimb alveolar) Distrugerea elementelor de susinere broniolar nsoit de colabarea precoce n expir Rezultatul n ambele cazuri este obstrucia broniolar n expir i capcana aerului (air trapping) n alveole cu hiperinflaie pulmonar, urmat de hipoventilaie i hipoxie alveolar(scade O 2 i crete CO 2

), apoi hipoxemie (pao 2 Sczut) Hipercapnie (paco 2 Crescut) i deciinsuficien respiratorie.n bronita cronic obstructiv hipoxia alveolar determin reflex alveolo-capilar ivasoconstricie n ramurile arterei pulmonare cu hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil prin dezobstrucie bronic) i n timp apariia cordului pulmonar cronic.91

n emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septelor interalveolare (cu ramuri alearterei pulmonare) produce hipertensiune pulmonar organic, ireversibil, cu apariia cordului pulmonar cronic. Tablou clinicSimptome: tusea cronic, expectoraia cronic: mucoas, mucopurulent; apare n bronita cronic, nepisoadele de acutizare, matinal sau nocturn, variabil cantitativ (mai intens n acutizri) dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare iniial la efort, apoi n repaos,

nocturn cudispariie matinal odat cu eliminarea sputei n criz + wheezing n caz de astm bronicasociat sau spasm bronic Semne: subfebriliti: inconstant, n acutizare cianoza n insuficiena respiratorie sever torace emfizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut, spaii costalelrgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat iexpir prelungit) n caz de emfizem pulmonar torace normal + raluri bronice subcrepitante n bronita cronic acutizat Explorri complementare: teste ventilatorii: VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucie bronic din BPOC VR/CPT > 25% = hiperinflaie din emfizem pulmonar obstructiv = scderea difuziunii pulmonare PaO2 sczut, PaCO2 crescut = insuficien respiratorie cronic pH, RA crescute = alcaloz

 examenul sputei arat flor obinuit (saprofit) Rx toracic: hipertransparen pulmonar = emfizem pulmonar obstructiv accentuarea desenului pulmonar = bronit cronic obstructiv Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe: sindromul obstructiv bronic: expir prelungit raluri bronice + tuitor cronic dispneecronic confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPT Diagnosticul tipului de BPOC: iniial predomin bronita cronic obstructiv sauemfizemul pulmonar obstructiv; se intric n evoluie. BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esenial vrstnici (55-70 de ani), nefumtori pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respiratorie) cu hiperventilaiecompensatorie) fr tuse, expectoraie premergtoare

 dispnee (pufial) la efort stare de nutriie slab (constituie astenic) torace enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic) hipoxemie mic, hipercapnie inconstant, poliglobulie rar evoluie lung, hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic tardiv, rar, dar ireversibil BPOC tip B prin bronit cronic obstructiv emfizem centrolobular vrst medie (50 ani), fumtori, expui la poluani blue-bloater (albastru buhit) = cianoz (insuficien respiratorie), edem al feei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (rou-vnt)92

expectoraie cronic zeci de ani, acutizri sezoniere (iarna) prin infecii, fumat agravarea expectoraiei, subfebriliti, insuficien respiratorie, cord pulmonar, dar curemisiuni stare de nutriie bun (obezi), cianoz constant, dispnee variabil (n acutizri)

 torace normal, accentuarea desenului pulmonar n acutizri hipoxie cronic important, hipercapnie frecvent, poliglobulie secundar frecvent evoluie rapid spre hipertensiune pulmonar funcional i cord pulmonar reversibile parial 3.3.3. SINDROMUL BRONIC N ASTMUL BRONIC AB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, consecinaobstruciei difuze, reversibile a arborelui broniolar, avnd ca substrat spasmul, edemul ihipersecreia broniolelor. AB este asociat cu un rspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli(hiper-reactivitate bronic) fiind considerat n prezent de natur inflamatorie, cuprinznd maimulte entiti distincte. Clasificare: alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalai, per os, infecii infecios (intrinsec): datorat infeciei (de obicei bronice) mixt (cel mai frecvent) Factori declanani: alergeni: inhalai (polen, pene, praf de cas, etc); ingerai (alimente, medicamente: Aspirin,Penicilin, etc) infecii substane iritante, efort fizic, emoii, etc. Vrsta i sexul:

 apare la orice vrst: 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40 ani mai frecvent la femei dup pubertate Etiologie: ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispoziia pentru astm este dat de hiper-reactivitatea bronic) alergia: mai frecvent de tip I i III: tipul I (imediat, anafilactoid, reaginic) apare prin IgE dup urmtorul mecanism:antigenul (polen, praf de cas) se combin cu IgE la nivelul mastocitului determinndeliberarea de mediatori (histamin, serotonin, etc) care provoac bronhospasm,hipersecreie i edem urmate de obstrucie broniolar (criz de astm) tipul III (semi-ntrziat), la 4-7 ore sistemul nervos vegetativ: acetilcolina produce bronhoconstricie, iar adrenalina bronhodilataie (receptor beta-adrenergic) sau bronhoconstricie (receptor alfa-adrenergic);teoria blocadei beta-adrenergice consider c exist un rspuns redus al receptorilor beta-adenergici i un rspuns augmentat al receptorilor alfa-adrenergici, i deci, pe un fond dehiperreactivitate bronic, se produce spasm bronic infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect (iritaie, scade sensibilitatea bronic, cresc anticorpii, etc.) factori psihici: emoii; nevroza este frecvent asociat, secundar bolii cronice93

 afeciuni endocrine (tiroid, ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare),favorizeaz sau agraveaz boala Tablou clinic crizele de astm pot fi precedate (ani de zile) de: rinita alergic, urticarie, etc. debutul crizei este precedat de: prurit nazal, rinoree, strnut, etc. forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu, starea astmatic Simptome: dispnee, tuse, wheezing. criza de astm (de dispnee) tipic const n: apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, uiertor - wheezing) (fazadispneic-spasmodic) la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste orizontalizate, cianoz, murmur diminuat, expir prelungit, raluri bronice (variabile, de la sibilante la ronflante isubcrepitante, realiznd zgomotul de porumbar) tusea

: precede, nsoete sau termin criza iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas, puin (sput perlat)(faza cataral - de expectoraie) alte forme de manifestare clinic: atac astmatic (crize subintrante): crize repetate pe 24 de ore, cu dispnee uoar ntrecrize i expir prelungit, raluri sibilante; reversibile sub tratament astmul bronic cu dispnee continu (permanent, starea subastmatic): la vrstnici,dispnee continu cu crize, rezisten la bronhodilatatoare, insuficien respiratoriecronic, IVD, astm umed starea astmatic (de ru astmatic): prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator, neuropsihic): dispnee intens, permanent, ore-zile, tuse obositoare, ineficient, cianoz, tahipnee, tahicardie,creterea TA diastolice, transpiraii reci, fr acalmie, neinfluenat de terapia uzual, prognostic grav, cu insuficien respiratorie acut continu; la examenul obiectiv seconstat: cianoza extremitilor cu paloarea feei, transpiraii, torace blocat n inspir,expiraie ineficace, expectoraia absent, dispare wheezingul, sindrom obstructiv al bronhiolelor terminale, tahicardie, stupoare, com, exit; cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpaticomimetice, barbiturice - astm drogat, infecia, factori psihici, deshidratare, medicamentealergizante: penicilin, ACTH, etc., exces de desensibilizante)

Examinri de laborator Rx toracic: hipertransparena cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, diafragm cobort (ncriz) probe ventilatorii : VEMS sczut; importan diagnostic, prognostic i terapeutic VEMS/CV scade: uor (> 55%), mediu (40-55%), sever (< 40%) proba farmacodinamic cu: substane bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticuldiferenial cu BPOC cnd VEMS crete peste 15%94

substane bronhoconstrictoare nespecifice, specifice (alergeni) sau acetilcolin (VEMSscade peste 15-20%) gazele respiratorii: PaO2 sczut; PaCO2 crescut n starea astmatic echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare astmatic teste cutanate: depisteaz antigenul cauzal: sunt orientative n context clinic;se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau papul eozinofilia: snge, sput, secreie nazal la alergici

examenul bacteriologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului infeciei Diagnostic pozitiv: de sindrom (n criz i ntre crize) etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec