Bolile carentiale ale sugarului MALNUTRITIA Importanta -50% din starile de malnutritie apar in primele 6 luni de la nastere, at cand

e maxima dezvoltare a SNC - este prima cauza de mortalitate si morbiditate in tarile subdezvoltate -favorizeaza sensibilitatea crescuta la infectii, care agraveaza deficitul initial ponderal. -instalata la varsta mica si prelungita, malnutritia creeaza handicapuri psihice permanente

Definitie:
1.tulburare cronica a starii de nutritie datorata insuficientei aportului nutritiv[ caloric +/- proteic] la sugar si copilul mic 2.deficiente minerale si vitaminice- anemii nutritionale,rahitism carential,avitaminoze 3.autofagie tisulara[ organismul isi consuma tesutul propriu pt a-si acoperi nevoile de intretinere] 4.tulburari complexe metabolice- modificari adaptative biochimice si hormonale capabile sa furnizeze pe cale endogena energia necesara supravietuirii. Malnutritia-insuficienta de crestere secundara deficitului de aport alimentar; este diferita de insuficienta de crestere prin boli organice,metabolice,generale[ hipotrofie staturo-ponderala failure ti thrieve] Malnutritia endogena[ hipotrofie S-P] :aport incorect, cauze organice[malformatii cg],boli conditionate genetic,metabolice,infectii fetale[toxoplasma,lues], frecvent se asociaza cu greutate mica la nastere, ritmul de crestere este perturbat,nu poate fi influentat terapeutic,asociaza deficit mental Malnutritia exogena :aport insuficient, infectii cronice, ingrijire deficitara, deprivare materna, frecvent greutate normala la nastere, prognoistic bun daca se inlatura cauza,nu apar deficite mentale

Stadiile malnutritiei: a. usoara : distrofie de grd I ,hipotrofie, copil slab b. medie :distrofie grd II malnutritia severa: distrofie grd III: protein calorica severa : marasm, atrepsie proteica severa acuta kwashiorkor -cronica kwashiorkor marasmic Etiologia malnutritiei: FACTORI DETERMINANTI: 1.deficit alimentar Cantitativ: 1.hipogalactia materna 2.diversificarea tardiva,peste 6 luni 3.dilutii necorespunzatoare de lapte sau zaharare insuficienta 4.realimentari repetate[?] si diete restrictive 5.tabu-uri alimentare 6.dificultati de alimentatie [regurgitatii,varsaturi cronice, anomalii ale cavitatii bucale Calitativ: 1.carenta de glucide: distrofia laptelui de vaca[LV] prin zaharare corespunzatoate[?] 2.carenta de proteine distrofia edematoasa prin exces de fainoase sau folosirea de proteine cu valoare biologica scazuta[vegetale] 3.carenta de lipide- folosirea pt perioade lungi a produselor semicremoase care duc la dezechilibre prin scaderea aportului caloric 2.Infectii repetate/trenante -infectii enterale/parenterale,bronhopneumonii, otomastoidita,ITU, diaree bacteriana/parazitara, lupus, TB * actioneaza sinergic cu deficitul alimentar prin: -inapetenta -pierderi digestive -catabolism crescut - tulburari ale metabolismului intermediar prin scaderea eficientei utilizarii metabolice a principiilor metabolice

3.Carente psiho-sociale -deprivare materna -neglijarea ritmului fiziologic de alimentatie -lipsa igiena -poluare,frig -hospitalism 4.Afectiuni psiho-somatice - diateze constitutionale,exudativa,nevropata [ anorexia nervoasa] -boli organice: 1.stenoza hipertrofica de pilor 2.malformatie congenitala ce determinavarsaturi repetate 3.mucoviscidoza 4.celiachie 5.intoleranta congenitala la dizaharide 6.despicatura labio-palatina -paralizii cerebrale infantile cu tulburari de deglutitie, incoordonare faringiana FACTORI FAVORIZANTI -greutatea normala la nastere -varsta mica la debut -conditii nefavorabile de mediu social PATOGENIA In formele usoare si medii se malnutritie-apar fenomene reversibile de slabire,daca deficitul este predominat caloric[clinic: scaderea paniculului adipos,scaderea tonicitatii musculare].Daca este predominant proteic: deficit ponderal, tulburari trofice[tegumente,fanere] In formele severe deficitul nutritional trece peste o anumita limita.: - regresia tuturor activitatilor metabolice cu scaderea metabolismului bazal - scad rezervele intracelulare de apa - scade posibilitatea de a retine apa si sarea - pierde capacitatea sintezei proteice din aminoacizi - scade productia acizilor biliari - scade toleranta digestiva - pierderea capacitatii de aparare la infectii

Patogenia malnutritiei protein-calorice -malnutritia det hipoglicemie si scaderea AA serici - la niv pancreasului: hipoinsulinism -periferic:-tes.adipos:mobilizarea acizilor grasisursa de energie pt ficat -muschi: scade utilizarea glucozei si formarea de AA ce ajung la ficat si sunt folisiti pt sinteza proteinelor si neoglucogeneza -ficat: sinteza proteica din proteinele din muschi -exista un stress carential -stimularea MSR -secretie de adrenalina crescuta -stimularea axei hipotalamo-hipofizare -creste sinteza de cortizol: -ficat:creste sint de AA necesati homeostaziei -creste autofagia musculara si eliminarea de AA -scade utilizatea Glu la nivel celular,ramanand disponibila pt SNC CONSECINTELE PERTURBARII MTB: 1.Procesul de crestere si dezvoltare diminua, inceteaza multiplicarea celulara,incetineste cresterea scheletica,intarzierea maturatiei osoase,incetarea multiplicarii cel. Musculare,adipocite,unele cel.viscerale. 2.tesutul limfatic: scade in dimensiuni timusul,scad foliculii limfatici,alterarea functiei imunologice mediata celular 3.tb digestiv:atrofia mucoasei stomacului,intestinul subtire este cel mai sever afectat,pancreasul este transformat fibros cu vacuolizare cu lipide in celulele glandulare 4.functional apare o hipoclorie gastrica,scaderea activitatii dizaharidelor,scaderea secretiei pancreatice Patogenia malnutritiei proteice FAZA ACUTA: -frecvent la copii alimentati natural pana in luna 6-8, cand incepe diversificarea cu aport caloric normal,aport proteic scazut -conditii socio-economice precare -tabu-uri alimentare ---pierderea mitozelor celulare, dar cu protoplasma redusa,cu deficit proteic si K intracelular. ---pierderea rapida a proteinelor labile[enzime,hepatice,musculare,pancreatice]

FAZA CRONICA -carenta de aport este selectiv proteica -se caracterizeaza prin scaderea AA plasmatici si ,ca urmare, cu scaderea AA in ficat -aportul caloric suficient det o secretie normala de insulina -favorizarea lipogenezei -scaderea AA plasmatici prin scaderea eliminarii lor din muschi -stimularea trecerii din ser la muschi-favorizarea incorporarii in muschi ! Consecinte: antagonism muschi-ficat nu mai functioneaza,sinteza proteica homeostazica e scazuta si se depoziteaza grasimi in ficat Clinic: -edeme hipoproteice [dosul piciorului,maini,pleoape] -hepatomegalie -afectarea fanerelor,tegumentelor -tulburari digestive + pierderi hidroelectrolitice BILANTUL NUTRITIV EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE PARAMETRI: 1.antropometrici 2.clinici 3.biologici 4.functionali Abaterea de la medie a principalilor indicatori de crestere se exprima prin percentile .Normal [10-90]. -deviatii standard...scor Z +/- 2 DS 1.CRITERIILE ANTROPOMETRICE 1.indicele ponderal: IP= greutatea reala/ greutatea ideala Greutatea ideala= greutatea unui copil de aceeasi varsta situata pe percentila 50 a curbei de crestere Grade I IP=[0.89-0.76] II IP=[0.75-0.61] III IP <0.6 risc crescut de malnutritie,subponderal.. Malnutritia proteica are 2 grade : I IP=[0.8-0.6] KWASHIORKOR II IP<0.6 KWASHIORKOR MARASMIC

2.TALIA se apreciaza prin indicele statural IS= inaltimea reala/ inaltimea corespunzatoare varstei 3.Indicele nutritional--- cel mai fidel indice. Coreleaza greutatea cu talia
IN= greutatea reala/greutatea corespunzatoare taliei Are valoare de prognistic

Exista 3 grade de malnutritie I IN= [0.89-0.81] II IN =[0.80-0.71] III IN-0.7 4.Perimetrul cranian....prognostic crestere pana la 2 ani PC= talia/2 5.pliu cutanat tricipital : compatrimentul grasos al organismuluu 6.perimetru mediu brat: grasimea si masa musculara; dupa 2 ani !

2.CRITERII CLINICE Anamneza: -Minutioasa,urmareste identificarea factorilor etiologici -Evaluarea evenimentelor obstreticale[prematuritate,dismaturie] -Anamneza dietetica,psihosociala[deprivare materna,hospitalism,igiena] Examen clinic: 1. disparitia treptata a tesutului adipos -torace si abdomen MPC I -membre MPC II -fatza MPC III 2. turgor diminuat progresiv 3. examenul feselor si faciesul caracteristic: -I fese moi II fese flasce III fese in punga de tabac

4.curba ponderala : stationara I descendenta in trepte II descendenta continuu III 5. starea tegumentelor : uscaciune,paloare, hipotermie 6.carente : vit A[distrofia pirului de par,conjunctive uscate] Vit B[fisuri angulare, depigmentare ,dermantita seboreica,glosita] Vit C[gingivita,petesii] Fe,Cu-anemii Zn- dermatita peribucala,perianala 7.troficitate ,tonus muscular scazute 8. varsta osoasa scazuta 9.aparitia dentitiei-criteriu orientativ[?] 10.hipotermine, bradicardie 11. reactie paradoxala la foame: scadere ponderala la cresterea ratiei[dat atrofiei mucoasei intestinale] 3.CRITERII FUNCTIONALE ---aprecierea tolerantei digestive-------distroficul are VARSTA GREUTATII ---reactivitatea imunologica este scazutareceptivitate crescuta la infectii !! ---dezvoltarea neuropsihica---reflexe arhaice,tonus muscular,postura,mobilitate,dezv limbaj,comportament social[apatic] 4.CRITERII BIOCHIMICE Orice investigatie aproape: --pt diagnosticul infectiilor[hemograma,sumar urina,urocultura,coproparazitologic, rx, --pt determinarea capitalului proteic [proteine seriece,electroforeza,AA urinari, transaminaze etc] --constantele homeostaziei :glicemie, lipide,colesterol --dozari oligoelemente[vit,electroliti..] --status imunologic[imunograma,IDR la PPD]

TRATAMENT !!!!!! MASURI PROFILACTICE -alimentatie naturala pana la 6 luni -alimentatie artificiala cu preparate adecvate varstei in dilutii corespunzatoare -respectarea calendarului imunizarilor -asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu TRATAMENT-FORME USOARE -in functie de bilantul nutritional individualizat se corecteaza dieta si se suplimenteaza ratia calorica cu 20-30 kcal/kgc/zi -in primele 6 luni: ------alimentatie naturala insuficienta ------daca toleranta digestiva e buna:alimentatie cu preparate coresp varstei ------toleranta digestiva scazuta: preparate dietetice delactozate - se va respecta orarul meselor si principiile diversificarii -alimentatia mixta/artificiala incorecta ---se corecteaza deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzator pt varsta -sugar la 5-6 luni nediversificat: va fi diversificat ! -dupa 6 luni--- prelungire incorecta a alimentatiei la san---se indica diversificarea cu fainoase,supa,piureuri de legume cu carne. TRATAMENT-FORME SEVERE FAZA INITIALA:reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica +/_ tratament infectios FAZA DE REPARARE: dominata de terapia dietetica CONVALESCENTA: restabilirea compozitiei corpului si consolidarea vindecarii nutritionale CRITERII DE RECUPERARE: cresterea in greutate si talie corespunzator varstei cronologice Necesarul proteic : < 1 an : 1,5 gr /kgc zi > 1 an : 1 gr / kgc zi

Din valoarea caloria a unei diete : 10% proteine 50% lipide 40% glucide ! Ratia proteica necesara recuperarii aptepsicului : 4-5 gr /kgc zi !!! creste progresiv de la 1.5 la 4-5 ! Relatia optima : 40 kcal .................1 gr proteina ! DIGESTIA SI ABSORBTIA IN MALNUTRITIE Proteinele : se absorb ca AA/peptide mici degradate in marginea in perie sub efectul peptidazelor[?] In malnutritie nu avem diaree,deci absorbtia e astfel putin afectata[?!?] In dietele de recuperare se recomanda proteinele cu valoare mare Lipidele: in MPC nu se absorb lipide datorita atrofiei vilozitare --scade lipaza pancreatica -- concentratii inadecvate de acizi biliari --MTC-trigliceride cu lant mediu-dezavantaje: nu preprezinta sursa de Agnesaturati necesari dezv SNC,nu sunt metabolizate in AG esentiali,pot det fibroza hepatica --se introduc in uleiuri vegetale la 10-14 zile de la inceputul tratamentului,introducand de la 0.5gr/zi....1-3% Glucidele:-- in MPC exista malabsorbtia dizaharidelor datorita atrofiei mucoasei intestinale --neabsorbtia lactozeiefect osmotic----de introduc preparate delactozate --glucoza ---absorbtia afectata in diarei cronice: ---10-15 g/kgc zi --fructoza ---absorbtie pasiva in intestin ---7-8 g/kgc zi NECESARUL CALORIC 1g lipid..........9 kcal 1g proteina....4.1 kcal 1g glucid........4.1 kcal Nevoile de calorii/kg/zi = 120 X greutatea taliei/ greutatea actuala

Necesarul de calorii pt recuperarea atrepsicului[?iar?] 175-200 Proteine 4 g/kgc zi Lipide 9.5g/kgc zi Glucide 18.3 g/kgc zi 100 gr carne vita................................17 g proteina pui/branza vaca........12-15 g Aceste ratii calorice crescute se mentin maxim 2 saptamani,apoi scad la 180-160 kcal/kgc zi Cand IP ajunge la 0.8 se revine la 140-150 ! CRITERII DE URMARIRE A RECUPERARII 1.normalizare aspect scaun,cantitate: <100-150 g/zi 2. curba ponderala se reia lent dupa 2-3 sapt 3.se evita posturile prelungite 4.redresare imunologica dupa 30 zile 5. normalizare histochimica a mucoasei intestinale dupa 3-4 luni 6.prognosticul depinde de varsta de instalare ; la sugar prognosticul este mai bun comparativ cu copilul mare[!?!?]