DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIOVASCULAR

Metode i tehnici de examinare o Examenul radioscopic Cu toate c ofer o imagine mrit a cordului, permite o reprezentare spaial a acestuia n ansamblu, n urma posibilitii de examinare ntr-un numr nelimitat de planuri. o Teleradiografia Reprezint n primul rnd, un document obiectiv care permite urmrirea n timp a unui aspect patologic i compararea cu altele asemntoare. o Ecocardiografia Aplicarea ultrasunetelor n diagnosticul cardiologic se face prin ecocardiografia unidimensional (n modul M) bidimensional (ecotomocardic) i ecocadiografia cu efect Doppler (aprecieri semnificative asupra fluxului sanguin) Scintigrafia Lipsa contraindicaiilor (cu excepia sarcinii) a fcut posibil aplicarea ei n diagnosticul pozitiv a numeroase afeciuni, unde s-a stabilit substratul etiologic (ex. cardiopatii congenitale cu unt), afeciuni, aprecierea performanei ventricolului stng (ex. accidentele acute coronariere), precum i aprecierea unor rezultate terapeutice, o dat cu urmrirea evoluiei bolii. terapeutice, Computertomografia helicoidal Este o metod imagistic de mare randament, permite efectuarea unor examinri native i cu contrast, cu timp de achiziionare a datelor extrem de scuri i cu posibilitatea unor reconstrucii tridimensionale a procesului patologic n cauz. Explorarea prin IRM o Reprezint o alt metod imagistic din cele mai perfecionate care evideniaz procesul patologic n baza unor seciuni multiple, efectuate n cele trei planuri, nativ i dup administrarea unor medii de contrast reprezentate de agenii paramagnetici. Aparatul cardiovascular este unul din marii beneficiari ai acestei metode de investigaie. investigaie.

Manevre i tehnici speciale de examinare asociate tehnici o Esofagul baritat: baritat: Date fiind raporturile de vecintate cu aorta i AS, contrastul pune n eviden eventuala modificare a raporturilor anatomice normale (precum i o serie de anomalii de mrime i poziie ale aortei, hernii hiatale). hiatale). Explorarea cu substane de contrast a cavitilor inimii i a lumenului vaselor mari Angiocardiografia const n injectarea unei substane de contrast iodate hidrosolubile pe cale a unei vene periferice, urmrindu-se apoi opacifierea cavitilor cordului. Imediat dup injectarea substanei de contrast se execut o serie de radiografii la intervale de fraciuni de secund, timp de 6-9 secunde. Se urmrete opacifierea succesiv a cavitilor cordului i lumenului vaselor mari. Vasografiile

Aortografia const n opacifierea lumenului aortei n totalitate, inclusiv ramurile ei, sau numai pe anumite poriuni, n urma injectrii substanei de contrast prin cateter, puncie sau printr-o arter brahial, retrograd. Arteriografii , n funcie de obiectivul propus i zona examinat se pot face arteriografii pulmonare, coronariene, cerebrale .a. Flebografia examinarea cu ajutorul substanelor de contrast injectabile, iodate hidrosolubile, a lumenului formaiunilor venoase. Tehnicile sunt multiple, fiind n funcie de scopul urmrit i subiectul cruia i se face explorarea. explorarea.

Imaginea radiologic normal a cordului i vaselor mari Imaginea radiologic a cordului i a vaselor mari n ortostatism i n incidena postero anterioar n aceast inciden, opacitatea mediastinal este situat median, ntre cele dou cmpuri pulmonare radiotransparente. La formarea acestei opaciti particip organele mediastinale,

coloana vertebral i sternul. Dintre organele mediastinale, cordul i vasele mari contribuie n cea mai mare msur la formarea ei i implicit la realizarea celor dou contururi.

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n ortostatism i n incidena lateral (profil) stng Imaginea radiologic a cordului i a vaselor mari n funcie de vrst

La sugar i la copilul mic

Datorit condiiilor spaiale specifice toracice, diametrul antero-posterior i transversal mai mari ca cel longitudinal, a poziiei nalte a diafragmului n urma aeroenterocolitei fiziologice generalizate, a elasticitii crescute a structurilor cardiace, ct i datorit volumului crescut al ventriculului drept comparativ cu cel stng, imaginea radiologic va fi cea de cord mare, orizontalizat cu o slab reprezentare segmentar a arcurilor cordului. Diagnostic imagistic al plmnului cardiac Oligohemia definete volumul redus al circulaiei pulmonare, att n segmentul ei arterial, ct i n cel venos. Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar opacitile vasculare Radiologic, sunt nguste, reduse numeric i pot fi evideniate numai n regiunile perihilare. Hiperemia traduce starea hemodinamic dominat de sporirea fluxului arterial pulmonar. Este proprie afeciunilor congenitale ale cordului n care se creeaz un scurt-circuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau ventricular, persistena canalului arterial); mai poate fi observat n unele cazuri de emfizem avansat cu hipoxemie i de tirectoxicez grav. Se caracterizeaz radiologic prin prezena unor hiluri i imagini vasculare ce pstreaz toate trsturile normale, cu particularitatea c au dimensiuni mai mari, sunt numeroase i pot fi vizibile pn la periferia cmpurilor Hipertensiunea arterial pulmonar este urmarea creterii rezistenei n segmentul corespunztor al micii circulaii; recunoate, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecina proceselor pulmonare cronice (fibroze ntinse, emfizem etc.) care se soldeaz cu reducerea ireversibil a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezint starea spastic a arterelor pulmonare determinat de staza venoas pronunat; Tipul hipercinetic este ntlnit n unele forme de hiperemie; se instaleaz pe aceeai cale reflex-spastic i are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulaiei arteriale supraalveolare. Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele supraalveolare. pulmonare proximale (hiluri i ramuri lobare) sunt lrgite, n timp ce arterele periferice sufer o reducere brusc de calibru, realiznd aspectul de amputare. Staza pulmonar Poate nsoi decompensrile ventriculului stng sau obstacolele n calea golirii venelor pulmonare n atriul stng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitral). Iniial, hilurile i imaginile vasculare apar crescute n intensitate i calibru; apariia unui transudat interstiial produce apoi tergerea contururilor acestora. Infiltraia interstiiului peribronhovascular distal i perilobular duce la vizibilizarea lui i la apariia unui desen n reea la periferia cmpurilor pulmonare. n formele avansate apar transudate alveolare,exprimate prin opaciti micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizat perihilar i mai ales la baze. Edemul pulmonar acut Se datoreaz creterii brute a presiunii de filtrare prin membrana alveolar (n cazul insuficienei ventriculare stngi sau stenozei mitrale) sau creterii permeabilitii capilare (n edemul renal, alergic sau toxic). Transvazarea coninutului vascular n alveole se exprim radiologic prin opaciti difuze, de intensitate slab, confluente, dispuse pe teritorii variabile n vecintatea hilurilor sau la baze. Infarctul pulmonar este starea patologic creat prin obstrucia brusc a unei ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datoreaz emboliei sau trombozei arterei respective , urmat de instalarea unui tablou clinic deosebit de pregnant, uneori dramatic. Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de dimensiunile i localizarea acestuia. Atunci cnd ocup o poriune important dintr-un segment, apare ca o opacitate segmentar, de

intensitate medie, cu structur omogen, asemntoare cu un proces pneumonic. Dac teritoriul afectat este de dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o opacitate neregulat rotund sau ovalar. Prezena simultan de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibil, iar imaginea nu poate fi difereniat de cea a unei bronhopneumonii. Modificrile radiologice ale cordului i vaselor mari n stri patologice Evaluarea radiologic a strii cordului trebuie s nceap ntotdeauna cu aprecierea dimensiunilor sale globale. Acestea pot fi reduse, de regul, ns n procesele patologice de cea mai variat natur, sunt crescute n raport cu normalul. n acest caz, este necesar s se precizeze sensul predominat al acestei creteri (longitudinal, transversal, spre stnga sau spre dreapta). Modificrile radiologice ale cordului i vaselor mari n stri patologice Mrirea de volum a atriului drept n exclusivitate este posibil numai n steznoza tricuspidian pur, afeciune extrem de rar, de regul de natur congenital, care modific imaginea cardio vascular n mod caracteristic; arcul inferior drept apare alungit, cu convexitatea accentuat, deplasat spre dreapta n raport cu linia median. Dilataia atriului drept este n median. schimb destul de frecvent ntlnit n evoluia unor leziuni valvulare care conduc la insuficien relativ funcional a orificiului tricuspidian. Dilataia atriului stng o reprezint elementul caracteristic al leziunilor valvulare mitrale; de aceea, evidenierea ei radiologic este semnificativ pentru diagnosticarea acestor leziuni. o prezena atriului stng dilatat pe marginea dreapt a opacitii cardio-vasculare poate realiza unul din urmtoarele aspecte: - dublu contur al arcului inferior; - contur biarcuat; - atriul stng marginal pe toat ntinderea arcului inferior, pn la diafragm. Dilataia i hipertrofia ventriculului drept Dezvoltarea n sens vertical duce la alungirea n ansamblu a conturului stng, nsoit de coborrea vrfului inimii. Creterea de volum a poriunii verticale a ventriculului (calea de ieire, a crei poriune final este conul arterei pulmonare) determin proeminena acesteia n arcul mijlociu, care devine convex; trunchiul arterei pulmonare, solicitat de aceleai condiii hemodinamice la care este supus i ventriculul, se dilat, accentund aceast convexitate n poriunea superioar a arcului. Dilataia i hipertrofia ventriculului stng ventriculului Creterea de volum a ventriculului stng se soldeaz din punct de vedere radiologic cu mrirea n sens transversal a imaginii cordului, predominant spre stnga, alungirea arcului inferior stng i accentuarea convexitii lui. Rezultatul modificrilor descrise se exprim n ansamblu printr-o imagine cardio-vascular caracterizat prin adncirea considerabil a golfului cardiac, adic prin realizarea configuraiei aortice. Modificrile elementare ale aortei Alungirea i lrgirea difuz, rezultate ale pierderii elasticitii pereilor aortici, se manifest difuz, radiologic n primul rnd prin modificarea imaginii de fa a pediculului vascular. Arcul superior drept devine mai lung i n acelai timp convex, datorit faptului c aorta ascendent depete n afar vena cav superioar, devenind marginal la nivelul arcului respectiv. Butonul aortic este situat mai sus dect n condiii normale, proiectndu-se uneori peste extremitatea claviculei; el proiemin mai puternic i prezint o raz de curbur mrit. Sediul obinuit al acestor angulaii este reprezentat de ascendent, poriunea distal a crosei i poriunea mijlocie a descendentei. Creterea opacitii aortei, corolar firesc al dilataiei sale i sporirii coninutului sanguin aortei, intravascular, dar i consecina sclerozei parietale, este considerabil accentuat n cazul prezenei ateroamelor, depozite calcare dispuse sub stratul endotelial al vasului. Ateroamele ateroamelor,

o o o

realizeaz lizeree opace de intensitate calcar, care dubleaz contururile aortei, uneori pe ntreaga ei ntindere Diagnostic imagistic al bolilor vasculare dobndite Stenoza mitral. Aspectul radiologic al stenozei mitrale, cea mai frecvent cardiopatie valvular, rezult din modificrile produse de dilataia atriului stng, dilataia i hipertrofia ventriculului drept i staza pulmonar. n formele tipice, n care este prezent o leziune orificial sever, imaginea cordului apare mrit n sens vertical i transversal (spre stnga). Forma cordului realizeaz n mod caracteristic configuraia mitral, la care contribuie att mrirea n sens longitudinal a ventriculului drept, ct i atriul stng mult dilatat. Proeminena conului i trunchiului arterei pulmonare n regiunea superioar a golfului cardiac, ca i ascensiunea trunchiului, au ca rezultat acoperirea parial a butonului aortic, care apare mai puin individualizat. n cazuri mai rare, tergerea butonului se poate datora i reducerii calibrului aortic, prin umplerea redus cu snge a vasului. Atriul stng, prin segmentul lui auricular, proemin n partea inferioar a arcului mijlociu, pe care l i prelungete n jos, n dauna arcului inferior; acesta devine n aparen mai scurt. Reducerea real a lungimii arcului inferior, datorat micorrii volumului ventricular, este destul de rara. Limita dintre cele dou formaiuni anatomice proeminente la nivelul arcului mijlociu este de obicei uor de recunoscut, prin prezena unei mici denivelri de contur. Mrirea de volum a atriului stng este marcat, pe lng proeminena lui, pe conturul stng i de modificarea aspectului arcului inferior drept, care capt un contur dublu sau biarcuat, ca i de devierea esofagului baritat. n formele uoare, configuraia cordului (ca de altfel i dimensiunile lui) este foarte puin modificat, astfel nct diagnosticul radiologic se bazeaz n exclusivitate pe evidenierea unui atriu stng mrit, posibil deseori numai prin opacifierea esofagului. n unele cazuri, aspectul circulaiei pulmonare poate fi dominat de semnele hipertensiunii, care se instaleaz ca urmare a strii spastice a arterelor pulmonare periferice (al doilea baraj circulator). Creterea spre dreapta a diametrului transversal al cordului, de obicei simultan cu reducerea evident a semnelor stazei pulmonare, reflect instalarea insuficienei relative de tricupsid, care nsoete sau precede decompensarealeziuniimitrale. Staza venoas sistemic se poate traduce n aceast situaie prin ascensiunea hemidiafragmului drept (datorat hepatomegaliei) i mai ales prin prezena de revrsate lichidiene pleurale (transudate), observate mai frecvent n dreapta,mairarbilateral

o o

Insuficiena mitral pur produce modificri radiologice similare n linii mari celor aprute n stenoz, dar mult mai puin pregnante. Configuraia mitral este mai slab exprimat, ca i dilataia atriului stng i staza pulmonar Insuficiena aortic se caracterizeaz radiologic, n formele tipice prin semnele unei mriri considerabile a ventriculului stng, vizibil pe imaginile de fa i al alungirii, lrgirii (mai ales la nivelul ascendentei) i desfurrii aortei. Aspectul global rezultat este o configuraie aortic tipic. Circulaia pulmonar prezint modificri numai n stadiul de decompensare a afeciunii, cnd apar semnele stazei pulmonare Stenoza aortic. Semnele radiologice prezente n stenoza orificiului aortic sunt comparabile cu cele ale insuficienei, dar mult mai puin exprimate. Configuraia aortic tipic este realizat numai de formele severe sau decompensate; n cele comune, mrirea de volum a ventriculului stng poate fi evideniat de profil Stenoza arterei pulmonare Insuficiena orificiului pulmonar. Forma valvular endocarditic este foarte rar, n opoziie pulmonar. cu cea funcional, care poate nsoi decompensarea unui cord mitral (aa-numitul sindrom Graham-Steel). Leziunile valvulare combinate. Produc de regul un cord de dimensiuni mari, a crui modificare de form, complex, schieaz o configuraie impus de factorul hemodinamic cel mai puternic.

o
o

Viciul triorificial (stenoz mitral, insuficien aortic, la care se adaug insuficiena relativ de tricupsid) creeaz un cord global mrit mai ales n sens transversal, spre stnga i spre dreapta, a crui configuraie, predominant mitral, este completat de semnele unei mriri accentuate a ambelor caviti drepte. Diagnosticul imagistic al anomaliilor congenitale cardio-vasculare Anomalii congenitale fr scurt circuit. Stenoza de arc aortic. (coarctaia aortic) este una din cele mai frecvente anomalii cardio-vasculare; se caracterizeaz morfologic prin ngustarea, hipoplazia sau aplazia regiunii istmice a aortei. Radiologic, mrirea de volum a ventriculului stng i dilataia aortei suprastenotice (consecine ale obstacolului creat n regiunea istmic) se traduc printr-o configuraie aortic, n cadrul creia ns butonul aortic prezint un aspect particular: el poate lipsi din imagine, poate fi situat foarte sus sau poate apare sub forma unui arc dublu. Aorta ascendent, mult dilatat, proemin evident la nivelul arcului superior drept i n spaiul retrosternal (de profil i n oblice). Anomalii congenitale cu scurt circuit arterio-venos Defectul de sept atrial creeaz, ntr-un grad direct dependent de importana defectului i implicit a shuntului, un exces de umplere a ventriculului drept. Acesta se datoreaz diferenei de presiune dintre cele dou jumti ale inimii, care face ca sngele s treac din atriul stng n atriul drept Anomalii congenitale cu scurt circuit veno arterial. arterial. Tetralogia Fallot se caracterizeaz morfologic prin prezena unui defect de sept ventricular, a unei aorte cu emergena pe acest defect (clare pe defect) i a unei stenoze valvulare sau infundibulare, asociat cu hipoplazie, a arterei pulmonare; al patrulea element al tetralogiei, mrirea de volum a ventriculului drept, este consecina strii hemodinamice create. Diagnosticul imagistic al afeciunilor miocardice Indiferent de natura lor (reumatic, coronarian, dismetabolic, endocrin etc.), afeciunile miocardice modific imaginea cordului ntr-un mod asemntor, pregnana semnelor radiologice depinznd n esen de stadiul evolutiv i gravitatea procesului patologic prezent. n general, miocardopatiile produc modificri dimensionale (dilataii i hipertrofii miogene) i de form (datorate reducerii tonusului i creterii maleabilitii pereilor cardiaci). n timpul respiraiei i la schimbarea poziiei pacientului, cordul vdete un grad neobinuit de deformabilitate, care traduce alterarea tonusului pereilor si musculari (cord de aluat). Formele foarte grave ale afeciunilor miocardului (produse mai ales de insuficiena coronarian) produc dilataii considerabile ale cordului, contururile acestuia apropiindu-se de pereii laterali ai toracelui (cordul bovin, miopatic).

Diagnosticul imagistic al afeciunilor pericardului n mod normal, pericardul nu are corespondent radiologic. El apare vizibil n urmtoarele condiii: - prezena unei colecii lichidiene intrapericardice; - ngroarea fibroas sau calcar a foielor pericardului. Pericardita uscat Nu apare radiologic dect n urma prezenei sechelelor: ngrori sau simfize ale foielor pericardice. Aceste sechele pot apare i dup procese inflamatorii lichidiene care anatomo patologic se pot prezenta sub dou forme: pericardit cronic constrictiv sau concreio cordis i pericardita cronic adeziv sau acreio cordis. Pericardita cronic constrictiv o Const n simfizarea i fibrozarea foielor pericardului (cord n carapace). o Pericardita adeziv Se produce n urma unei simfize a foiei parietale a pericardului cu pleura mediastinal sau fascia endo-toracic. Radiologic conturul opacitii cardiace apare festonat, ters. Opacitatea cardiac nu i modific sediul cu modificrile de poziie a bolnavului sau n timpul probelor funcionale respiratorii. Pulsaiile cordului nu sunt modificate. Cele dou forme pot coexista. Pericardita lichidian Coleciile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii diferite: inflamatorii, circulatorii sau tumoral. Radiologic se constat mrirea opacitii cordului, cu dispariia arcurilor cardiace. n

decubit sau Trendelenburg, pediculul vascular se lrgete, ca n ortostatism s se ngusteze, aspectul opacitii cardiace fiind n caraf. Ptrunderea de aer in cavitatea pericardic mai ales in urma unei punctii evacuatorii creaz aspectul de pneumo sau hidropneumopericard. Radiologic se manifest prin prezenta de imagini transparente situate de o parte si de alta a opacitatii cardiace Diagnosticul imagistic n bolile aortei toracice i abdominale. abdominale. Dilataiile circumscrise sunt consecina unor alterri parietale ale peretelui aortei de origine luetic, aterosclerotic sau traumatic.Singurele accesibile investigaiilor radiologice uzuale sunt anevrismele toracice.Se manifest prin mrirea mediastinului Investigaii suplimentare,angiografia, C,T, angio CT, IRM, angioIRM , ecografia sunt eseniale n diagnosticul anevrismului aortei toracale i subdiafragmatic.