METABOLISMUL GLUCOZEI I DIABETUL ZAHARAT Glucidele din alimente sunt scindate n tractul gastrointestinal la monozaharidele simple, dup care

sunt absorbite. Amidonul furnizeaz glucoza zahrul fructoz i lactoz, galactoza Monozaharidele sunt absorbite i transformate n ficat n glucoz. Glucoza este principala surs de energie din organism (Fig. ). Nivelul normal al glucozei este, ntotdeauna, rezultatul unui echilibru ntre aport i utilizare, ntre sintez i catabolism. Insulina Insulina este principalul hormon hipoglicemiant secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans din pancreasul endocrin. Acioneaz la nivelul membranei celulare. Principalele esuturile int sunt hepatic, muscular i adipos. Insulina favorizeaz ptrunderea glucozei prin membranele celulare i utilizarea ei (glicoliz, untul hexozomonofosfatic, glicogenez, sintez de acizi grai). Ali hormoni precum, glucagonul, adrenalina, glucocorticoizi i hormonul de cretere au efecte hiperglicemiante. Concentraia glucozei sanguine este rezultatul unui echilibru dintre o serie de glande endocrine. Glucagonul Glucagonul uman este un polipeptid liniar format din 29 de aminoacizi i cu o greutate molecular de 3485. Este produs de celulele A din insulele Langerhans ale pancreasului endocrin. Preproglucagonul uman este un polipeptid format din 179 de aminoacizi i se gsete n celulele A, celulele L din poriunea descendent a tractului gastrointestinal i n creier. Este produsul unui singur mARN, dar se prezint diferit n variate esuturi. n celulele A, iniial sunt sintetizate glucagonul i fragmentul major proglucagon (MPGF). n celulele L se produc glicentina, un polipeptid ce este format din glucagon extins prin adiia a cte unui rest de aminoacid la ambele capete, plus polipeptidele glucagonlike 1i 2 (GPL-1 i GPL-2). Se formeaz de asemenea oxintomodulin i rmne un rest de polipeptid glicentina de legtur (GRPP) n ambele celule A i L. Glicentina are ceva activitate asemntoare cu cea a glucagonului. GPL-1 i GPL-2 nu au o activitate biologic definit. Produsul GPL-1 este un potenial stimulator al secreiei de insulin ce crete de asemenea utilizarea glucozei. GPL-1 i GPL-2 sunt sintetizate i n creier, dar funcia lor la nivelul SNC este definita. Oxintomodulina inhib secreia de acid gastric, cu toate c rolul ei fiziologic nu este stabilit i glicentina de legare (GRPP) nu are nici un efect fiziologic demonstrat. Are o aciune hiperglicemiant exercitat prin activarea adenil-ciclazei din ficat, cu formarea de 3,5 AMP ciclic i intensificarea glicogenolizei hepatice.

n prezena glicocorticoizilor, glucagonul grbete procesul de gluconeogenez i de ureogenez. Ureogeneza crescut este cauzat de amplificarea transformrii aminoacizilor n glucoz. Prin funcia sa glicogenolitic i gluconeogenetic, glucagonul menine constant glicemia n perioadele de nfometare. Hormonul manifest o aciune catabolizant, de mobilizare a glucozei, aminoacizilor i acizilor grai din depozite. Glucagonul stimuleaz secreia de STH, somatostatin i catecolamine.

Diabetul zaharat Diabetul zaharat este una din cele mai frecvente tulburri endocrine ntlnit n practica clinic. Este o anomalie a metabolismului hidrailor de carbon care mai curnd sau mai trziu ajunge s evolueze cu hiperglicemie de durat, n a crei patogenez intr un deficit absolut sau relativ de insulin. Clasificarea diabetului zaharat esenial se face n : insulinodependent non-insulinodependent. Aceste entitile clinice difer din punct de vedere epidemiologic, a simptomatologiei clinice i a fiziopatologiei. Diabetul zaharat secundar poate s apar n cadrul unor afeciuni endocrine cum ar fi sindromul Cushing, acromegalie, feocromocitom, boli pancreatice, terapie cu glucocorticoizi i rareori, anomalii ale de receptorului de insulin. Diabetul zaharat insulinodependent Reprezint aproximativ 15% din diabetul zaharat. Poate s apar la orice vrst, dar este cel mai frecvent este la copii ntre 9 i 14 ani. Deficitul absolut de insulin este consecina distrugerii autoimune a celulele beta insulinosecretoare. Poate fi incriminat i prezena unei infecii virale. Prezena anticorpilor n ser semnaleaz apariia diabetului zaharat Diabetul zaharat non-insulinodependent Reprezint 85% din totalul diabetului i poate s apar la orice vrst. El este cel mai frecvent ntre 40 i 80 ani. n aceste condiii exist o rezisten a esuturilor periferice la aciunea insulinei, astfel c nivelul insulinei poate fi normal sau crescut. Obezitatea este frecvent asociat. Complicaiile diabetului zaharat Diabetul zaharat se asociaz cu multiple complicaii tardive. Microangiopatia. Leziunea caracteristic const n ngroarea membranei bazale, secundar tulburrilor metabolismului mucopolizaharidelor. Gradul ngrorii pare dependent de durata diabetului i importana dezechilibrului metabolic. Retinopatia diabetic poate s duc la orbire din cauza hemoragiei din vitros a vaselor retiniene de neoformaie i a maculopatiei ca rezultat al exsudatului vascular sau edemului care afecteaz macula.

Nefropatia diabetic evolueaz n cele din urm, la insuficien renal. n faza iniial microalbuminuria apare prin alterri ale hemodinamicii glomerulare, care duc la o cretere a filtratului glomerular i implicit a cantitii de albumin filtrat prin glomerul. n stadiile finale, crete proteinuria i funcia renal este compromis, avnd drept rezultat uremia. Neuropatia diabetic devine evident pe msura ce se instaleaz diareea, hipotensiunea arterial postural, impoten, vezica hiperreactiv neurogenic i ulcerele neuropatice. Cauza neuropatiei o constituie microangiopatia vaselor care irig nervii i tulburrile metabolismului glucidic de la nivelul celulei nervoase. Macroangiopatia diabetic (sau arteroscleroza accelerat) include alterarea pereilor vasculari mari. Este strns legat clinic i patogenetic de ateroscleroza vaselor mari, ntlnit i la nediabetici. Cea mai frecvent form de hiperlipidemie la diabetici este hipertrigliceridemia cu creterea plasmatic a VLDL-colesterol i scderea HDL-colesterol.

Diagnosticul diabetului zaharat Tabloul clinic al diabetului zaharat este caracteristic numai n formele avansate de boal (diabetul zaharat clinic sau manifest), cnd pot aprea poliuria, polidipsia, polifagia i scderea n greutate. n stadiile precoce ale bolii asemenea simptome lipsesc. ntruct manifestrile clinice ale diabetului zaharat sunt deseori necaracteristice, diagnosticul se face demonstrnd prin metode de laborator existena unei tolerane sczute la glucide. Glicozuria Depistarea glucozei n urin a constituit cea mai veche i cea mai simpl metod de diagnostic a diabetului. n mod normal urina nu conine glucoz. Cnd nivelul glucozei sanguine depete 170-180 mg/100ml apare glicozuria. Filtratul glomerular conine mai mult glucoz dect poate fi reabsorbit, iar excesul se elimin prin urin. O glicozurie persistent n prezena unei glicemii normale pledeaz pentru un diabet renal. Cauza este un deficit n procesul de reabsorbie tubular a glucozei. La pacienii cu vrst avansat pragul renal al glucozei crete astfel c nu vor mai prezenta glicozurie. Corpii cetonici din plasm i urin Corpii cetonici (aceton, acidul acetilacetic i -hidroxibutiric) pot s se acumuleze n plasm datorit hipercetozei hepatice i apar n urin (cetonurie). Exist hrtii indicatoare cu ajutorul crora se pot detecta acetona i acidul acetil acetic din urin. Glicemia Dozarea glucozei este o metod de rutin n laborator. Determinrile se fac pe eantioane de snge, care au fost recoltate n condiii bazale, fie n tuburi coninnd fluorur de sodiu, un inhibitor de glicoliz, fie din sngele capilar.

Pentru a obine rezultatele imediat se pot utiliza testele rapide larg rspndite la pacienii diabetici. Testele moderne de laborator sunt reacii enzimatice specifice i furnizeaz corect i ntr-un timp scurt rezultate calitative. Principalele variante se bazeaz pe folosirea de benzi de hrtie impregnat cu reactivi sub form de stixuri, tablete sau comprimate cu substane reactive. Citirea se face comparndu-se aria de testare cu scala de evaluare ce nsoete testul. Este important de a urma exact modul de utilizare pentru a evita eventualele erori. Depozitarea necorespunztoare de reactiv poate s influeneze rezultatele. Valoarea normal a glicemiei se situeaz ntre 80-120 mg/100 ml.

Testul de toleran la glucoz pe cale oral(TTGO) TTGO se va efectua la orice pacient la care se suspecteaz existena diabetului zaharat. La efectuarea acestui test trebuie s se respecte cteva condiii absolut necesare: Cu 3-4 zile nainte de test pacientul va fi supus unui regim dietetic mixt, fr restricii n hidrocarbonate. n cursul curei de slbire se produce o mobilizare de AGL i o activare tranzitorie a gluconeogenezei care reduc tolerana la glucoz. Doza de glucoz recomandat este diferit, ns cea de 50 g este preferat pentru a evita manifestrile nedorite provocate de doze mari (grea, oscilaii n viteza de golire a stomacului). In timpul testului pacientul s fie ct mai relaxat i s evite fumatul. Recoltarea se face nainte de administrarea glucozei i apoi din 30 n 30 minute timp de 2 ore. n mod normal nivelul glicemiei nainte de administrarea oral a glucozei nu trebuie s depeasc 100-120 mg/100ml, iar n cursul efecturii TTGO nu mai mult de 160 mg/100 ml. La 2 ore glicemia va fi de regul sub 110 mg/ml. La un diabetic glicemia depete cu mult valorile fiziologice iar restabilirea glicemiei de repaus, necesit peste 120 minute (Fig.). Controlul pe termen lung al diabetului zaharat O concentraie crescut de glucoz n lichidul extracelular conduce la ataarea neenzimatic a acesteia la un rest de lizin din structura proteinelor. Astfel se produce procesul de glicozilare. Cantitatea de protein glicozilat format depinde de nivelul de glucoz din mediu i de durata de via a proteinei respective. Se obine o baz Schiff reversibil, care poate suferi un reanjament chimic. Produsul ketaminic rezultat este mult mai stabil. Molecula de glucoz rmne ataat de molecula de protein pn la dezintegrarea acesteia. Normalizarea hemoglobinelor glicozilate necesit 4-6 sptmni de glicemie normal ntruct hematiile conin concentraii mari de glicohemoglobine care trebuie distruse i nlocuite cu altele avnd o concentraie normal de glicohemoglobin. Prin dozarea analitic a HbA1 este posibil evaluarea metabolismului glucidic, precum i eficacitatea tratamentului la un bolnav diabetic pe durata ultimelor 6-8 sptmni. Multe alte proteine sunt glicozilate prin expunere la o concentraie crescut de glucoz n snge.

Un indicator al acestei glicozilri poate fi obinut msurnd fructosaminele, produsul de aminoceton obinut n urma glicozilrii neenzimatice. Albumina este componenta major din plasm, de aceea albumina glicozilat este contribuabilul major de fructosamine n ser. Aceast protein are un timp de jumtire mai mic dect hemoglobina. Dozarea fructosaminelor se efectueaz complementar la HbA1c, evalund metabolismul glucidic doar pe durata ultimilor 3 sptmni. Microalbuminuria poate fi definit ca fiind excreia intermediar de albumin ntre normalitate (2,5-25 mg/zi) i macroalbuminurie (> 250 mg/zi). Microalbuminuria nu este detectat cu testele rapide simple pentru albuminurie i necesit confirmarea unei testri cantitative pe 24 de ore. Detectarea microalbuminuriei la un pacient diabetic este important deoarece constituie un semnal timpuriu, de afectare renal n faz reversibil.

Cetoacidozele diabetice Decompensarea cetoacidozic survine consecutiv unei cauze declanatoare reprezint de un traumatism, o infecie, infarctul miocardic sau omisiunea insulinei. Toate tulburri metabolice din cetoacidoze sunt consecinele indirecte sau directe ale nivelului insulinei. Scderea utilizrii glucozei n esturi duce la hiperglicemie, nsoit de glicozurie. Are loc sporirea acizilor grai liberi n snge, prin intensificarea lipolizei periferice. Dintre acizii grai liberi unii sunt transformai n cetone, dnd cetonemie, acidoz metabolic i cetonurie. Glicozuria determin o diurez osmotic, ce conduce la pierdere de ap i electrolii: sodiul, potasiu, calciu, magneziu, fosfat i clor. Deshidratarea, dac este sever, produce uremia pre-renale i oc hipovolemic (Fig.). Acidoza metabolic sever este parial compensat hiperventilaie (respiraia Kussmaul). Tratamentul n acidocetoza diabetic const n administrarea de: lichide i electrolii pentru refacerea spaiului extracelular i a circulaiei. insulin. Insulin administrat pe calea intravenoas este cel mai frecvent folosit. Calea intramuscular pentru insulin se utilizeaz cnd nu este disponibil calea venoas sau cnd venele sunt dificil de abordat. potasiu. n aparen nivelul potasiului din ser este normal, dar toi pacieni cu acidocetoz pot s aib sczut potasiul total (complicaie mai sever). n majoritatea cazurilor, hidratarea i terapia cu insulin corecteaz acidoza metabolic fr a necesit o terapie suplimentar. Investigaiile de laborator din urin (dac este disponibil) ar trebui s se determine glicozuria Cetonuria din snge glicemia, sodiul, potasiul, clorul, bicarbonatul, ureea i creatinina. din snge arterial ar trebui s se determine pH-ul sanguin. Prezena corpilor cetonici n snge d valori crescute fals creatininei. Numai dup reducerea cetonemiei se pot obine valori reale de creatinin. Activitatea amilazei serice este de asemenea crescut n cetoacidoza diabetic. Pancreatita poate fi luat n considerare ca factor precipitant numai dac exist o durere persistent abdominal.

Glicemia trebuie monitorizat. Coma diabetic hiperosmolar constituie una din cele mai grave complicaii acute ale diabetului zaharat. Se ntlnete cu predilecie la vrstnici, la diabetici noninsulinodependeni. Tabloul clinic se instaleaz treptat n zile, sptmni. Nivelul insulinei este suficient pentru a mpiedica cetoza dar nu mpiedic hiperglicemia i diureza osmotic. Factorii precipitani includ o boal sever, deshidratarea, glucocorticoizii, tratamentul cu diuretice, nutriia parenteral, dializa i interveniile chirurgicale. Valori extrem de mari ale glicemiei (pn la 1000 mg%/ml snge) se nsoesc de deshidratare sever i obnubilare, somnolen pn la com profund. Tratamentul const n hidratare care trebuie s fie lent iniial pentru a evita o afectare neurologic. Doza de insulin este de obicei mai mic dect n acidocetoz.

Hipoglicemia Hipoglicemia este un diagnostic mai mult de laborator care este definit ca fiind o scdere a nivelului glucozei sanguine sub 40 mg/ml. Cauzele hipoglicemiei includ tulburri endocrine, afeciuni hepatice, anomalii genetice ale metabolismului glucidic i intervenii chirurgicale gastrointestinale. Este determinat de un dezechilibru dintre aportul de glucoz, producia de glucoz endogen i utilizarea ei. Un nivel sczut de glucoz n snge duce la stimularea secreiei de catecolamine i corectarea hipoglicemiei prin suprimarea secreiei de insulin i stimularea secreiei de glucagon, cortizol i hormon de cretere. Simptomele hipoglicemiei sunt: transpiraii, tremurturi, tahicardie, grea, slbiciune i perturbri ale activitii nervoase. Manifestrile clinice ale hipoglicemiei sunt n funcie de nivelul glucozei i de modul ei de instalare: rapid sau lent. Dac scderea glicemiei s-a produs rapid, se poate constata o perioad de transpiraii, tahicardie, tegumente reci i agitaie. Cnd scderea glicemiei se face progresiv, manifestrile sunt atenuate. Investigaii de laborator Testele biochimice de laborator pot s confirme hipoglicemia i de asemenea mai pot s furnizeze informaii utile n ceea ce privete cauzele. Determinarea glucozei. Dozri de insulin. Cu ajutorul acestei determinri se poate pune diagnosticul pozitiv sau se exclude insulinomul. Nu este util n diagnosticul diabetului zaharat. Raportul insulin/glucoz. Pentru un diagnostic mai bun, dozarea insulinei, i n paralel pe acelai eantion i raportul insulin/glucoz. Peptida-C plasmatic. Determinarea secreiei de insulin la un diabetic tratat cu insulin nu poate fi evaluat corect deoarece se msoar i insulina administrat terapeutic. Insulina i cu peptida-C sunt secretate de celulele insulelor lui Langerhaus n cantiti equimolare. Astfel determinarea nivelului peptidei-C i al insulinei permite diferenierea ntre o hipoglicemie datorit unui insulinom (secreie crescut de peptid-C) i datorit insulinei exogene (concentraie sczut de peptid-C) (Fig.). Tratament Tratamentul hipoglicemiei este imediat indiferent de cauz.

Combaterea scderii glicemiei se face prin administrarea de glucide: per os dac bolnavul este contient, i.v. Dac bolnavul este comatos. i.v. se administreaz soluie glucozat concentrat (20%, 33%), n cantitate i ntr-un ritm corespunztor gravitaiei comei. Se pot administra concomitent fiole de glucagon s.c. sau i.m. Cauzele hipoglicemiei Peste 99% din episoadele de hipoglicemie se ntlnesc la pacienii diabetici insulinodependeni. Dac se suspecteaz o hipoglicemie la un pacient diabetic, se trateaz prompt. Cauzele unei hipoglicemii la un bolnav diabetic sunt: Aport insuficient de hidrai de carbon. Supradozaj de insulin sau antidiabetice orale de tipul sulfonilureea. Exerciiul susinut. Consum exagerat de alcool. Alte cauze de hipoglicemie pot fi mprite n dou grupuri: Hipoglicemie a jun Insulinom. Adenomul cu celule ale pancreasului secret insulin n exces, iar mecanismele de reglare funcioneaz anarhic. Este o tumor cu caracter benign. Diagnosticul se pune pe baza manifestrii hipoglicemiei n prezena unui nivel de insulin seric crescut. Tratamentul insulinomului este extirparea chirurgical. Cancer. Hipoglicemia este asociat n stadiile avansate de neoplasm. Afeciuni hepatice. Dei ficatul are un rol central ca rezervor de glicogen, hipoglicemia a jun se constat n leziuni hepatice grave. Boala Addison. Deficiena de glucocorticoid este o cauz rar de hipoglicemie. Starea septic. Hipoglicemia reactiv Medicamentoas. Indus de insulin sau de medicamente. Unele alimente. Unii pacieni au manifestri de hipoglicemie dup ce mnnc. Hipoglicemia reactiv este frecvent la subiecii cu rezecie gastric. Alcool. Persoanele care ingereaz cantiti mari de alcool n scurt timp sau alcoolicii malnutrii fac hipoglicemie. Hipoglicemiile la copii Diagnosticul i tratamentul hipoglicemiei la nou nscut este important datorit riscului crescut al leziunilor cerebrale. Cauzele cele mai frecvente sunt: Noi-nscui din mame diabetice. Pancreasul ftului expus la hiperglicemia sngelui matern secret o cantitate crescut de insulin. Dup natere nou nscuii fac hipoglicemie datorit hipertrofierii pancreasului fetal. Dezvoltarea intrauterin ntrziat. Copiii hipotrofici i la prematuri formarea depozitelor de glicogen hepatic se produce n ultimele sptmni de sarcin. Glicogenoze. Sunt afeciuni cu caracter genetic i se caracterizeaz prin perturbri ale proceselor enzimatice de degradarea glicogenului. Galactozemia i intolerana ereditar la fructoz mai sunt afeciuni generatoare de hipoglicemie.