VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV)

VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV) Din 1980 exist dovezi ale existenei HIV n patologia uman. ncadrare: Aparine familiei Retroviride care are trei genuri (sau subfamilii): genul Lentivirine, cuprinde virusuri neoncogene i determin infecii cu evoluie lent; unele sunt patogene pentru om: HIV (HTLV3), iar altele pentru animale: virusul encefalitei la capre i virusul anemiei infecioase la cai. genul Oncovirine, grupeaz virusuri oncogene pentru animale, ce pot da leucemia felinelor, la psri i virusul sarcomului rus. virususri oncogene umane: HTLV1 (uman T limfotropic virus), izolat dintr-o form rar de leucemie i HTLV2, agentul cauzal al leucemiei cu celule proase. genul Spumavirine, include virusurile hepatitelor non A, non B.

- Istoric Virusul imunodeficienei umane a fost descoperit n 1983 de Luc Montagnier i colaboratorii si francezi, la bolnavii cu adenopatii axilare, inghinale, cervicale, etc. n 1984 a fost reidentificat n America.

- Caractere morfologice i antigenice:

Este un virus ARN, care posed o enzim reverstranscriptaza, capabil s transforme ARN-ul n ADN. Particula viral are form sferic, diametrul de 100 130 nm. Virusul este alctuit dintr-un nucleoid cilindric i o anvelop, la exterior. a.) Anvelopa virusului HIV (partea extern) este format din: Membrana lipidic, un nveli preluat de la nivelul membranei citoplasmatice a celulei infectate. Glicoproteine (GP), care sunt proteine virus specifice:

- GP 41 (transmembranar) este dispus transversal n anvelop i proemin ca nite spiculi. Aceast protein traverseaz membrana lipidic ancornd la exterior GP120. Rolul GP41: n fuziunea anvelopei virale cu membranele celulelor gazd. - GP120 (de suprafa) plasat la exteriorul anvelopei (deasupra stratului bilipidic). Se constituie n formaiuni mciucate la suprafaa virusului, dndu-i aspectul de arici. Rolul GP120: n recunoaterea receptorilor celulari specifici de care se leag. Anvelopa virusului HIV este cptuit spre interior de o foi proteic subire numit matricea viral. Matricea viral conine proteina viral p18 (p17). Rolul matricei virale: stabilizator al particulei virale.

Principala caracteristic a anvelopei virale este marea variabilitate (datorit unor mutaii). Datorit variabilitii, virusul HIV capt noi caractere de patogenitate i se poate sustrage sistemului imun (aciunii anticorpilor neutralizani).

Dinamica virusurilor HIV este de 100 de ori mai rapid dect la virusurile gripale. Astfel se discut de 2 virusuri HIV (HIV1 i HIV2). b.) Nucleoidul HIV (nucleocapsida) conine: - 2 filamente de ARN monocatenar (sau genomul) - proteine specifice: p24, p7, p9

- enzime caracteristice, necesare replicrii virale: reverstranscriptaza, integraza, proteaza.

Proteina p24 (proteina capsidal) nvelete genomul. Reverstranscriptaza favorizeaz transmiterea informaiei antigenice de pe ARN viral n ADN i iar n ARN care comand sinteza de proteine virale n citoplasma celulei infectate. RTS

ARNviral

ADN proviral

ARNmesager

proteine i enzime

Genomul (sau ARN-ul viral) este situat n nucleu mpreun cu mai multe uniti ale reverstranscriptazei. ARN-ul conine o serie de gene (genele structurale la toate virusurile; genele reglatorii i genele de maturare proprii numai HIV), grupate estfel:

Gene structurale: - gena gag (genom- associated gene, antigen de grup), codific sinteza proteinelor structurale care formeaz miezul sau nucleul virusului:
p18 (p17) proteina matricei p24 proteina capsidal p7 proteina nucleocapsidei - gena pol (polymerase, polimeraza), codific sinteza:

P66 RTS
P11 proteaza P32 integraza (endonucleaza).

- gena env (envelope, anvelopa antiviral), rspunztoare de sinteza glicoproteinelor anvelopei GP 120 (de suprafa), GP 4 (transmembranar), GP 160 (glicoproteina precursor). GP 160 se scindeaz i d natere la GP 120 i la GP 41. Gene reglatoare: - gena tat (transactivatoare), cu rol n transcripia ARNm i n transcripia ribozomilor - gena rev, activatoare a produciei de virus - gena nef, inhibitoare a produciei de HIV i inhib replicarea virusului, fiind responsabil de stadiul de integrare proviral latent n nucleul celulei gazd. Gene de maturare: - gena vif: promoveaz infectivitatea virionilor gena vpu: crete proporia particulelor virale

extracelulare
- gena vpr/vpx: gen accesorie cu activitate neprecizat.

a.

Proprietile biologice ale HIV: HIV este un virus limfotrop (receptorii limfocitelor T, LT CD4) i neurotrop. HIV infecteaz selectiv anumite celule din organism ( celule care au pe suprafaa lor receptorul CD4, care este o protein structural): limfocitele T helper (LTh): LT4 i LT8

b. c. d.

monocitele
macrofagele celulele microgliale ale sistemului nervos celulele stem din mduv oligodendrocitele din ganglionii limfatici

Producerea de efect citopatogen asupra celulelor infectate Integrarea n genomul gazdei Capacitatea de multiplicare

n LT4 virusul acioneaz citopatic, diminund funcia de reglare a rspunsului imun. n interiorul acestor celule virusul se nmulete. Producerea de virus nceteaz numai prin distrugerea celulei productoare i acest virus poate rmne potenial infecios timp neprecizat, tot restul vieii probabil cnd virusul rmne n stare latent. Monocitele i macrofagele infectate cu HIV devin rezervor intracelular de HIV i astfel este diminuat rolul lor de aprare. Ca urmare vor aprea frecvent infeciile oportuniste. Infectarea celulelor microgliale cu HIV este urmat de distrugerea conexiunilor acestor celule i apariia tulburrilor de memorie. Integrarea HIV n genomul gazdei are urmtoarele consecine: Virusul sub form proviral rmne cantonat permanent n celula infectat i poate fi transmis de ctre individul infectat la contaci mpreun cu aceste celule. Transmiterea se face pe toat durata vieii pacientului i n toate stadiile de evoluie. HIV fiind integrat n celula gazd, el nu mai poate fi detectat de sistemul imun, deci scap de supravegherea imunologic.

Multiplicarea HIV Virionii HIV recunosc receptorii specifici CD4 de pe celulele int i se ataeaz prin intermediul GP120 (de suprafa) la celulele respective (LT, monocite, macrofage fixe-Kuppfer, celule endoteliale, celulele gliale, etc). Apoi penetreaz n interiorul celulelor. Internalizarea HIV se produce prin fuziunea anvelopei virale cu membrana celular, determinat de GP41. n citoplasm HIV se dezbrac de nveli i elibereaz ARN i enzimele ataate de ARN. Reverstranscriptaza devine activ i transcrie fragmente ataate de ARN ntr-un ADN proviral. ADN-ul proviral ve fi integrat n genomul celulei gazd sub aciunea integrazei (o enzim de integrare). Apoi, infecia poate rmne latent fr a exista o producie de virus. La un moment dat sub aciunea unor stimuli puin cunoscui, ADN proviral este transcris n ARN viral i proteine virale, folosindu-se aparatul de sintez al celulei infectate. ARN-ul viral se asambleaz cu proteinele virale i cu enzimele constituente ale virionului. Dup asamblare noii virioni i ctig un nveli la nivelul membranei citoplasmatice a celulei infectate, apoi trec n mediul extern i infecteaz alte celule.

Celula infectat iniial dup ce s-a epuizat de sinteza de componente virale este distrus. Replicarea HIV n aceste celule se face n prezena anticorpilor specifici.

Coreceptorii virali i rezistena la infecie Ataarea HIV de membrana celulelor int care posed pe suprafaa lor nafar de receptorii CD4, ali receptori virali: - receptori alternativi: galactozilceramid pentru oligodendrocite, astrocite fuzina, care leag GP41 (transmembranar) n

infeciile tardive
- coreceptori moleculari (receptori pentru beta-chemokine): CCR5 pentru macrofage CXCR4 pentru limfocite utilizai de tulpinile macrofagotrope n infecia primar cu HIV

Unele persoane care au venit n contact cu HIv nu au fcut infecie datorit absenei sau prezentrii trunchiate a coreceptorilor moleculari (este un defect genetic) la indivizii n forma homozigot (pe ambele alele). Supravieuitorii de lung durat sau nonprogresori au defectul genetic n form heterozigot (doar pe o alel) care le asigur o oarecare rezisten la infecie. Rezistena HIV n mediul extern Virusul este sensibil la dezinfectantele uzuale, la spun i detergeni. La autoclav este distrus n 3 ore, iar la pupinel la 160C n 2 ore. Instrumentarul se spal cu ap i detergent, apoi se introduce n hipoclorit de sodiu. Suprafaa mobilierului se dezinfecteaz cu dezinfectante i apoi se terge cu hipoclorit de sodiu. Tacmurile se dezinfecteaz cu ap cald i detergent. HIV este distrus de alcool, ap oxigenat, detergeni, datorit nveliului lipidic care este fragil. Nu exist nici un chimioterapic apt s omoare HIV sau s mpiedice progresarea infeciei. AZT sau retrovirul poate produce o ameliorare, atta timp ct este administrat.

Imunitatea Toate proteinele virale sunt antigenice, mai ales cele de nveli. n organism se produc anticorpi fa de aceste antigene. Anticorpii pot fi evideniai prin metode diferite. O particularitate a HIV este multiplicarea lui n prezena anticorpilor.

HIV este prezent n sngele bolnavilor n ciuda titrului ridicat de anticorpi. Anticorpii sunt incapabili de a neutraliza virusul circulant.
Diagnosticul de laborator Este serologic i cuprinde investigaii de triaj: imunoenzimatice ELISA - investigaii de confirmare: imunoamprente radioimunoprecipitare imunofluorescena - investigaii de difereniere (HIV1/2) - tehnici rapide de diagnostic

Replicarea HIV poate fi demonstrat prin: Izolarea HIV Identificarea i dozarea antigenului p24 Detectarea unor secvene genomice prin amplificare genic cu amorse (primeri) specifici gag sau env.

Anticorpii pot fi identificai n ser dup o perioad de 4 8 sptmni, chiar 6 9 luni numit fereastr serologic negativ (este perioada n care anticorpii sunt negativi, ferestr imunologic, nu are loc seroconversia). n aceast perioad de seronegativitate infecia se probeaz prin tehnici imunoenzimatice cu sisteme de amplificare (ELISA) de dozare a antigenemiei p24.
Primii care apar sunt anticorpi de tip IgM, apoi IgG n ordinea urmtoare: Ac anti-gag (anti p24 i p18) i Ac anti-env (anti GP160, GP120 i GP41).

Exist 4 tipuri de reacii serologice imunoenzimatice: reacii de tip indirect sau cu conjugat anti IgG uman reacii de tip competitiv sau cu conjugat anti HIV-IgG reacii de tip captur care identific clasa IgM de anticorpi reacii de tip sandwich antigenic care determin titrul de Ac.

Dezavantajele metodei ELISA sunt: Rezulate false 5%, prin erori tehnice O reacie ELISA pozitiv trebuie confirmat prin testul Western Blot Reacii fals pozitive pot apare n bolile de colagen, hepatitele cronice, malarie etc.

Testele rapide de triaj se bazeaz pe metoda latexaglutinrii (conin suspensii microscopice de particule latex, gelatin, hematii) sau pe aglutinarea unor particule de aur coloidal, care au fost cuplate cu antigene virale. Aceste teste sunt rapide (rezultatul se obine dup 5 10 minute) i utile n orientarea diagnosticului serologic.
Orice reacie pozitiv trebuie confirmat prin metode (Western Blot). Tehnica Western Blot (sau imunoamprentele) este metoda cea mai indicat pentru confirmare. Permite identificarea individual a anticorpilor anti-HIV specifici antigenelor virale. Antigenele sunt separate prin electroforez i transferate pe membrane de nitroceluloz care se incubeaz cu serul bolnavului.

Anticorpii din serul de cercetat vor lega specific proteinele virale i vor fi identificai prin comparare cu controale standard.

O prob este pozitiv dac prezint minim 2 benzi env pozitive (la p24,

GP41 sau GP160/120) una gag pozitiv.

Dac toate benzile sunt negative atunci rezultatul este negativ. Un rezultat indeterminat (incert) presupune prezena oricrei altei benzi n afara celor pentru antigenele majore (gag, pol, env). La aceti indivizi se impune reinvestigarea la intervale de 3 6 luni. Metodele directe de detecie a HIV i a produselor virale sunt: Izolarea virusului prin cocultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare

Dozarea antigenului p24 prin tehnici imunoenzimatice cu sistem de amplificare

PCR pentru detectarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral plasmatic. Dozarea antigenului p24 se face prin tehnica ELISA de tip sandwich. Antigenul p24 atinge titruri detectabile n faza de seroconversie (n fereastra imunologic) sau n fazele terminale, ceea ce face ca aceast metod s fie indicat doar n aceste perioade.

Specific infeciei cu HIV este coexistena antigenului p24 cu anticorpii anti p24 pe tot parcursul bolii, n concentraii diferite. Tehnica PCR const n amplificarea ADN proviral existent n cantiti foarte mici printr-o serie de cicluri replicative. PCR ofer informaii despre ncrcarea viral.

ncrctura viral evolueaz tipic, astfel: n infecia acut: 10^4 copii ADN proviral/1 milion limfocite n sptmna 1; 10^2 copii ADN n urmtoarele sptmni; 10^4 10^6 copii n stadiul SIDA (n raport invers cu numrul limfocitelor CD4).
ARNm genomic viral este prezent n plasm n toate stadiile infeciei. Raportul ARNm/ADN proviral se modific astfel: n infecia acut sub10:1; n stadiul final de SIDA peste 1000:1. PCR se indic a se efectua n urmtoarele cazuri: diagnosticarea infeciei la nou-nscuii provenii din mame seropozitive monitorizarea evoluiei bolii monitorizarea eficacitii tratamentelor antivirale

Alte modificri ale parametrilor de laborator sunt: leucopenie sub 4000/mm^3, limfopenie sub 1500/mm^3, trombocitopenie, limfocitele T4 sub 400/mm^3, cresc gama-globulinele serice. Epidemiologie Sursa de infecie este constituit de persoanele infectate cu HIV i de pacienii cu SIDA. Acetie elimin virusul prin snge, sperm, secreie vaginal. Mai este infecios lichidul cefalorahidian, lichidul amniotic. O cantitate foarte mic de virus este prezent n materiile fecale, saliv, lacrimi, urin, lapte matern.

Grupele de risc sunt reprezentate de: Contaci sexuali ai cazurilor SIDA i ai HIV pozitivilor asimptomatici Indivizii cu comportament sexual modificat: homosexuali, prostituate, bisexuali Persoanele suferind de boli cu transmitere sexual (BTS)

Persoanele care i injecteaz droguri cu seringi contaminate

Hemofilici, politransfuzai,hemodializai Persoanele revenite din cltorii din ri cu risc de infecie crescut.

Cile de transmitere ale HIV-ului sunt:

Contact sexual (homosexual, bisexual, heterosexual) cu o persoan infectat Calea parenteral prin transfuzii de snge i produse de snge, transplantele i grefele de organe infectate, instrumentarul medical incorect sterilizat Transmiterea materno-fetal (vertical) nainte, n cursul sau dup natere.

Adevraii transmitori de HIV sunt personele purttoare de virus aparent sntoase. Msurile de profilaxie sunt reprezentate de: - Evitarea relaiilor homo- i bisexuale - Evitarea relaiilor cu parteneri multipli

- Evitarea transfuziei de snge contaminat

- Evitarea utilizrii de ace i instrumente nesterilizate. Tabloul clinic

Perioada de incubaie este cuprins ntre 1 6 ani, cu extreme pn la 14 ani. La copii dup transfuzii este de cteva luni pn la 1 an. Simptomatologia este compus dintr-un amestec de simptome datorate direct HIV sau simptome create de infeciile oportuniste care evolueaz pe teren de imunosupresie.

n infeciile acute boala ncepe ca o mononucleoz infecioas, cu: febr scdere n greutate >10% dureri musculare dureri articulare diaree Debutul poate mima o angin sau o meningo-encefalit sau o hepatit. somnolen transpiraii cefalee senzaie de ru general

Apoi, sunt prini ganglionii latero-cervicali (adenopatie latero-cervical). n aceast faz pacientul este seropozitiv.apoi adenopatia se generalizeaz, iar n ultima faz pe terenul de imunodeficien, apar infecii cu germeni oportunisi sau cancere cu evoluie grav: sarcomul Kaposhi, limfomul Burkitt.

Pot apare: infecii cu protozoare Pneumocisti carini, toxoplasmoza cu evoluei grav infecii cu fungi candidoze extinse infecii cu bacterii bacilul Koch sau orice alt bacterie infecii cu citomegalovirus i herpes virus

boli autoimune
Persoanele ce pot fi suspectate de infecie cu HIV acuz stri febrile repetate, scdere ponderal peste 10%, diaree recidivant (o lun), adenopatie generalizat. Infecia cu HIV parcurge urmtoarele stadii: - primoinfecia (infecia primar) - stadiul asimptomatic (stadiul 2) - stadiul simptomatic (stadiul 3) - boala SIDA (stadiul 3).

Doar 10% dintre indivizi prezint semne clinice de primoinfecie la un interval de 2 8 sptmni. Incubaia este de 10 14 luni, n medie. Primoinfecia (la 10%) cu:

Sindrom febril mononucleozic: - febr, subfebriliti

- mialgii - limfadenopatie superficial

- erupie rujeoliform
- faringit splenomegalie semne neurologice din meningitele virale Rar, hepatit icteric

 Biologic: - limfocitoz - monocitoz - Ac anti HIV pot lipsi, dar virusul poate fi izolat din snge i se evideniaz Ag p24 (dup 2 sptmni pn la 3 luni de la boala acut) bolnavii sunt contagioi

durata: 5 30 zile (80%)

Stadiul 2, infecia asimptomatic: bolnavii sunt contagioi i seropozitivi (Ac anti HIV apar dup 6 12 sptmn de la infecie) scade numrul LT CD4 cresc gamaglobulinele exist Ag p24 trombocitopenie durata: - cteva luni 3 ani la copii - 3 5 ani 8 ani la aduli, transfuzai

Stadiul 3, infecia simptomatic se instaleaz odat cu apariia: limfadenopatiei generalizate i persistente, cu ganglioni mrii simetric i duri, care persist minim 3 luni; mai frecvent sunt afectai ganglionii axilari i supraclaviculari i mai rar ganglionii mediastinali i retroperitoneali

splenomegaliei
gama-globulinelor crescute Stadiul 4, boala SIDA apare dup 2 8 10 ani de la infecie, cu:

modificarea strii generale: - scdere n greutate peste 10% - caecsie progresiv - febr persistent peste o lun - diaree cronic (peste o lun) - astenie marcat - transpiraii nocturne

 tulburri neurologice: - encefalit, demen - mielopatii - neuropatie periferic progresiv infecii oportuniste cu Pneumocisti carini, candidoza buco-faringian, toxoplasmoz, tbc, septicemii cu Salmonella, infecii recurente cu herpesvirus procese tumorale: sarcom Kaposhi, limfoame pneumonie interstiial i accentuarea demenei progresive Supravieuirea n boala SIDA declarat este de 1 an n 50% din cazuri i pn la 15 ani n 15% din cazuri. O infecie cu HIV bnuit clinic este controlat prin numrul leucocitelor n sngele periferic, bolnavii cu leucopenie i limfopenie neaprat se investigheaz prin serologie.

Tratamentul presupune administrarea medicaiei antivirale i a medicaiei simptomatice

S-au ncercat preparate cu rol antiviral AZT (azidodeotimidina) n perfuzie iv, D=2,5mg/kc, apoi se administreaz oral 250 mg (o capsul) la 4h; durata este ndelungat

Gama-globuline iv
Aerosoli cu pentamidin (combaterea Pneumocisti carini) Aciclovir sau Vidarabin n infeciile cu herpes virus Ganciclovir, contra CMV Rivabirin, Amantadin mpotriva infeciilor cu virusul sinciial respirator i virusului gripal Interferon n hepatitele cu virus B, C, D Factori timici, transplant de timus sau mduv Imunomodulatori nespecifici Azimexona.