OCUL

Curs nr. 6
1
Definiie
ocul este un sindrom fiziopatologic sever, produs de o
dezordine sistemic cu forme clinice variabile caracterizat
prin:
Scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic
necesar desfurrii normale a proceselor metabolice celulare.

Perfuzie ineficient - fiecare sistem de organ fiind afectat
diferit n funcie de severitatea defectului de perfuzie, de
cauz i disfuncia de organ preexistent.
ocul este un sindrom clinic n care hipotensiunea i
hipoperfuzia tisular sunt elementele fiziopatologice
eseniale.
2
Clasificarea ocului
1. Hipovolemic
Hemoragic
traum (sngerarea extern, intern, retropenitoreal,
intraperitoneal, fracturi)
gastrointestinal
vaginal
ruptur de anevrism aortic
Nonhemoragic
Deshidratare, vrsturi, diaree
Fistule
Arsuri
poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien
corticosuprarenalian)
spaiu III (peritonit, pancreatit, ascit)
3
Clasificarea ocului
2. Cardiogenic
Miocardic
Infarct
Contuzie
miocardit (viral, autoimun, parazitar)
cardiomiopatie (hipertrofic, amiloid)
depresie farmacologic/toxic (beta blocante, blocante ale
canalelor de calciu, antidepresoare triciclice)
depresie intrinsec (depresie legat de SIRS, acidoz,
hipoxie)
Mecanic
stenoze valvulare/dinamice, regurgitare valvular
defect de sept ventricular, defecte de perete ventricular,
anevrisme
aritmii (tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)
4
Clasificarea ocului
3. Extracardiac obstructiv
Compresie
vascular extrinsec
tumori mediastinale
Creterea presiunii intratoracice
pneumotorax n tensiune
ventilaie cu presiune pozitiv
Obstrucie intrinsec a fluxului vascular
embolie pulmonar, embolia aeric
Tumori, hipertensiune arterial pulmonar acut, pericardit
disecie de aort, coarctaie de aort
tamponad (traum, ruptur miocardic, sindrom Dressler,
inflamatorie, infecioas, uremie, anticoagulare, autoimun)
Diverse
sindrom de hipervscozitate
criza de siclemie, policitemia vera
5
Clasificarea ocului
4. Distributiv
Legat de SIRS
sepsis (bacterii, fungi, virui, rickettsia)
pancreatit
traum
arsur
Anafilactic/anafilactoid
Neurogenic (traumatism spinal)
Toxic/farmacologic (vasodilatatoare, benzodiazepine)
Endocrin (tiroid, mixedem, insufucien suprarenalian)
6
ocul hipovolemic
Hemodinamic au loc:

scderea presiunilor de umplere diastolice
scderea volumului sistolic
debitul cardiac este parial meninut prin tahicardie
compensatorie
are loc creterea reflex a rezistenei vasculare periferice
i a contractilitii miocardice, mediate prin mecanisme
neuroumorale.


7
ocul hipovolemic
Dac pierderea de snge depete mai mult de 20-25%
din volumul intravascular, aceste mecanisme
compensatorii nu mai sunt eficiente rezultnd:
hipotensiune
scderea debitului cardiac.

Hipotensiunea este de obicei evident dup o pierdere
acut de snge de 1500 ml sau mai mult.

8
Manifestri clinice

Tahicardie cu puls filiform
Tahipnee, polipnee
Vene periferice i ale gtului colabate
Presiunea venoas central este sczut, indicnd reducerea
presarcinii
Hipotermie, senzaie de frig, marmorarea tegumentelor
Semne de compromitere a perfuziei periferice:
piele palid, rece, umed
creterea timpului de reumplere capilar mai mare de dou
secunde
scderea diurezei
alterarea statusului mental
9
Tratament
Principalele obiective ale terapiei ocului hipovolemic:
refacerea volemiei
corectarea strii de hipoperfuzie

Monitorizarea pacienilor n oc adeseori necesit intubaie
traheal i suport ventilator mecanic, chiar dac nu prezint
insuficien respiratorie. Prin aceasta se permite corectarea
rapid a hipoxemiei tisulare prin administrarea de oxigen
100%. Este facilitat, de asemenea, corectarea acidozei
lactice.
10
Tratament
Administrarea lichidelor trebuie s fie agresiv pentru a
preveni hipoperfuzia prelungit.
Cel puin dou linii intravenoase periferice cu lumen
mare.
Dac este posibil, cateterizarea precoce a unei vene
centrale pentru administrare de volume crescute, rapid
i pentru a facilita monitorizarea hemodimanic n
cazuri refractare sau complicate.

11
Tratament
Plasarea unui cateter venos central trebuie ntotdeauna
verificat cu ajutorul unei radiografii toracice

Este de preferat evitarea plasrii cateterelor
intravenoase n membrele care reprezint leziuni
majore tisulare sau osoase
12
Tratament
Resuscitarea circulatorie se realizeaz cu soluii cristaloide:
ringer, ringer lactat, ser fiziologic.
Ele prsesc rapid patul vascular. Soluiile cristaloide se
administreaz n raport de 3:1 fa de cantitatea estimat a
sngelui pierdut.
Pentru refacerea unui ml de snge pierdut este necesar
perfuzarea a 3 ml de soluie cristaloid.
Iniial nu sunt recomandate soluiile de glucoz din cauza
riscului producerii hiperglicemiei.

13
Tratament
Soluiile coloidale utlizate sunt:
sngele,
plasma proaspt congelat,
dextranul,
gelatinele (haemacel),
amidonul hidroxietilat (HAES, HES),
albumina uman i
derivaii de snge.
Soluiile coloidale cresc presiunea oncotic plasmatic i
menin volemia timp mai ndelungat i se administreaz n
raport de 1:1.

14
Tratament
Uneori, la bolnavul care se exanghineaz, se poate recurge
imediat la transfuzia de snge 0 (I) Rh negativ.

Acesta poate fi utilizat pna la determinarea grupului
sanguin, iar administrarea va continua numai pe durata
pregtirii sngelui homolog izogrup, izo Rh.
15
Tratament
Medicaia inotropic
scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale
concomitent cu administrarea de fluide, pot fi resuscitate i
cu ajutorul infuziei de catecolamine
administrarea substanelor vasoactive este rareori necesar
n ocul hipovolemic, acestea intrnd n discuie n fazele
avansate ale ocului, cnd repleia volemic nu este urmat
de un rspuns hemodinamic adecvat.
Ca regul general, ct vreme volumul circulator este
inadecvat, terapia inotropic i vasoactiv trebuie
temporizat, deoarece aceste medicamente pot s mascheze
ocul prin creterea tensiunii arteriale fr s corecteze
debitul cardiac sczut.



16
ocul septic
Infecie fenomen microbian caracterizat de un rspuns
inflamator la prezena microorganismelor sau la invazia acestora
n esuturile sterile n mod normal.

Bacteriemia prezena bacteriilor viabile n snge.

Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) rspunsul
inflamator sistemic la o varietate de situaii clinice severe.
Rspunsul se manifest prin cel puin 2 din urmtoarele semne:
Temperatur: > 38grade C sau < 36 grade C
Frecvena cardiac : > 90/min
Frecvena respiratorie: > 20/min sau PaCO2 < 32 mmHg
Leucocite : > 12.000 sau < 4.000/mmc sau > 10% imature
17
Stadializare
Sepsis rspunsul inflamator sistemic la infecie. Se
manifesta prin 2 sau mai multe din condiiile de mai sus,
ca rezultat al infeciei.

Sepsis sever sepsis asociat cu disfuncie organic,
hipoperfuzie i hipoTA. Hipoperfuzia
Acidoza lactic
Oligurie
Alterarea statusului mental.
18
Stadializare
oc septic sepsis + hipo TA n ciuda resuscitrii volemice
adecvate.
Hipotensiunea indusa de sepsis reprezint o tensiune sistolic
<90 mmHg sau o reducere cu > 40 mmHg fa de tensiunea de
baza fr alte cauze de hipotensiune.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezint
prezena unei modificri sau alterarea funciei unor organe
la un pacient cu boal acut (critic) la care homeostazia nu
poate fi meninut fr intervenie.
19
Situaii clinice predispozante pentru
sepsis:

SIDA
Tumori maligne
Terapie imunosupresoare
Transplantul de organe
Terapia cu radiatii
Arsuri, rni i politraumatismele
Diabetul zaharat
Vrste extreme
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Hiposplenism
Catetere sau dispozitive invazive
Catetere urinare meninute perioade lungi.
Malnutriie
20
Bacteriile cel mai frecvent ntlnite:
Bacterii Gram Negative E.coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa

Alte microorganisme inclusiv: micobacterii, fungi, virusuri,
rickettsii i protozoare pot produce un sindrom clinic care
nu permite diferena fa de sepsisul bacterian.
21
Pori de intrare a infeciilor
Tract genito-urinar
Tract gastro.intestinal
Tract respirator
Plgi
Punctele de acces vascular.
22
Fiziopatologie
ocul septic este caracterizat printr-un status
hiperdinamic cu:
debit cardiac crescut
rezisten vascular periferic sczut
hipoxia tisular

Acestea duc la reducerea aportului de oxigen la esuturi
prin maldistribuia fluxului sanguin periferic sub
aciunea endotoxinei microbiene i a mediatorilor
eliberai de aceasta.
23
Disfuncia organelor n sepsis
Cord

Efectele cardiovasculare ale sepsisului i ocului septic sunt
variate i rspunsul individual este dependent de funcia
cardiovascular premorbid i de stadiul sepsisului.

Sepsisul determin de obicei un status hiperdinamic:
Debitul cardiac crete
Rezistena vascular sistemic scade
Presiunea de umplere cardiac scade

24
Disfuncia organelor n sepsis
Plmni
Modificri precoce:
Tahipnee i hiperventilaie
Radiografie pulmonar normal
Pot exista mici modificri ale schimburilor gazoase

Modificri tardive:
Creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare
duce la inundarea interstiiului pn la ARDS
Hipoxemie arterial;
Radiografia pulmonar infiltrate alveolare difuze
bilaterale.
25
Disfuncia organelor n sepsis
Tub digestiv
Ulceraii gastrice de stress duc la hemoragie GI;
Scderea peristalticii intestinale.

Ficat
Disfuncie hepatic duce la creterea transaminazelor i
hipoglicemie refractar
Scade nivelul factorilor de coagulare, albuminei
Colestaz, colecistit acalculoas.
26
Disfuncia organelor n sepsis
Rinichi
Hipoperfuzia duce la oligurie, creterea ureei i creatininei
Evoluia sepsisului duce la necroz tubular acut i uremie.

Sistemul Nervos Central
Alterarea statusului mental (letargie, dezorientare,
obnubilare, coma) semn precoce n special la vrstnici;
Encefalopatie

Snge
Supresia tuturor liniilor celulare sangvine
27
Manifestri clinice
Febra este cel mai frecvent semn. Hipotermia este
asociat cu un prognostic rezervat. Apare n cazul vrstelor
extreme, boli debilitante sau sepsis in stadiu avansat.
Tahicardia
Tahipnee

+

Semne i simptome legate de punctul de intrare:

28
SNC Cefalee, convulsii, meningism
Modificri neurologice focale
Alterarea statusului mental
Respirator Dispnee cu tahipnee
Tuse, producie de sput, hemoptizii
Crepitante difuze ARDS
Digestiv Durere abdominale i distensie
Greuri, vrsturi, diaree, anorexie
Ileus, sensibilitate focal la palpare
Renal Durere in flancuri
Sensibilitate la palpare;
Hematurie, oligurie
Cutanat Eritem, edem, limfangit
Crepitaii
Abcese
29
Tratamentul infeciei
Terapia antimicrobian cu spectru larg, empiric trebuie
nceput imediat pe baza suspiciunii clinice a
microorganismului pn la identificarea sursei.

Obinerea ct mai rapida a culturilor i rezultatul, ceea ce va
duce la o antibioterapie intit

Cateterele n punctele de infecie trebuie eliminate
Drenajul infeciilor din spaii nchise
30
Tratamentul hipotensiunii arteriale:

Resuscitarea volemic trebuie efectuat la toi pacienii
cu sepsis: cristaloizi ser fiziologic, ringer lactat.

Agenii vasoactivi nu trebuie administrai naintea asigurrii
unui volum IV acceptabil. n caz contrar se agraveaz
hipoperfuzia tisulara.
Noradrenalina
Adrenalina
Dobutamina.

31
Tratamentul de suport al pacientului
septic
Corticosteroizii nu s-au dovedit eficieni, putnd crete
numrul deceselor prin infecie secundar.

Suport nutriional - ct mai precoce :
Enteral are efect trofic asupra mucoasei intestinale cu
scderea riscului de translocare bacterian
Parenteral complicaii metabolice i infecioase mai
frecvente.
Profilaxia ulcerului de stress
Profilaxia trombozei venoase profunde

32
Tratamentul de suport al pacientului
septic
IOT + VM:
Protecia cailor aeriene
Oboseala muschilor respiratori
Hipoxemia
Disfuncia renal
Tratament de substituie renal
Ajustarea antibioticelor i a dozelor.
Dializa HD nu trebuie folosit la pacieni instabili
hemodinamic cu hipo-TA marcat. La pacienii instabili:
hemofiltrare
33
ocul cardiogen
Este un sindrom clinic caracterizat prin scderea debitului
cardiac, determinat de o varietate de boli acute i cronice ce
au drept rezultat alterarea funciei de pomp a cordului cu
hipoperfuzie tisular.

ocul cardiogen este caracterizat prin disfuncie primar
miocardic i este diferit de ocul hipovolemic prin faptul ca
presiunile de umplere ale cordului cresc.
34
Etiologie
infarctul miocardic este cea mai comun cauz
disfuncia sau ruptura de muchi papilari
ruptura peretelui ventricular, defect de sept ventricular
pseudoanevrism
bradiaritmii, tahiaritmii
disfunc ia miocardului dup chirurgia cordului
contuzia miocardic
cardiomiopatie
miocardite acute
disecia aortei proximale
embolia pulmonar
rejetul cordului transplantat
medicamente i droguri cu efect inotrop negativ
35
Fiziopatologie
Spunem despre un oc c este cardiogen dac :
IC<2 L/min/m
POAP >17-20 mm Hg

ocul cardiogen produs prin infarct miocardic acut apare:
dac 40% din ventriculul stng este afectat, fiind cea mai
frecvent cauz.

36
Tablou clinic
Hipotensiune absolut sau relativ care se definete ca o
TAS<90 mmhg sau o scdere cu peste 30 mmhg fa de
valoarea de baz a pacientului

Oligurie instalat rapid cu un debit mai mic de 20 ml/h

Alterarea funciilor mentale manifestate prin agitaie sau
letargie

Vasoconstricie cu tegumente reci, umede, puls capilar
absent, cianoz, hipoxemie

Gradientul de temperatur central/periferic crescut
37
Simptome i semne care in de boala
cauzal


n cazul infarctului de miocard sunt prezente :
durerea toracic
stare de anxietate

38
Tratamentul are ca obiective:
Refacerea debitului cardiac
Refacerea presiunii de perfuzie
Meninerea ritmului sinusal n vederea optimizrii oxigenrii
miocardului.

Aceasta se poate realiza prin influenarea:
presarcinii
Postsarcinii INOTROPICE SI VASOACTIVE
contractilitii cordului

ocul cardiogen n evoluia infarctului miocardic acut necesit:
intervenia farmacologic n vederea minimalizrii extinderii
leziunilor ischemice ireversibile
intervenia chirurgical n vederea revascularizrii directe sau
corectarea defectelor mecanice ale unui eveniment ischemic
acut.
39
Dopamina
Este o catecolamin endogen cu aciune inotrop
pozitiv prin stimularea receptorilor alfa i beta precum
i a receptorilor dopaminergici. Efectele dopaminei sunt
n funcie de doz:

dozele mici pn la 5 microg/kg/min stimuleaz receptorii
DA1 producnd vasodilataie renal, creterea ratei filtrrii
glomerulare i excreiei de sodiu, efecte astzi care devin
controversate.
dozele medii de dopamin 5-10 microg/kg/min stimuleaz
receptorii beta1 din miocard cu stimularea contractilitii dar
i a frecvenei cardiace, prin aceasta crescnd i consumul de
oxigen miocardic.

40
Dopamina
dozele mari de dopamin >10 micro/kg/min determin
activarea receptorilor alfa adrenergici care refac TA i
amelioreaz perfuzia coronarian , dar datorit
vasoconstriciei periferice postsarcina crete i se mrete
consumul miocardic de oxigen.


41
Dobutamina
Agent sintetic care stimuleaz predominant receptorii beta 1
(combin inotropismul cu vasodilataia)
crete debitul cardiac i volumul btaie, mbuntete
fluxul sanguin renal i crete excreia de sodiu i ap
este inotropicul de ales la bolnavii cu debit cardiac sczut
i valori normale ale TA.
Dac TA este sczut, pentru refacerea debitului cardiac
se impune asocierea cu o catecolamin care posed
proprieti alfa agoniste.

42
Noradrenalina (NA)

Este un agonist alfa adrenergic puternic, are efect alfa
i beta adrenergic, administrarea fiind asociat n
general cu creterea debitului cardiac i a rezistenei
vasculare sistemice

Vasoconstricia mediat de NA poate determina
nrutirea perfuziei renale cu apariia azotemiei i
oliguriei
43
Nitraii
Sunt ageni cu activitate vasodilatatoare arterial i
venoas care mbuntesc perfuzia subendocardic cu
scderea extensiei infarctului. mbuntesc fracia de
ejecie a ventriculului stng i supravieuirea.

44
Soluia repolarizant cu glucoz-insulin-potasiu - este utilizat
frecvent n practica medical dei eficiena terapeutic n-a fost
demonstrat

Administrarea de oxigen - vizeaz corectarea hipoxemiei

Tromboliza - att cea farmacologic ct i angioplastia
coronarian percutanat transluminal(PTCA) scad extensia
infarctului i scad riscul de progresie ctre oc cardiogen.

Tratamentul chirurgical -la pacienii care nu rspund la terapia
inotrop pozitiv i refacere volemic

45
Sisteme de asistare:
Balonul de contrapulsaie intraaortic - este o msur
de temporizare care:
crete perfuzia coronarian n diastol i reduce postsarcina
scade volumul ventricular diastolic
nu crete necesarul miocardic de oxigen
este eficient la pacienii cu ICC acut i angin instabil

Sisteme de asistare ventricular stng tot ca i
metod temporar pn la transplantul cardiac
46
ocul anafilactic
Reprezint reacia acut la o substan strin la care bolnavul
a fost anterior sensibilizat.

Poate apare dup:
injecii intravenoase sau intramusculare
mucturi de insecte
administrarea unor produse din snge sau a substituenilor
de plasm
expunerea la produi ce conin latex sau expunerea la un
potenial alergen.

Cele mai incriminate substane:
antibioticele i n special penicilinele
substanele de contrast.


47
Fiziopatologie
n cazul declanrii unei reacii anafilactice are loc degranularea
mastocitelor i bazofilelor proces care poate fi precipitat prin variate
mecanisme:

reacii anafilactice: sunt reacii de hipersensibilitate dup
interaciunea ntre anticorpii Ig E cu un antigen adic substana
alergen
reacii anafilactoide: degranularea mastocitelor i eliberarea
mediatorilor apare ca rspuns direct la prima expunere la antigen
prin alt mecanism dect cel mediat prin Ig E .
48
Tablou clinic
Efectele mediatorilor se manifest prin multiple reacii,
severitatea reaciei depinznd de calea de ptrundere a
antigenului precum i de cantitatea lui. Peste 50% din
decese apar n prima or de la expunere.

Iniial bolnavul acuz:
senzaie de slbiciune
eritem cu prurit
rigiditate toracic, tuse
crampe abdominale.
49
Tablou clinic
La aproximativ 20 de minute de la expunerea la alergen apar
manifestrile:
cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune brutal urmat uneori
de oprirea cordului.
respiratorii: dispnee expiratorie cu edem laringian i
bronhospasm, wheezing, insuficien respiratorie acut
vrsturi sau diaree
reacie cutanat i mucoas generalizat.
Alte semne nsoitoare sunt: agitaie, anxietate, obnubilare,
hematurie din cauza hemolizei.

Constatarea eritemului, a urticariei sau a angioedemului la un
bolnav cu hipotensiune sever orienteaz diagnosticul de oc
anafilactic!
50
Tratament
n toate formele, primul gest terapeutic iniiat trebuie s
fie identificarea i ntreruperea imediat a administrrii
alergenului suspectat.

Tratamentul are ca obiective:
reducerea permeabilitii capilare
combaterea bronhospasmului i a depresiei miocardului
nlocuirea lichidelor pierdute
51
Managementul cilor aeriene
Administrarea de oxigen 60-100% prin canul sau prin
masc facial. Pacientul se ntinde la orizontal ntr-o poziie
comod i se monitorizeaz EKG.

Dac disfuncia respiratorie persist, prezena edemului
laringian impune intubaia endotraheal, iar bolnavii n
apnee sau cu stop cardiac necesit ventilaie mecanic.

Bronhospasmul i obstrucia laringian necesit i
dezobstrucia farmacologic, drogul de elecie fiind
adrenalina.
52
Adrenalina
Adrenalina este medicamentul de elecie deoarece n afara
efectului inotrop pozitiv i vasoconstrictor periferic acioneaz i
la nivelul mastocitului, inhibnd eliberarea de histamin i ali
mediatori ai anafilaxiei.
In funcie de gravitatea situaiei adrenalina se administrez n
diferite doze:
Doza de atac la aduli este: 0,5 mg (5 ml din soluia 1%000) urmat de
perfuzie continu1-4 g/min
Doza poate fi repetat la 15-20 de minute sau mai devreme dac este
necesar.
Dac reacia este localizat o parte din doza de adrenalin poate fi
injectat subcutan.
53

Absorbia local a antigenului (venin de albin) poate fi
ntrziat prin aplicarea unui garou i comprese reci, precum i
infiltrarea local cu adrenalin.

Pentru corectarea hipovolemiei consecutiv vasodilataiei
acute i pierderilor de lichide n interstiiu se vor administra
coloide i cristaloide n cantiti mari i n ritm rapid.

Utilizarea corticosteroizilor este relativ deoarece eficiena lor
este ntrziat i se constituie ca i terapie adjuvant. Efectul lor
maxim se poate manifesta tardiv la 4-6 ore de la administrare.
54


Tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i
administrarea de antihistaminice, precum i informarea
pacientului asupra drogurilor responsabile de producerea
acestor tipuri de reacii. n cazul anumitor veninuri este
indicat imunoterapia alergenic specific.
55