PNEUMONIILE

Pneumoniile reprezint o grup de afeciuni

inflamatorii acute ale parenchimului
pulmonar de origine infecioas variat (de
obicei, bacterian), caracterizate prin
alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator
interstiial, care realizeaz
condensare pulmonar (exprimat clinic i
radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas

EPIDEMIOLOGIE (1)

n lume
incidena pneumoniei comunitare la aduli
5-16 cazuri la 1000 populaie

n Moldova
anual sufer de pneumonie ~ 23 000-30 000
persoane (indicele morbiditii ~ 5-9 la 1000
populaie)

EPIDEMIOLOGIE (2)

Incidena pneumoniilor sporete odat cu avansarea n

vrst, la persoanele cu multiple comorbiditi:

constituie 20-40 cazuri la vrstnicii aflai n familie

60-115 cazuri la cei aflai n instituiile geriatrice

n rile Uniunii Europene pneumonia se situeaz pe

locul IV n structura general a mortalitii, fiind
precedat doar de boala ischemic a cordului, bolile
cerebrovasculare i cancerul pulmonar
n SUA pneumonia (mpreun cu gripa) se situeaz pe
locul VI-VII printre cauzele de deces
4

EPIDEMIOLOGIE (3)
Indicele letalitii n pneumonii
- n medie - 10%
- n pneumoniile intraspitaliceti - 30%
- n pneumoniile nosocomiale la vrstnici - 60-70%
- cel mai mic indice al letalitii (1-3%) la persoanele
tinere sau de vrst medie fr boli asociate
- la pacienii spitalizai 2% -30% (fiind n medie 14%)
- la vrstnici, la persoanele cu multiple comorbiditi i la
bolnavii cu pneumonii severe (care necesit tratament n
SATI) letalitatea poate atinge 50-70%
5

CLASIFICAREA ETIOLOGIC
Pneumonii bacteriene PNEUMONIILOR (1)

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Streptococi din grupul A:

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans
Germeni Gram negativi:

Haemophylus influenzae

Moraxella catarrhalis

Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander)

Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)

Escherichia coli

Proteus spp.

Serratia spp.

Enterobacter spp.

Acinetobacter spp.
Germeni anaerobi

Bacteroides spp.

Fusobacterium nucleatum i alii

CLASIFICAREA

ETIOLOGIC
(2)
Pneumonii virale

PNEUMONIILOR

Virusuri gripale i paragripale

Virusul sinciial respirator
Virusul citomegalic
Adenovirusuri
Enterovirusuri
Virusuri herpetice
Virusul Ebstein-Barr
Coronavirusuri

CLASIFICAREA ETIOLOGIC
PNEUMONIILOR (3)

Pneumonii determinate de ageni atipici

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
Legionella pneumophilla

Chlamydophila (Chlamydia) psittaci

Coxiella burnetti

Pneumonii fungice
Actinomyces israeli (actinomicoza)
Coccidiomycosis (coccidiomicoza)
Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)
Candida albicans (candidoza)
Pneumocystis jiroveci (carinii)
8

Clasificarea pneumoniilor (1)

n funcie de
extinderea procesului
- unilaterale;
- bilaterale;
-

totale;
lobare;
segmentare;
lobulare

Evolutiv:
- acut
- trenant
Gravitatea evoluiei:
- uoar
- de gravitate medie
- grav
- extrem de grav

Clasificarea pneumoniilor (2)

n funcie de terenul pe care survine

- primar
- secundar
Clinico-morfologic
- pneumonia lobar (sau segmentar)
- bronhopneumonia
- pneumonia interstiial (sau atipic)
10

Clasificarea pneumoniilor

Pneumonia lobar (franc lobar, crupoas,

pleuropneumonie) alveolit exsudativ
fibrinoas, care realizeaz un condensat cu
evoluie stadial
Bronhopneumonia mai multe focare de
alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n
jurul unei bronhii mici (care poate avea un
coninut purulent)
Pneumonie pseudolobar
Pneumonia interstiial infiltrare celular a
interstiiului pulmonar cu interesare slab a
alveolelor (exsudat alveolar)
11

Pneumonie franc
lobar
Se poate observa
diferena dintre lobul
superior i lobul
inferior indurat

12

PNEUMONIE

LOBAR

Radiografie de fa i profil drept.

Pneumonie pneumococic lobul mediu drept.
13

Radiografie de fa i profil drept.

Pneumonie pneumococic lobul mediu drept.
14

15

Un exemplu de
bronhopneumonie
Sectoarele de culoare mai
deschis de pe seciune sunt
poriuni de induraie
pulmonar.

16

BRONHOPNEUMONIE

Radiografia de fa arat o opacitate de intensitate medie,

neomogen i cu contur neregulat supradiafragmal pe
dreapta - bronhopneumonie.

17

18

19

20

Pe stnga alveolele sunt umplute cu exsudat cu neutrofile, ce

corespunde induraiei. Pe dreapta - pulmonul aerat.
21

La amplificarea mai mare se poate vedea sectorul neomogen de alveole, umplute cu

celule inflamatorii. Structura pulmonar mai este nc pstrat, astfel c aceast
pneumonie se rezolv cu sechele reziduale minimale.
22

Este imaginea microscopic a pneumoniei virale cu

infiltraie interstiial limfocitar. Denot lipsa exsudatului
alveolar.
24

Clasificarea pneumoniilor

n funcie de mediul unde s-a dezvoltat boala i de

reactivitatea imunologic a pacientului

Pneumonii comunitare, extraspitaliceti

Pneumonii nosocomiale, intraspitaliceti
Pneumonii prin aspiraie
Pneumonii la persoanele cu imunitate
compromis

25

Patogenie
microaspiraia secretului oronasofaringian
inhalarea microorganismelor cu aerul respirator
rspndirea hematogen a germenilor din focarele
extrapulmonare
rspndirea nemijlocit a infeciei din esuturile
adiacente afectate sau n rezultatul infectrii directe
aspiraia corpurilor strine (mai des alimente)

26

MECANISMELE DE PROTECIE PULMONAR (1)

Mecanice
Pasajul nazal tortuos
Perii nazali
Strnutul
Tusea
Activitatea mucociliar
Celulare
Macrofage alveolare
Neutrofile
Celule dendritice
Monocite
Rspunsuri mediate celular (celule T)
Citotoxicitate direct i limfokine
27

MECANISMELE DE PROTECIE
PULMONAR (2)

Secretorii
Mucus
Imunoglobuline secretorii (IgA)
Imunoglobuline serice
Lizozim
Surfactant
Interferon
Complement

28

Patogenie
microaspiraia secretului oronasofaringian
inhalarea microorganismelor cu aerul respirator
rspndirea hematogen a germenilor din focarele
extrapulmonare
rspndirea nemijlocit a infeciei din esuturile
adiacente afectate sau n rezultatul infectrii directe
aspiraia corpurilor strine (mai des alimente)

29

Pneumoniile - manifestri clinice (1)

Tuse
Expectoraie de sput
Dispnee
Junghi toracic
Sindrom de impregnare infecioas:

febr, frisoane, astenie, hiperhidroz, cefalee, stare

confuz, anorexie, mialgii, manifestri gastrointestinale, etc

30

Pneumoniile - manifestri clinice (2)

Date obiective

Modificri tipice (sindrom fizic de condensare

pulmonar) 15-30% cazuri
Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaie) sau lips (n 20% cazuri)
Frecvena respiratorie i cardiac nalt
Hipotensiune arterial

31

Sindromul de condensare

Freamt vocal accentuat

Matitate/submatitate fix
Suflu tubar
Bronhofonie
Pectorilocvie afon

32

Pneumoniile - manifestri clinice (2)

Date obiective

Modificri tipice (sindrom fizic de condensare

pulmonar) 15-30% cazuri
Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaie) sau lips (n 20% cazuri)
Frecvena respiratorie i cardiac nalt
Hipotensiune arterial

33

Pneumonia comunitar tipic

Debut acut
Simptome i semne pulmonare exprimate
Sput purulent
Opacitate radiologic

34

Pneumonia comunitar tipic

Ageni cauzali bacterii extracelulare:

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella Pneumoniae
Staphylococcus aureus
Moraxella cataralis

35

Pneumonia comunitar atipic

Prodrom ndelungat
Simptome i semne extrapulmonare
frecvente:

Artralgii, erupii cutanate, myringitis, mialgias, simptome

gastrointestinale, neurologice

Sput non-purulent
Opacitate difuz

36

Gravitatea evoluiei pneumoniei

(1)

Gradul de intoxicaie cu posibile sindroame

neurologice(stare soporoas, psihoz, reacie
meningeana etc.)
Insuficiena vascular sau cardiovascular (oc
toxicoseptic cu edem pulmonar lezional, colaps,
astm cardiac)
Insuficiena respiratorie (dispnee, cianoz,
hipoxemie, tulburri ale metabolismului acidobazic)
Prezena proceselor distructive pulmonare,
complicaii

37

Gravitatea evoluiei pneumoniei

(2)

n forma uoar semnele de intoxicaie sunt uoare sau

lips, manifestrile insuficienei respiratorii sunt minime,
semnele de activitate a procesului inflamator sunt slab
pronunate

Pneumonia de gravitate medie se caracterizeaz prin

febr i intoxicaie moderat (cefalee, astenie), manifestri
moderate ale insuficienei respiratorii (ndeosebi la efort
fizic), manifestri cardiovasculare ca tahicardia i
hipotensiunea

38

Gravitatea evoluiei pneumoniei

(3)

n forma grav semnele de intoxicaie sunt pronunate (adinamie),

sunt prezente insuficiena respiratorie, tulburrile hemodinamice i
alte complicaii, care ns nu prezint pericol nemijlocit pentru viaa
bolnavului (pleurezie para- sau metapneumonic, miocardit etc)

Pneumonia extrem de grav se manifest prin intoxicaie foarte

pronunat cu posibile sindroame neurologice (stare soporoas,
psihoz acut, reacie meningean etc.), insuficien cardiovascular
acut recidivant, insuficien respiratorie grav cu hipoxemie i
tulburri ale metabolismului acido-bazic, procese distructive
pulmonare

39

Criteriile de evoluie grav n PC

(internarea n serviciul de reanimare)
-manifestrileneurologice(stareconfuz,delir)
-frecvenarespiraieipeste30/min; SaO2 sub 96%
-hiperpirexia(peste39C),hipotermia(sub36C)
-TAsub90/60mm Hg; prbuirea cu peste 40 mm Hg
-tahicardiaexcesiv(neadecvatfebrei)peste125/minut
-afectareabilateralsaumaimultdectaunuilob
-necesitateanventilaieasistat
-radiologicextindereaopacitiicupeste50%n48ore
-hiperleucocitoza(>25,0x109)
-leucopenia(<4,0x109)
-debiturinarsub20ml/or
40

Explorri paraclinice

Hemoleucograma
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2
incidene
Examen microbiologic

41

Descriere

Motivele

Paii

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

1. Profilaxia
1.1 Profilaxia primar
C.2.3.7

VaccinulpneumococicreduceincidenaPCprin

pneumococ,numruldespitalizriimortalitatela
persoanelecufactorideriscpentruevoluiasever
aboliivrstniciicuboliasociate[12].
VaccinulantigripalreduceincidenaPC
postgripale[12].

Recomandare:
Vaccinulpneumocociccurevaccinarela5ani

Vaccinulantigripalanual(caseta4)

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea severitii
boliiC.2.3.1. C.2.3.5.

2.2.Deciziaconsultului
specialistuluii/saua
spitalizrii
C.2.3.6.

Anamneza permite suspectarea PC la

majoritatea pacienilor [5].
Crepitaia este semnalat n ~ 80% cazuri.
Sindromul clasic de condensare pulmonar este
prezent doar la 15-30% pacieni cu PC. n 20%
cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7].
La 50-70% bolnavi cu PC se observ leucocitoza
cu deviere spre stnga a formulei leucocitare [5].
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor
independent de risc de mortalitate n PC
14,15.
Diagnosticul de PC necesit confirmarea
radiologic a focarului de infiltraie pulmonar
aprut recent [5,7,17,20].

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 8)
Examenul fizic (caseta 9)
Examenul de laborator: hemoleucograma,
glicemia, sumarul urinei (caseta 10)
Examenul radiologic al cutiei toracice n
dou incidene (caseta 10)
Examenul sputei la BAAR (caseta 10)
Diagnosticul diferenial
(caseta 11)
Estimarea riscului de deces (tab.2)

Recomandareaconsultriispecialistului

pentrupacieniicudificultidediagnostic
diferenialipacieniicuineficienaABT
Evaluareacriteriilordespitalizare(casetele
14,15)

Explorri paraclinice (2)

Hemoleucograma
leucocitoza cu devierea spre formele tinere a formulei leucocitare
(50-70% bolnavi)
granulaia toxic a leucocitelor
VSH crescut
Uneori hemoleucograma nu prezint modificri
Analiza chimic a sngelui (enzimele hepatice, LDH, PCR, glicemia,
urea, creatinina etc.) nu ofer informaii specifice
Proteina C reactiv este un marker mai sensibil al pneumoniei dect
majorarea temperaturii corporale sau leucocitoza

43

Explorri paraclinice (3)

Examen microbiologic

Bacterioscopiei sputei, cu examinarea

citologic pentru a confirma proveniena
prelevatului din cile respiratorii inferioare
nsmnarea sputei
Hemoculturile
Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor
respiratorii

44

Prelevarea sputei dificulti

lipsa tusei productive n 20-30% cazuri sau imposibilitatea de a

expectora
probe nevalide de sput (la examenul citologic) secret din
cavitatea bucal
sputa expectorat este contaminat de flora cavitii bucale
necesitatea transportrii rapide a materialului n laborator
necesitatea unui serviciu bacteriologic bine dotat
dificultatea interpretrii rezultatelor (nu ntotdeauna germenul
evideniat determin pneumonia)
unele microorganisme necesit medii speciale de nsmnare i
incubare ndelungat, metode serologice i biomoleculare de
diagnosticare, sau chiar prelevarea materialului prin biopsie
pulmonar

45

Explorri paraclinice (3)

Examen microbiologic

Bacterioscopiei sputei, cu examinarea citologic

(peste 25 leucocite i mai puin de 10 celule epiteliale
plate n c/v) pentru a confirma proveniena
prelevatului din cile respiratorii inferioare

nsmnarea sputei

Hemoculturile

Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor

respiratorii
46

Explorri paraclinice (4)

Examen microbiologic

Diagnosticul serologic (metode ELISA, EIA, MIF)

clasic cu aprecierea creterii de 4 ori a titrului de
anticorpi (IgM i IgG) n seruri perechi sau
determinarea doar a nivelului nalt al
imunoglobulinelor IgM (titrului acut)
Reacia de polimerizare n lan (PCR)
Metode rapide de diagnostic
determinarea antigenilor urinari ai pneumococului
i L.pneumophila
reacia de imunofluorescen (RIF)

47

Examenul radiologic

Manifestarea radiologic tipic a pneumoniei

este opacitatea cu bronhogram aeric i/sau
alveologram aeric, care este determinat
de condensarea alveolar sau interstiial.

Mai rar, unica manifestare radiologic a

infiltraiei pulmonare poate fi semnul siluetei
(semnul Felson)

48

49

50

51

52

53

54

55

CT toracic la un pacient cu pneumonie

- situaiile clinice cu simptomatologie cert de pneumonie i fr

modificri la radiografia toracic pneumoniile radiologic-negative

- pneumoniile cu modificri atipice la radiografia toracic (determinate
de atelectazie, pleurezie, infarctul pulmonar, tuberculoz sau abcesul
pulmonar)
-depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri,
diferenierea naturii infiltraiei pulmonare - indurarea pneumonic cu
bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei
bronhului central
- pneumoniile recidivante, pneumonii trenante (posibilele cauze:
cancerul bronhopulmonar, broniectaziile, BPOC, sechestrul pulmonar,
lichidul pleural incapsulat, traheobronhomegalia, diverticulul esofagian,
sindromul lobului mediu)

56

57

58

59

Explorri paraclinice (4)

Puls-oximetria
La pacienii cu semne de insuficien respiratorie evaluarea global a schimbului gazos (PaO2, PaCO2) n
sngele arterial sistemic
Ecografia toracelui pentru:
- decelarea epanamentelor pleurale minime
- determinarea epanamentelor pleurale nchistate
- localizarea exact a coleciei pleurale i ghidarea punciei
diagnostice sau curative

60

Explorri paraclinice (5)

Examenul lichidului pleural - biochimic, citologic, bacteriologic i

bacterioscopic

Metode invazive de diagnostic - rezervate cazurilor mai speciale

(suspecie de tuberculoz pulmonar n lipsa tusei productive, "pneumonia
obstructiv" pe fondal de carcinom bronic, aspiraia unui corp strin,
dificulti de diagnostic diferenial cu alte afeciuni bronhopulmonare):

bronhoscopia (prin bronhoscop cu fibre optice) cu periaj sau

aspiraia secreiilor
lavajul bronhoalveolar cu examen microbiologic
aspiraia transtraheal, biopsia transtoracic, etc.

61

Complicaiile pneumoniilor

Frecvente

Rare

Pleurezia (aseptic, purulent), abcesul pulmonar,

suprainfecia, strile septice (inclusiv ocul septic cu
insuficiena multipl de organe), pneumonia progresiv
Insuficiena cardiac acut, resorbie ntrtiat, pericardita
purulent, endocardita, meningita, glomerulonefrita

Rarisime

Artrita septic, dilataia gastric acut, ileusul paralitic

62

Exemple de diagnostice clinice:

1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior,
cauzat de Streptoccocus pneumoniae, evoluie
sever, complicat cu oc septic.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, de
etiologie neidentificat, evoluie sever. Insuficien
respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic
bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8,
evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, lobul inferior,
etiologie neidentificat, evoluie trenant.

63

PNEUMONII
BACTERIENE

64

Pneumonia franc lobar

= pleuropneumonie, pneumonie crupoas, pneumonie lobar

Streptococcus pneumoniae

Etiologie

Patogenie
Evoluia stadial
- congestie
- hepatizaie roie
- hepatizaie cenuie
- rezoluie

65

66

Obiectiv
Sindrom clasic de condensare pulmonar

67

Pneumonia franc lobar

Explorri paraclinice
Semnele radiologice n evoluia bolii
Hemograma i modificrile de constante biochimice
Examenul microbiologic
- Bacterioscopia (eventual cu reacia de umflare a capsulei).
- nsmnarea sputei (pozitiv doar n 50% din cazurile cu
hemoculturi pozitive).
- Hemocultura (pozitiv n 20-30% cazuri)
-Testul urinar la antigenii pneumococici..

Diagnosticul pozitiv
Diagnostic diferenial: bronhopneumonia, tbc, infarct pulmonar, cr
bronhopulmonar, pleurezia

68

Pneumonia franc lobar

Tratamentul etiologic
Antibioticorezistena dobndit i natural a pneumococilor.

Rezistena ncruciat.

Factorii de risc pentru antibiorezisten: vrsta peste 65 ani,

tratamentul cu betalactame n 3 luni precedente, etilismul cronic, strile
imunodeficitare (inclusiv corticoterapia sistemic), comorbiditile
importante.

Tratamentul simptomatic.

Pneumonia franc lobar

Profilaxia

Vaccinarea antipneumococic:
- copiii cu vrsta > 2 ani
- vrstnicii > 65 ani
- adulii cu risc sporit de infecie pneumococic
sever (boli pulmonare i cardiovasculare
cronice, boala Hodgkin, diabet zaharat, ciroza
hepatic, insuficiena renal, splenectomia,
infecia HIV, tratament imunosupresiv).

Bolnavul M (1)
Pacientul M., 52 ani

constructor, nefumtor, fr boli concomitente

cunoscute
spitalizat (transfer din SCBI T.Ciorb) la a 8-a zi de la
debutul bolii (27.X.2005)

71

Bolnavul M (2)

Debutul bolii acut (20.X.05) :

cu febr peste 40 C, frisoane
stare de ru general cu mialgii, artralgii, la a 3-a zi a bolii
apare icterul cutanat
a chemat repetate ori Salvarea n legtur cu febra
(21-25.X.05), i se administrau AINS, ns febra se
meninea 38 39 C; icterul a fost neglijat, pneumonia a
fost suspectat doar la 25.X.05
La a 7-a zi este internat de urgen n SCBI T. Ciorba
cu suspecie de hepatit viral acut

72

Bolnavul M (3)

n SCBI T.Ciorba:
Er 4,9 x 1012/l, Hb 166 g/l, L 19 x 109/l, nes 53%, seg 39%,
eoz 0%, lf 6%, mon 2%, VSH 40 mm/h
ALT 1,07 (0,68), AST 1 (0,45), bilirubina total 130, liber 77, legat - 53
USG hepatomegalie (145; 83 mm)
a/HBcor sumar negativ, a/HCV sumar negativ
Radiografia cutiei toracice
Diagnosticul: PC bilateral, sever.Hepatit toxico-septic

73

Radiografia cutiei toracice

(8-a zi de la debutul bolii)

Pe stnga opacitate masiv confluent n lobul

inferior i segmentele linguale; pe dreapta
opacitate preponderent la nivelul segmentului 3.
Hilurile indurate, mrite.

74

Bolnavul M (4)
La a 8-a zi a bolii (27.X.05) la internare:

febra peste 38 C, sdr de impregnare

infecioas, tuse seac,

icter cutanat, edeme pe gambe

sindrom de condensare pulmonar

preponderent pe stnga (interscapular,
subscapular-bazal, axilar), pe dreapta
axilar cu raluri crepitante n aceste
zone; raluri ronflante i sibilante (mai
puine la numr) bilateral

FR 24/min, FCC 75/min, TA 140/90

Tratament:

CS III + M

75

Bolnavul M (5)

Evoluia bolii:
ameliorarea sdr de impregnare infecioas la a 5-a zi, febra (38
C) a disprut la a 6-a zi de la spitalizare (tratament CS + M)
obiectiv (primele 2-3 zile) au disprut semnele stetoacustice
de bronhoobstrucie, iar sindromul de indurare pulmonar s-a
micorat la 7-8-a zi
icterul a diminuat considerabil (5-a zi), bilirubina n scdere (101
- 25 11 14 Mmol/l la a 7-a zi de tratament)
hemoleucograma la a 8-a zi de tratament L 8 x 109/l, nes 12%,
VSH 10 mm/h
IgM a/Mycoplasma pn., a/Chlamydia pn. i
a/Legionella pn. titre negative
Sputocultura - pneumococ

76

Radiografia cutiei toracice

(13-a zi de antibioterapie)

Resorbia nsemnat a infiltraiei, dar incomplet. Lichid

interlobar pe dreapta, indurri pleurale.

77

78

Radiografia cutiei toracice

(10-a zi de la debutul bolii)

78

79

79