ARITMII

Am examinat pacientul O. D. de 66 ani, din Iasi, pensionar,

internat in clinica in perioada 26.07-30.07.2010

MOTIVELE INTERNARII :
Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm

neregulat, rapid, dupa un consum exagerat de etanol

Dispnee la eforturi medii-mici
Anxietate
Ocazional-pirozis, greturi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca

O sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala)
1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal si

profilactizata cu Propranolol, iar din 2008 prezinta multiple recurente ale

fibrilatiei atriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate:
- febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi,
-febr 2009-febr 2010:Amiodarona 200 mg/zi,
intrerupta la
indicatia medicului endocrinolog
datorita aparitiei unei hipotiroidii subclinice,
-febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in
prezent fiind sub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi
2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg)
Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie
subclinica
Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod de
flutter atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica
supraventriculara(bigeminism supraventricular), hernie hiatala,
cardiopatie ischemica nedureroasa

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:

Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40

de ani)
Consumator ocazional de etanol

MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII:

Propafenona 150mgx4/zi
Perindopril (Prestarium) 2,5 mgx2/zi
Indapamida (Tertensif) SR 1,5 mg/zi
Acenocumarol(Sintrom) 3 mg/zi
Nitroglicerina retard (Nitromint retard) 2.6mgx2/zi

ISTORICUL BOLII:

Pacient cunoscut de la varsta de 40 de

ani(1984) cu numeroase episoade de fibrilatie
atriala relateaza reaparitia palpitatiilor cu ritm
rapid si neregulat in dimineata internarii, insotite
de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in
contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se
interneaza in clinica.

EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE:

T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)

Stare generala relativ buna
Aparat respirator in limite normale
Zgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si

puls periferic 100/min

TA 110/80 mmHg
Artere periferice slab pulsatile
Varice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe
dreapta

CONCLUZIE:

Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente

heredo-colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de
ani cu fibrilatie atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la
53 ani), fost mare fumator, consumator de etanol, in evidenta
clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de
fibrilatie atriala pentru care s-au tentat diverse scheme de
conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru reaparitia
palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic
confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC
140/min) si deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma
examenului anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele
probleme de diagnostic clinic:

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1.

INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA

FIBRILATIE ATRIALA CU FRECVENTA RAPIDA, RECURENTA
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP
TULBURARE DE MOTILITATE ESOFAGIANA
pe baza urmatoarelor elemente:

Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie

Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet

aritmice, in contextul abuzului etanolic

Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta
Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai
accentuat pe dreapta
Ocazional-pirozis, greturi

2. Alte cauze ce ar putea produce IVS acompaniata de ritm

neregulat:

Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat

Aritmie extrasistolica ventriculara si supraventriculara
Tahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil

Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.

Aceste tulburari de ritm pot apare:

PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei-

abuz etanolic
-in contextul unui posibil trombembolism pulmonar recurent,date
fiind dislipidemia,supraponderalitatea si mai ales insuficienta venoasa
cronica,factori favorizanti pentra aparitia trombilor la nivelul venelor
periferice si apoi migrarea acestora(VCI-AD-VD-AP).

PE CORD AFECTAT ANTERIOR, cele mai frecvente situatii fiind

urmatoarele:

A.cardiopatia ischemica pentru care pledeaza:

-antecedentele heredo-colaterale cardiace
-existenta factorilor de risc: mare fumator, consumator cronic de
etanol, sexul masculin

PE CORD AFECTAT ANTERIOR:

B. Miopericardita de etiologie neprecizata:

Idiopatica
Virala
Boala de sistem

Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome

sugestive
acestor etiologii: sindrom de impregnare virala , semne
periferice de colagenoza.

PE CORD AFECTAT ANTERIOR:

C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza:
-aparitia unui episod de Flutter atrial cu BAV 2/1 pe
30.06.2010
-un episod de bigeminism supraventricular pe
02.07.2010

D. Cardiotireoza care este infirmata prin absenta semnelor

clinice de hipertiroidie

ECG IN FLUTTER ATRIAL

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR-DERIVATII

PRECORDIALE(V1-V6)

EXPLORARI PARACLINICE:
Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii
paroxistice de ritm:
EXPLORARE
colesterol
glicemie

LA INTERNARE
265 mg%
123 mg%

LA EXTERNARE

mg%
globule albe
PDF
TSH
TQ
IP
INR
2,33

9110 cu FL normala
absenti
2,1 UI/ml
20,1
45%
1,81

106

ALTE INVESTIGATII:

ECG
-la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40,
subdenivelare
maxima ST=1mm in V4-V6, unde
T de amplitudine crescuta,
ascutita in V3-V5
-in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80
mgx2-se
mentine fibrilatia atriala cu o frecventa
ventriculara medie
100/min
-a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm
sinusal FC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala
insa datorita accentuarii bradicardiei se reduce doza de
Sotalol la 40mgx3/zi

ECG IN RITM SINUSAL

ECOCARDIOGRAFIE:

AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17

mm, Ao abd 24 mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu
morfologie si functionalitate normala. E/A<1. VS cu
dimensiuni si contractilitate segmentara si globala normala.
Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor
intracavitare.Fara semne indirecte de HTP. VCI cu colaps
inspirator complet.

MONITORIZARE HOLTER(16.07.2010)

Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii.

Absenta tulburarilor paroxistice de ritm.
Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o
salva de 3 estrasistole ventriculare monomorfe.
FC max=113/min
FC min=51/min
Fara pauze sinusale>2500 msec
Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare
orizontala ST de 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).

MONITORIZARE ABPM
TAS medie 120 mmHg
TAS max
160 mmHg
TAS minima 98 mmHg
mmHg

TAD medie 74 mmHg

TAD medie 95 mmHg
TAD minima 60

RADIOGRAFIE TORACICA POST-ANT

torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat

ECOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm
in lobul hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si
stang cu parenchim normal, fara distensie pielocaliceala;
splina si pancreas normale ecografic.

PASAJ BARITAT ESOGASTRIC:

Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul
inferior la creasta iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi
corecte. Bulb situat retroantral, aspect omogen. Cadru
duodenal normal

DIAGNOSTIC

INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA

FIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA RAPIDA

CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSAL

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I RISC
ADITIONAL FOARTE INALT
CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA
SINDROM DISLIPIDEMIC
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP
HERNIE HIATALA

COMENTARII

Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei

atriale o reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina

dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand
modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in
prezent ca zona aritmogena principala in fibrilatia atriala.
Aceasta ipoteza nu este sustinuta datorita dimensiunilor
normale ale atriului stang(32 mm), precum si ale valorilor
moderat crescute ale tensiunii arteriale.

COMENTARII

Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de

fibroza la nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in

conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare
intraatriala.Aceasta ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta
factorilor de risc cardiovascular multipli:dislipidemie,
supraponderalitate, fumat, sexul masculin, consumul de etanol
si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la monitorizarea
Holter , dar in contraargument pacientul nu descrie manifestari
subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de faza
terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in
repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.
Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil prin
coronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.

CORONAROGR
AFIE
Imagine didactica cu
coronare de aspect
normal:
TCS trunchi coronare
stanga
CX a .circumflexa
M a. marginala
IVA a. interventriculara
anterioara

CORONAROGR
AFIE
La pacientul
nostru, absenta
tulburarilor de
kinetica parietala
infirma supozitia
unui IM non Q
drept cauza a
fibrilatiei arteriale.

COMENTARII
Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate

drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardietahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope
ori perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de
bradicardie (pe inregistrarea Holter ECG FC min=51/min)
Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice
sugestive dar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1
UI/ml
Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut
de dislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta
varicelor de membre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate
din motive financiare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza
examen CT sau scintigrafia de ventilatie-perfuzie).

CONCLUZII LA COMENTARII

Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul

obiectiv al cordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei

atriale, pledeaza pentru o fibrilatie atriala declansata de
tulburarile de tonus vegetativ, in cazul acesta de consumul
exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii silentioase
cronice.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la

recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta
la tratamentul medicamentos.
Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul
anticoagulant oral cronic sunt argumente pentru un
prognostic bun pe termen scurt, dar pe termen lung
prognosticul este rezervat datorita varstei tinere de aparitie
a primului puseu de fibrilatie atriala(la 40 de ani), a
incarcaturii genetice cardiovasculare si a multitudinii de
factori de risc cardiovascular prezenti: dislipidemie,
supraponderabilitate, mare fumator, sex masculin.

COMPLICATII
Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii

tratamentului profilactic si a regimului de viata.Orice puseu

de fibrilatie paroxistica expune pacientul la riscul emboliilor
sistemice.

Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in

perioadele de recidiva

TRATAMENT

La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom

3mg/zi, Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi

Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de
ineficienta, efectul sau proaritmic si suspiciunea de boala de
nod sinusal
Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol
40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei
cardiace(dozele mai mari de 120 mg/zi determinand
bradicardie simptomatica).

TRATAMENT
Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu

urmarirea periodica a functiei hepatice.

Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant
Sintrom 3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor
INR(INR tinta 2,5)
Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine
aceeasi schema de tratament:Tertensif SR 1,5 mg si
Prestarium 2,5 mgx2/zi
Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta
multiplilor factori de risc cardiovascular, se administreaza
Nitromint 2,6 mgx2/zi

EPICRIZA
In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite
scheme antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona,
Propafenona), dar cu numeroase recurente ale tulburarii de
ritm, in prezent in tratament cu Propafenona 150 mgx4/zi, se
prezinta pentru reaparitia palpitatiilor insotite de dispnee si
anxietate, simptomatologie precipitata de consumul de alcool.
Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala
cu ritm rapid(FVM 140/min).
Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara
ineficientei tratamentului cu Propafenona.
Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub
tratamentul cu beta-blocant instituit in spital, s-a optat pentru
continuarea tratamentului la domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi,
doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace.

RECOMANDARI
Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotional
STRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOL
Regim hiposodat, hipolipidic
Va evita clinostatismul postprandial
Pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise

injectiile intramusculare
Controlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului
anticoagulant
Reevaluare Holter peste 2 luni
Control in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutiei
sindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua
sau nu tratamentul cu statina)

RECOMANDARI
Tratament cu:

Sotalol 40 mgx3/zi
Prestarium 2,5 mg/zi
Nitromint 2,6 mgx2/zi
Sintrom 3 mg/zi
Detralex 2 cp/zi
Simvastatina 20 mg/zi

PRESCRIPTIE MEDICALA
Rp/
1. Sotalol 40 mg, tb Nr.XC
D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent.
2. Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, o tableta pe zi, permanent.
3. Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX
D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent.
4. Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent.
5. Simvastatina 20mg, tb Nr.XXX
D.s. intern,cate o tableta pe zi.
6. Detralex tb Nr. LX
D.s. intern,o tableta de doua ori pe zi.