5 6PR Curs 2015.10

POLIARTRITA
REUMATOID
(PR)
Dr. Mihaela Milicescu
UMF Carol Davila- Bucureti
Bucureti
DEFINIIE
Boal sistemic, cronic,
inflamatorie, cu etiologie
necunoscut, cu patogenie
autoimun, manifestat
predominant prin artrite periferice
simetrice cu caracter deformant si
distructiv i mai rar cu manifestri
viscerale

Bucureti
EPIDEMIOLOGIE
Inciden influenat de zona geografic
1% din populatia generala(200.000
Romania)
Raportul femei:brbai = 3,4:1
Forme usoare oligoarticulare/agresive
Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani

Artrita reumatoid juvenil: <16 ani
PR a vrstnicului: >65 ani
Bucureti
ETIOLOGIE
Necunoscut, multifactorial:
1.Factori genetici
2.Factori endocrini
3.Factori de mediu
4.Factori endogeni
(autoimunitate)

Bucureti
1.Factorii genetici
Studii familiale
Corelaii cu Ag. de
histocompatibilitate
Explica 60 % din susceptibilitatea
de boala

Bucureti
Studiile familiale
Agregare familial a bolii
Inciden > 4 ori n familia
bolnavului
Gemeni monozigoi > dizigoi
Rude consanguine anomalii
imune (FR)
Bucureti
Antigene de
histocompatibilitate
Tipuri HLA DR4 i DR1
Secventa de aminoacizi intre codonul
67-74= epitopul reumatoid - 80%
din bolnavii de rasa alba cu PR
Forme severe de PR: HLA DR4 90%

Bucureti
2.Factorii endocrini
PR mai frecvent la femei n
perioada activ hormonal
Boala se amelioreaz n sarcin

Bucureti
3.Factorii de mediu
Incriminate:
bacterii
virusuri
mycoplasme
proteine de oc termic (HSP 70 i 60
kD)
superantigene (enterotoxina
stafilococic i a streptococului de
grup A)

Bucureti
Mycoplasma
Inducere experimental
poliartrit asemntoare cu PR
(mycoplasma), dar procesul
inflamator articular s-a
autolimitat

Bucureti
4.Factorii endogeni
(autoimunitatea)
Prezena n serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucia

cartilajului)
IgG insuficient glicozilat => Ac
mpotriva ei (IgM-FR)
Asociere alte boli autoimune

Bucureti
Patogenia autoimun
La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ
sinovit proliferativ i infiltrativ
leziuni cu caracter progresiv
La nivel extra-articular:
depozite tisulare de IgG, IgM, C3

n ser
CIC, FR i
C3
Bucureti
Patogenia nivel articular

(1)
La apariia i ntreinerea bolii
particip:
1.celulele (n special din sinovial)

2.sistemele biologice umorale
Bucureti

(2)
Celulele participante la procesul
inflamator:
celule sinoviale de tip A i B

celule prezentatoare de Ag
limfocite T, B i plasmocite
leucocite PMN
celule endoteliale vasculare
Bucureti

(3)
Sistemele biologice umorale participante la
procesul inflamator:
sistemul complementului
leucotriene i prostaglandine
monokine, limfokine, proteinaze, factori de
cretere, Ig
TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii

IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii
implicate in patogenia PR
Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

Bucureti

(4)
Afectarea articular are 3 momente evolutive:

1. Sinovita inflamatorie:
leziunea celulelor endoteliale

edem
infiltrare cu celule mononucleare
2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul,

ligamente, burse prin panusul articular (esut
sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat)
3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)
Bucureti
Manifestri clinice debut
insidios
declanat de infecii, traumatisme,
stress, frig
simptome generale: inapeten,
scdere ponderal, subfebr, mialgii
poate fi afectat orice articulaie
diartroidal
manifestrile articulare sunt expresia
inflamaiei sinoviale
Bucureti
Manifestri articulare la
debut (1)
dureri, tumefacii, limitarea
micrilor la nivelul articulaiilor

dureri cu caracter inflamator: se
accentueaz noaptea, se
amelioreaz cu exerciiul
redoare articular matinal

Bucureti
Manifestri articulare la
debut (2)
MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete
III, II,IV degete fusiforme
Metacarpofalangiene (MCF) II, III
Radiocubitocarpiene (RCC)
PICIOARE:
Metatarsofalangiene (MTF) I, V
Tibiotarsiene (TT)
Bucureti

Bucureti
Debutul atipic
Debutul acut: febr i artrit
poliarticular simetric, fix, aditiv

Debutul cu artralgii: articulaii mici,
redoare matinal, accentuare nocturn
Debutul monoarticular - dg. diferenial
dificil
Debutul de tip reumatism palindromic
Bucureti
Manifestri clinice perioada de stare

1. Manifestri generale
2. Manifestri articulare
3. Manifestri periarticulare
4. Manifestri extraarticulare
Bucureti
2. Manifestri articulare
Pot fi afectate toate articulaiile ce
au sinovial
Semne obiective: tumefacie,
cldur, durere, fr modificri de
culoare
Evoluie centripet
Afectare simetric
Artrita aditiv

Bucureti
Modificri la nivelul minii

n perioada de stare
Degete fusiforme
Subluxaii MCF deviaie cubital
Dorsul minii cu aspect de spate de cmil
Degete n M, Z, n gt de lebd, n
butonier
IFD neafectate
Funcional este afectat prehensiunea
digitopalmar

Bucureti

Bucureti

Bucureti
Afectarea coatelor
Frecvent afectate n PR
Artroza la nivelul coatelor e rar
Este afectat extensia - coatele
se fixeaz n flexie

Bucureti
Afectarea umerilor n
perioada de stare
De regul sunt afectai tardiv
Pot fi afectai de la debut
Micrile n articulaie sunt
dificile

Bucureti

Bucureti
Afectarea piciorului n
perioada de stare
MTF: genereaz aspect de
degete n ciocan
Subluxaia MTF: prbuirea bolii
plantare anterioare cu sprijin pe
capetele MTF II, III, IV
Afectarea MTF I - halus valgus
Artrit glezn picior valg
Bucureti

Bucureti
Afectarea genunchilor n
perioada de stare
Este frecvent de la debut
Se fixeaz n flexie - la nceput este
poziie antalgic
Genereaz dificulti la mers - protezare

Bucureti

Bucureti
Afectarea articulaiilor
coxofemurale n
perioada de stare
se numete coxit reumatoid
sunt afectate mai rar i mai
trziu

Bucureti

Bucureti
Afectarea articulaiilor
coloanei cervicale
E rar
Inflamaia bursei dintre axis i
ligamentul transvers al atlasului

=> subluxaie atlanto-axoidian
Artrita articulaiilor interapofizare
C3,C4, C5 => spondilolistezis,
dureri cervicale
Bucureti

Bucureti
Alte articulaii afectate

n perioada de stare
Artrita temporo-mandibular
alimentare dificil
Artrita crico-aritenoidian disfonie,
dispnee
Artrita artic. oaselor urechii medii
hipoacuzie
Artrita sterno-clavicular
Artrita acromio-clavicular
Bucureti
3.Manifestri
periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare
Tenosinovite retromaleolare interne i
externe - instabilitate la mers
Sindromul de canal carpian compresie de nerv median (tulburri
senzitive i motorii)
Chist Baker popliteu
Bursita retrocalcanean/olecraniana

Bucureti
Sindrom de canal carpian

Bucureti
Chist
Baker

Bucureti
4. Manifestri
extraarticulare
Noduli reumatoizi subcutanai
Manifestri pleuropulmonare
Manifestri cardiovasculare
Manifestri oculare
Manifestri oculare
Manifestri renale
Poliadenopatia
Splenomegalia
Manifestri musculare
Bucureti
Nodulii reumatoizi
subcutanai
Criteriu de diagnostic i pronostic
Localizare: sacru, cot, periolecranian,
tendoane flexori i extensori degete,
tendon achilian
Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,
nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

Bucureti
Noduli
reumatoizi
subcutana
i

Bucureti
Manifestri pleuropulmonare: pleurezia

uni- sau bilateral
mai frecvent la brbai
PR veche
lichidul pleural:
exudat serocitrin
FR i LDH crescute
complement i glucoz sczute
evoluie favorabil cu prednison

Bucureti
Manifestri pleuropulmonare: nodulii

reumatoizi pulmonari
opaciti macro-nodulare unice sau
multiple
asimptomatici
se pot suprainfecta
se pot rupe n pleur pneumotorax
sindrom Caplan: noduli reumatoizi la
bolnavi cu PR expui la siliciu
Bucureti
Manifestri pleuropulmonare: fibroza

pulmonar interstiial
genereaz disfuncie respiratorie restrictiv
prin bloc alveolo-capilar
clinic: tuse, dispnee progresiv

Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect
reticulo-nodular / fagure de miere n bazele

pulmonare
Bucureti

Bucureti
Manifestri
cardiovasculare
Afectarea inimii (rar decelabil clinic):
pericardit
tulburri de conducere
valvulopatii
Afectarea vascular:
sindrom Raynaud
vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere
gambiere, infarcte viscerale)
afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivomotorie paralizant la membrele inferioare)

Bucureti

Bucureti

Bucureti
Manifestri oculare
Apar mai frecvent la femei
Tipuri:
irit
iridociclit
sclerit
scleromalacia perforans
cherato-conjunctivita

Bucureti
Manifestri renale
Glomerulonefrit mezangial /
membranoas fr expresie clinic

uneori
Amiloidoza renal (n PR cu evoluie
ndelungat)
Afectare n cadrul tratamentului de
fond (sruri de Au, D-penicilamin,
ciclosporin, AINS)
Bucureti
Poliadenopatia
n vecintatea articulaiilor afectate
Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv
Regreseaz n perioadele de
remisiune

Bucureti
Manifestri musculare
Miozit de cauz inflamatorie
Atrofii n vecintatea articulaiilor
afectate
Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit

unele medicamente (cortizon,
antimalarice de sintez)

Bucureti

Bucureti
Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty
2. Sindromul Sjgren
3. Boala Still a adultului
Bucureti
Sindromul FELTY (1)

Manifestri clinice principale:
PR
Splenomegalie
Leucopenie cu neutropenie
rezistena sczut la infecii

Bucureti
Sindromul FELTY (2)

Manifestri clinice secundare:
Poliadenopatie
Hepatomegalie
Ulcere gambiere
Pigmentarea brun a tegumentelor
descoperite
Anemie / trombocitopenie
Bucureti
Sindromul SJGREN
Definiie: inflamaie cronic a glandelor
salivare i lacrimale cu scderea
secreiei lor ce duce la
cheratoconjunctivit i xerostomie
Patogenia autoimun
2 forme:
primar (afectri extraglandulare

frecvente)
secundar (asociat cu boli autoimune)
Bucureti
Manifestri clinice la nivel

ocular
Simptome:
Senzaie de corp strin

fotofobie
lips de lacrimi
Obiectiv:
congestie conjunctival
cheratit filamentoas
eroziuni corneene
hipertrofie de glande lacrimale
Bucureti
Manifestri clinice la nivel

bucal
Simptome:
uscciunea gurii
dificulti la deglutiie
Obiectiv:
fisuri orale
atrofie papilar
hipertrofia neregulat i uneori
dureroas a parotidelor
Bucureti
Alte glande afectate n

sindromul Sjgren
mucoasa nazal: dureri, tulburri
de miros, epistaxis
modificri ale vocii
tuse cronic
atrofia mucoasei gastrice i
esofagiene

Bucureti
Tratamentul sindromului
Sjgren
Xeroftalmia:
instilaii cu preparate oftalmice cu
carboximetilceluloz
Xerostomia
alimentaie pstoas / lichide

badijonri cu antibiotice i nistatin
bromhexin
AINS / cortizon / imunosupresive
Bucureti
BOALA STILL A ADULTULUI

Debut acut: febra, eruptie maculara sau
papulara trunchi si membre proximal,precedat

de faringita nepultacee (durere in gat).
Artita oligoarticulara si migratorie
->poliarticulara, fixa, simetrica
Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,
spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita,
dureri abdominale
Laborator: sindr. inflamator, anemie,
leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta
FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

Bucureti
Explorri paraclinice n PR
(1)
Hemoleucograma:
anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic /

inhibiie medular)
anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere
digestiva)
Anemie macrocitara (metotrexat)
anemie hemolitic (forme severe de PR)
Leucocitele
crescute (cortizon)
sczute (sdr. Felty)
eozinofilie (n pusee)
Trombocite
normale / crescute
Bucureti
Explorri paraclinice n PR
(2)
Teste de inflamaie:
VSH crete n pusee
CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR
fibrinogen
alfa-2 i gama-globuline
Bucureti
Teste imunologice de
depistare a FR
Teste specifice de depistare a FR (Ig
M):
- Cantitative
- Calitative
Teste specifice de depistare a FR (IgG,

IgA):
teste radioimunologice
FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)

FR + =boala severa, progresiva, cu
manifestari extraarticulare

Bucureti
Anticorpii anti-peptid ciclic

citrulinat
Test serologic pentru identificarea PR
precoce (asociat de regula cu FR)
Specificitate 96-98%
Sensibilitate 65-75%
Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt
boala agresiva, eroziva
Apar si in alte boli reumatice, 1,5 %
indivizi sanatosi

Bucureti
Alte anomalii imune n

PR
FAN: 20%
Ac anti-proteine sinoviale
Ac anti-proteine din cartilaj
Ac antifosfolipide
Ac anticitoplasmatici
Celule lupice
CIC - n forme severe
C3 n ser de regul crescut

Bucureti
Examenul lichidului
sinovial
celularitate bogat > 200 elemente /
ml
ragocite (PMN cu granulaii ce
nglobeaz CI, FR, gama-globuline,
fraciuni complement
C3 sczut
FR pozitiv

Bucureti
Biopsia sinovial
util n diagnosticul diferenial al
monoartritei

Bucureti
Artroscopia
permite sinoviectomie
terapeutic
apreciaz extensia leziunilor
naintea interveniei chirurgicale

Bucureti
Explorari imagistice
RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce
Ecografia articulara(sinovita, eroziuni
osoase)
Radiografia minilor permite stadializarea
radiologic a bolii:
stadiul 0: aspect normal

stadiul 1: demineralizare epifizar
stadiul 2: ngustarea spaiului articular
stadiul 3: geode, eroziuni
stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului),
subluxaii, telescopri, anchiloz osoas

Bucureti
Modificari radiologice
avansate

Bucureti
Eroziuni in poliartrita
reumatoida
RMN
Ejbjerg B et al. Ann Rheum Dis 2005
Ecografie: hipertrofie
0
sinoviala
(n gray scale
)
1
Ecografie: sinovita
(Power Doppler)
OMERACT: Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco,
Ecografie: tenosinovite
Diagnostic pozitiv n PR
ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 60 min.

2. Artrit cu tumefactie a cel puin 3
articulaii
3. Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP
4. Artrit simetric,simultan a articulaiilor
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent
7. Semne radiologice tipice
criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni
4 criterii => dg. pozitiv

Bucureti
Criterii EULAR pentru

diagnosticul PR
(2010)
Sunt valabile pentru PR precoce
Criteriile sunt:
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)

2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac
anti-CCP)

Bucureti
CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010

1 articulaie medie-mare
0 puncte
2-10 articulaii medii-mari
1 punct
1-3 articulaii mici
2 puncte
4-10 articulaii mici
3 puncte
Absena FR sau anticorpilor anti

CCP
0 puncte
Unul din cele 2 teste +
2 puncte
Unul din cele 2 teste intens +
3 puncte
Valori normale ale CRP sau VSH
0 puncte
Valori anormale ale CRP sau VSH
1 punct
Durata sinovitei < 6 sptmani
0 puncte
Durata sinovitei > 6 sptmni
1 punct
6 puncte = PR definit
Diagnostic diferenial al PR
(1)
Cu LES: sindrom reumatoid identic

Diferene:
febr mare
erupie n fluture
poliserozit
atingere renal
leucopenie
FAN, celule lupice titru mare
Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Bucureti
(2)
Cu reumatismul articular acut

Diferene:
antecedente de angin streptococic
artrit migratorie
afectare de articulaii mari
semne de cardit, coree, eritem
marginat, modificri EKG
titrul ASLO ridicat

Bucureti
(3)
Cu polirtrita psoriazic
Diferene:
leziuni psoriatice cutanate
i unghiale
afectare preferenial de IFD
liz osoas important: radiologic aspect de
toc n climar

Bucureti
(4)
Cu guta cronic
poliarticular
Diferene:
-
atacuri de gut n antecedente

tofi gutoi
hiperuricemie
test terapeutic la colchicin pozitiv
Bucureti
(5)
Cu spondilita
anchilozant
- forma periferic
Diferene:
afectare articular asimetric
preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare
HLA B27 pozitiv
sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu

Bucureti
(6)
Cu artritele reactive
Diferene:
antecedente de uretrit i diaree
artrit de articulaii mari
preferin pentru membrele inferioare
se asociaz cu conjunctivita i uretrita

Bucureti
(7)
Cu polimialgia reumatic
Diferene:
-
boal a vrstnicilor
febr
impoten funcional n centuri
VSH > 100 mm/or
rspunde la doze mici de cortizon

Bucureti
(8)
Cu osteoartropatia
hipertrofic pneumic
Caracteristici:
poliartrit asemntoare cu PR
hipocratism digital
periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea
articulaiilor afectate
Apare n neoplasmul bronhopulmonar i

supuraii pulmonare
Bucureti
(9)
Cu:
Artrita TBC
Artrite virale / artrite septice
Neoplazii: limfoame, leucemii
Consum de contraceptive orale
Hipo / Hipertiroidia
Fibromialgia
Periartrita calcifiant
Pseudoguta
Artropatia hemofilic
Oprirea brusc a corticoterapiei
Bucureti
Evoluia PR
Cronic, cu pusee i remisiuni
Clasificarea funcional a PR:
Stadiul I: nici o restricie n activitile
zilnice
Stadiul II: restrictie moderat
Stadiul III: restricie mare
Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru

Bucureti
Complicaiile PR
Ale bolii:
risc cardiovascular crescut

infecii prin depresie imun
moarte subit (luxaia atlanto-axoidian)
amiloidoza renal
complicaii vasculitice
Ale tratamentului
Bucureti
Tratamentul PR
Scopuri:
reducerea inflamaiei i durerilor articulare
oprirea leziunilor distructive articulare
meninerea funciei articulare
Principii de tratament T2T (treat-to-target):
diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)

tratament de fond precoce (MTX=standard de aur)
terapie de fond agresiv / combinat
terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi
(3 luni)

Bucureti
De ce tratament precoce
i agresiv ?
Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani)
Declin rapid al statusului funcional (6
ani)- sa prevenim disabilitatea!

Modificri radiologice precoce (2 ani)
Costuri economice mari pe termen lung
Terapia de fond/ biologica poate schimba
cursul natural al bolii
Bucureti
1. Tratamentul igienicodietetic
kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase
regim bogat n vitamine,
oligoelemente, acizi grai

polinesaturai omega-3, omega-6
restricie de sare (cortizon, AINS)
Bucureti
2. Tratamentul
medicamentos
Medicamente cu aciune rapid,
de scurt durat AINS,
analgezice, corticosteroizi
Medicamente ce pot induce

remisiunea bolii

Bucureti
Tratamentul cu AINS n
PR
AINS:
- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
Reacii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare

Bucureti
Factori de risc pentru

toxicitatea AINS
vrsta naintat
istoric de ulcer ( H. pylori)
utilizare concomitent de cortizon i
anticoagulante
trombocitopenie / anomalii plachetare
sarcina
insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena
renal
astm / polipoz nazal
alergii
Bucureti
Corticoterapia n PR indicaii
forme severe, cu vasculit, afectare
visceral, febr mare

doz mic zilnic de la debut (7,5mg)
+trat. remisiv - reduce progresia
radiologic. Perioad limitat (6 luni)
terapie unic n sarcin
toxicitatea tratamentului de fond
Bucureti
Corticoterapia local
preparat utilizat: diprophos
forme mono / oligo-articulare
maxim 3 administrri / an
se evacueaz excesul de lichid
articular
maxim asepsie - risc de artrit
septic
Bucureti
Pulse-terapia cortizonic
cu metilprednisolon
forme severe, rspuns insuficient la
tratamentul de fond
perfuzii 3-5 zile la rnd
100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
se repet lunar pn la evoluie favorabil
ntre pulsuri - doze mici de prednison oral
nu nlocuiete tratamentul de fond

Bucureti
Terapia remisiv
(DMARDs)
1. Remisive sintetice (sDMARDs)
Conventionale (ex. Metotrexat)
Tintite (ex. Tofacitinib)
2. Remisive biologice (bDMARDs)

Originale
Biosimilare

Bucureti
Terapii sintetice
convenionale
Cele mai utilizate:
Metotrexat/Leflunomid/Sulfasalazina/
Hidroxiclorochina/sruri de aur
Indicatie limitata (forme
refractare/manifestari
extraarticulare/fara raspuns la terapia
sintetica si biologica):
Ciclosporina A/Azatioprina/Ciclofosfamida
Bucureti
Metotrexatul (1)
aciune antifolic:
scade sinteza de FR
scade secreia de IL1
efect antiinflamator propriu
pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg

singur sau n combinaii
efectul se instaleaz n 4-5 sptmni
administrarea concomitent de acid folic previne
R.A., dar scade eficiena
MTX + corticoizi precoce= scade progresia
eroziunilor
Bucureti
Metotrexatul (2)
Reacii adverse (RA):
digestive: greuri,vrsturi, diaree

hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic
pulmonare: fibroz interstiial
cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash
efect osteopenizant
efect teratogen
favorizeaz infeciile
cefalee
cderea prului
Monitorizare: hemograma,
transaminaze la 2 sptmni
Bucureti
Leflunomid
Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de
pirimidin/ inhiba proliferarea celulelor T

reduce progresia leziunilor radiologice
doza: 20 mg/zi
singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX)
efectul se instaleaz n 2 sptmni
R.A.:
digestive: grea, diaree

hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent)
alopecie, rush
hematologice
efect teratogen
infecii

Bucureti
4. Sulfasalazina
comprimate enterosolubile de 500 mg
administrare progresiv pn la 2-3 g/zi
efectul se instaleaz n 1,5 luni
Singura sau in combinatii
R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate
digestive
hepatice
hematologice
neuropsihice

Bucureti
1. Antimalaricele de
sintez-Hidroxiclorochina
utilizare: forme uoare / combinatii / LES?
400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere
Reacii adverse (R.A.):
depozite corneene i tulburri de acomodare
reversibile
retinopatie ireversibil
erupii cutanate
miopatie
monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

Bucureti
2. Srurile de aur
injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)
orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
se administreaz progresiv
efectul terapeutic apare n 2-3 luni
R.A:
stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se

oprete tratamentul i se reia cu doze mici)
hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie /
cilindrurie
r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a
tratamentului i administrarea de cortizon
monitorizare: hemograma i sumar urin la 2

sptmni

Bucureti
Azatioprina (Imuran)
Doza 1,5-2,5 mg/kg corp
Efect imunosupresiv
Singur sau n combinaii
R.A.:
inhibiie medular - neutropenie

reacii cutaneo-mucoase
pancreatit
favorizeaz infeciile
Bucureti
Ciclofosfamida
n forme severe, cu vasculit
Efect imunosupresiv
administrare:
oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu
metilprednisolon(800-1200 mg/cura)
R.A.:
cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar

inhibiie medular / risc de hemopatii maligne
alopecie
amenoree / sterilitate
Bucureti
Ciclosporina A
doza: 3-5 mg/kg corp
Efect imunosupresiv
indicaii: forme active, rezistente la
tratament de fond
toxicitate renal mare (riscant
asocierea cu AINS) scade filtrarea
glomerular
singur sau asociat cu metotrexat
Bucureti
Tofacitinib (remisiv sintetic

tintit)
Inhibitor sintetic de Janus-kinaze
Indicat in caz de esec al terapiilor
biologice
Monoterapie sau asociere cu MTX sau
alte DMARDs (nu ciclosporina,
azatioprina, remisive biologice)

Bucureti
Tratamentul biologic (1)

Anticorpi (Ac) anti-TNF-
Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
Etanercept (Enbrel)
Certolizumab pegol (Cimzia)
Golimumab (Simponi)

Bucureti
Tratamentul biologic (2)
Anticorpi anti-CD20 Rituximab

(Mabthera)
Anticorpi anti IL6 Tocilizumab

(Actemra)
Anti T activatori Abatacept (Orencia)

Bucureti
Reacii adverse la
tratamentul anti-TNF-
infecii bacteriene
infecii oportuniste
reactivarea TBC
crete riscul de limfoame i neoplazii
demielinizare, nevrit optic, scleroz
multipl (regreseaz la oprirea tratamentului)

reacii alergice imediate i la distan
sindrom lupoid
efect teratogen
Bucureti
Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal de origine uman i
murin ce intete specific TNF-

se d n PR neresponsiv la tratament de
fond (preferabil n asociere cu
metotrexat)
se administreaz n perfuzie la 0, 2, 6
apoi din 8 n 8 sptmni
doza: 3 mg/kg corp (maxim 7,5 mg/kg
corp). Interval maxim 16 saptamani
ameliorarea apare dup 2 sptmni
stopeaz progresia radiologic a bolii
Bucureti
Adalimumab (Humira)
anticorp monoclonal uman recombinat
anti-TNF-, impiedica interactiunea
TNF- cu receptorii celulari
reduce progresia radiologic a bolii
la bolnavi neresponsivi la metotrexat
doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe
lun

Bucureti
Etanercept (Enbrel)
este un dimer al unei proteine himerice
produs prin inginerie genetic
primul inhibitor al receptorului solubil
al TNF- aprobat de FDA n tratamentul
PR
doza: 50 mg/sptamn subcutanat
administrat cu metotrexat

Bucureti
Rituximab (Mabthera) (1)

anticorp monoclonal care reduce
numarul Lf B CD20-pozitive /productia

de FR
Nonresponderi la anti-TNF
este o molecula himerica cu:
o componenta constanta, derivata din IgG
- de origine umana
o regiune variabila de natura murinica
Bucureti
Rituximab (Mabthera) (2)

Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2
sptmni ; repet la 6-9 luni n funcie

de eficacitate (se deblocheaza limfocitul
B)
Alaturi de tratamentul de fond
Reacii adverse: reacii alergice la
perfuzie (se administreaza premedicatie) ,
infecii rareori severe
Bucureti
ABATACEPT (Orencia)
Proteina de fuziune care interfera
activarea celulei T
Combinat cu MTX (creste eficienta)
Ameliorare clinica si radiologica

Bucureti
Tocilizumab (Actemra)
Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6
Amelioreaza progresia clinica si radiologica
Perfuzii lunare - 8mg/kg corp (nu necesita
premedicatie)
Asociat cu terapie de fond sau
monoterapie
Amelioreaza anemia prin cresterea
secretiei hepatice de hepcidina
R.A.: infectii, cresteri lipide serice, cresteri
transaminaze, neutropenie usoara-medie

Bucureti
Algoritm de tratament al
PR (I)
Terapia de prima linie:
- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)

Bucureti
Algoritm de tratament al PR
(II)
Terapia de linia a II-a conditii necesare:
- PR severa (DAS 28 > 5,1) sau PR precoce cu DAS

28 > 3,2 si 5 factori de prognostic nefavorabili (VSH,
CRP, Ac anti CCP, FR, Rx, sinovita activa, varsta
tanara, manifestari extraarticulare, HAQ>1,5)
- VSH > 28 mm/h,(50mm/h)
- CRP > de cel putin 3 ori normalul (5 ori)
redoare matinala > 60 min
tratament minim 12 saptamani cu 2 remisive
sintetice conventionale

Bucureti
(III)
Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-6,apoi din 8 in 8

sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi
200mg din 2 in 2 sapt)
- Abatacept (125 mg s.c. saptamanal)
- Tocilizumab (8 mg/kgc pev lunar)

Bucureti
(IV)
Non-responderii la primul tratament biologic
sau care au reactii adverse pot utiliza:

- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- alt inhibitor TNF
- Abatacept
- Tocilizumab

Bucureti
Evaluarea raspunsului
terapeutic (I)
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase
- NAT = nr. articulatii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)
- VSH la 60 min
Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 /
ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH,
CRP, HAQ

Bucureti
DAS28
Indicele cumulativ DAS
28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulaii
dureroase
- NAT = nr. articulaii
tumefiate
- VAS = scala analogvizual pacient (mm)
- VSH la 1h / CRP
DAS28 = 0.56 NAD+
0.28 NAT+ 0.70ln VSH +

0.014 evaluare global
pacient (VAS 0 100 mm)
Bucureti
terapeutic (II)
DAS 28 2,6 => remisiune
DAS 28 3,2 => activitate scazuta a
bolii
DAS 28 < 5,1 => activitate medie a
bolii
DAS 28 5,1 => activitate intensa a
bolii

Bucureti
terapeutic (III) - dupa 24
saptamani de tratament
Non-responderi :
- DAS 28 5,1
- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2
fata de evaluarea anterioara
Responderi:
- DAS 28 3,2
Bucureti
Concluzii
PR boal complex
Precocitatea diagnosticului i a
tratamentului amelioreaz
prognosticul pe termen lung
intele tratamentului:
remisiunea sau activitatea joas
Tratamente clasice i biologice
Atenie la reacii adverse!
Bucureti
V
MULUMESC
PENTRU
ATENIE!
SPOR LA NVAT!
Bucureti

5 6PR Curs 2015.10

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

5 6PR Curs 2015.10

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

POLIARTRITA

UMF Carol Davila- Bucureti

Vrful incidenei: 35-50 ani

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Boala se amelioreaz n sarcin

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Prezena n serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucia

UMF Carol Davila- Bucureti

depozite tisulare de IgG, IgM, C3

Patogenia nivel articular

1.celulele (n special din sinovial)

Patogenia nivel articular

celule sinoviale de tip A i B

Patogenia nivel articular

TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii

UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular

Afectarea articular are 3 momente evolutive:

leziunea celulelor endoteliale

2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul,

Manifestri clinice debut

micrilor la nivelul articulaiilor

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

poliarticular simetric, fix, aditiv

Manifestri clinice perioada de stare

UMF Carol Davila- Bucureti

Modificri la nivelul minii

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Genereaz dificulti la mers - protezare

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

ligamentul transvers al atlasului

UMF Carol Davila- Bucureti

Alte articulaii afectate

UMF Carol Davila- Bucureti

Sindrom de canal carpian

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri pleuropulmonare: pleurezia

evoluie favorabil cu prednison

Manifestri pleuropulmonare: nodulii

Manifestri pleuropulmonare: fibroza

clinic: tuse, dispnee progresiv

reticulo-nodular / fagure de miere n bazele

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti