ULCERUL PEPTIC

SEF LUCRRI DR. LIVIU MACOVEI

DEFINIIE, MECANISM DE PRODUCERE

Leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale care

ptrund n profunzimea peretelui, pn la
muscularis mucosae, ceea ce le difereniaz de
eroziunile superficiale ale mucoasei.

Factorii agresivi interacioneaz cu deprimarea

mecanismelor de protecie ale mucoasei gastrice si
determina ruptura echilibrului dintre mecanismele
de aprare ale mucoasei gastrice i agresiunea
clorhidropeptic.

ETIOLOGIE

Infecia gastro-duodenal cu Helicobacter Pylori

Utilizarea aspirinei sau a altor AINS

Cauze rare: sindromul Zollinger Ellison, mastocitoza,

leucemia cu bazofile i hiperplazia celulelor antrale G.

MECANISME DE APRARE ALE

MUCOASEI
GASTRODUODENALE

Stratul alcalin de mucus (concentraia foarte ridicat a

bicarbonailor, neutralizeaz aciunea coroziv a acidului
clorhidric din sucul gastric).
Funciile mucusului sunt:

pelicul de protecie mecanic;

lubrefierea mucoasei, ajutand la alunecarea alimentelor;
retenia apei;
blocarea retrodifuziunii acidului clorhidric i pepsinei din
lumen n mucoasa gastric.

Stratul de celule epiteliale (funcia de barier).

Fluxul sanguin din submucoas(ndeprteaza HCl ce a strpuns
mucoasa gastric prin fenomenul de retrodifuziune, i
aprovizioneaz mucoasa cu substanelele energetice necesare).

EXAMENUL CLINIC N ULCERUL

DUODENAL

Durerea ulceroas:
Este situat epigastric i cu iradiere spre dreapta;
Este postprandial tardiv ( la 90 min 3 ore dup ingestia de
alimente);
Se calmeaz prin ingestia de alimente, administrarea de
antiacide;
Perioada dureroas dureaz zile maxim 6 sptmni, apare
mai frecvent primvara i toamna (marea periodicitate);
Examenul obiectiv relev sensibilitate la palparea epigastrului.

PARACLINIC N ULCERUL DUODENAL

Radioscopia gastroduodenal evideniaz:

semn direct: nia ulceroas care apare ca un plus de
substan, persistent;
semne indirecte: bulb duodenal deformat, scleros, n form
de T sau S italic; iritabilitate, spasticitate bulbar; pilor
excentric (inflamaie); evacuare piloric rapid;

Studiul aciditii gastrice ( Testul Kay ) indicaii:

Sdr. Zollinger Ellison;
asocierea unei anemii Biermer.

Evidenierea infeciei cu H. pylori

PARACLINIC N ULCERUL DUODENAL

Examenul endoscopic indicaii:

tablou clinic sugestiv pentru ulcer, cu evidenierea
radiologic a unui bulb duodenal deformat, dar fr aspect de
ni;
ulcere mici, superficiale, fr expresie radiologic;
cnd se bnuiete ulcerul drept surs a unei hemoragii
digestive;
cnd este necesar biopsia;
pentru evidenierea H. pylori.

EXAMENUL CLINIC N ULCERUL

GASTRIC
Durerea ulceroas:
are sediul epigastric;

apare imediat dup mas i se calmeaz prin vrstur;

uneori durerea poate lipsi;

se nsoete de greuri, vrsturi, anorexie, scdere

ponderal.

examenul obiectiv arat sensibilitate dureroas la

palparea epigastrului.

PARACLINIC N ULCERUL GASTRIC

Radioscopia gastric cu bariu evideniaz nia

gastric tipic nia Haudeck, format din colet,
comisuri i un guler de edem.

Semne radiologice indirecte:

prezena incizurii spastice controlaterale;
corp gastric de aspect bilocular;
scderea motilitii, staz i reziduu gastric.

PARACLINIC N ULCERUL GASTRIC

Diagnostic diferenial cu nia gastric malign este

obligatoriu.

Endoscopie

Studiul aciditii gastrice:

aciditatea este normal sau uor sczut;
cnd exist aclorhidriehistaminorefractar = probabilitate
mare de cancer gastric ( obligatoriu endoscopie i biopsie).

Diagnosticul radiologic diferenial ntre nia

gastric benign i malign

nia benign proiemin din contur n timp ce nia malign

apare ca un defect de umplere;
marginile ulcerului benign sunt rotunjite, regulate, iar pliurile
mucoasei converg pn la marginea craterului, n timp ce
marginile leziunii maligne sunt neregulate, iar pliurile
mucoasei se ntrerup la distan de leziune;
ulcerul benign se localizeaz pe mica curbur gastric
(excepional pe marea curbur); nia malign se poate
dezvolta pe orice segment gastric;
tratamentul medical determin frecvent reducerea
dimensiunilor i vindecarea niei benigne, rmnnd fr
efect asupra celei maligne.

ENDOSCOPIA

Avantaje:
este mai sensibil i mai specific n vizualizarea ulcerelor;
permite efectuarea de biopsii;
este o asociere necesar dup examenul radiologic, n cazurile
de ni gastric, pentru confirmarea sau excluderea cancerului
gastric.
permite evidenierea infeciei cu H. pylori.

Metodele de evideniere a H. pylori

testul rapid de ureaz;

testul cu uree marcat cu carbon radioactiv (C 14 sau

C13);

dozarea anticorpilor specifici;

evidenierea bacteriei n examenul histologic i n

culturi din biopsia de mucoas.

TRATAMENTUL MEDICAL AL
ULCERULUI PEPTIC

Obiectivele tratamentului:
nlturarea durerii;
cicatrizarea ulcerului;
prevenirea complicaiilor;
evitarea recurenelor.

TRATAMENTUL MEDICAL AL
ULCERULUI PEPTIC

Principiile de tratament sunt:

eradicarea infeciei cu H. pylori;
suprimarea medicaiei antiinflamatorii nesteroidiene;
reducerea secreiei clorhidropeptice cu ajutorul inhibitorilor
H2, inhibitorilor pompei de protoni, pansamentelor antiacide i
a anticolinergicelor specifice;
protejarea mucoasei i creterea puterii sale de aprare cu
sucralfat i prostaglandine;
modificarea motilitii gastrice (metoclopramid, dom-peridon).

Medicaia antiulceroas
Inhibitorii pompei de protoni
Antagonitii receptorilor H2
Antiacide
Prostaglandine
Pirenzepin
Agenii vagolitici
Sucralfat
Preparate de bismut.

Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazol (cpr. 20/40 mg, f. 40 mg)

Esomeprazol (cpr.20/40 mg)

Lansoprozol (cpr.15/30 mg)

Lantoprazol (cpr.40 mg)

Doza zilnic uzual n ulcerul necomplicat:

20 mg pentru Omeprazol sau Esomeprazol

15 mg pentru Lansoprazol

n ulcerul complicat cu hemoragie, ulcerul jejunal, ulcerul rezistent la tratament

sau cu esofagit de reflux:

40 mg Omeprazol sau Esomeprazol

30 mg Lansoprazol

Antagonitii receptorilor H2
Preparat

Ulcer activ

Prevenirea recurenei

CIMETIDINA

400 mg x 2/zi sau

800 mg seara

400 mg seara

RANITIDINA

150 mg x 2/zi sau

300 mg seara

150 mg seara

FAMOTIDINA

20 mg x 2/zi sau
40 mg seara

20 mg seara

NIZATIDINA

150 mg x 2/zi sau

300 mg seara

150 mg seara

ROXATIDINA

75 mg x 2/zi sau
150 mg seara

75 mg seara

Medicaia antiacid

blocheaz activarea pepsinogenului n pepsin;

contribuie la calmarea durerii ulceroase;
cicatrizarea ulcerului duodenal.

Hidroxidul de aluminiu i magneziu

Carbonatul de calciu
Silicai de aluminiu i magneziu
Srurile bazice ale bismutului (subnitrat, galactat, carbonat, subcitrat,
salicilat).

Prostaglandinele

inhib secreia acid gastric;

efect citoprotector si antisecretor;

Misoprostol (Cytotec) 200 g x 2-4 ori pe zi

STRATEGIA TERAPEUTIC N ULCERUL PEPTIC

Terapia antiulceroas - un singur drog, corect administrat.

n ulcerul duodenal
antagonist al receptorilor H2 4-6 sptmni
sucralfat, 4-6 sptmni
n ulcerul gastric
antagonist al receptorilor H2 8 sptmni.

Terapia antiinfecioas scheme de tratament:

STRATEGIA TERAPEUTIC N ULCERUL PEPTIC

Nr.
I.
II.
III.
IV
V.

Asociere medicamentoas
Amoxicilin
Claritromicin
Esomeprazol
Tetraciclin
Claritromicin
Bismut subsalicilat
Amoxicilin
Metronidazol
Bismut subsalicilat
Amoxicilin
Claritromicin
Bismut subsalicilat
Claritromicin
Metronidazol
Omeprazol

Doze
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 2 / zi
40 mg/zi
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi
0,5 g x 4 / zi
0,25 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi
0,5 g x 4 / zi
0,5 g x 3 / zi
0,5g x 4 /zi
0,25 g x 2 / zi
0,5 g x 2 / zi
20 mg x 2 /zi

Eficien
> 95%
> 90%
> 80%
> 90%
> 90%

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

HEMORAGIA
complic 15 20% din ulcerele duodenale i 10 15% din
ulcerele gastrice.
expresia sa clinic este melena cu sau fr hematemez.
mortalitatea prin HDS este de 5 10%, iar prognosticul este
sever n urmtoarele situaii:
hemoragie sever i continu;
recuren a hemoragiei la 3 5 zile de la stabilizarea iniial;
vrsta peste 60 ani;
boli cardiace, pulmonare sau hepatice asociate;
anamnez de AINS recent utilizate;
vizualizarea endoscopic a vasului de snge n baza ulcerului.

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

HEMORAGIA tratament:
repausul la pat n clinostatism;
tratament de substituie cu snge sau mas eritrocitar;
oprirea hemoragiei prin mijloace medicamentoase:
Omeprazol 80 mg iv., apoi 40 mg x 3/ zi iv sau somatostatin 250
g iv lent apoi 250 g/or (3 3,5 g/kg/or), timp de 24 48 ore;
Cimetidin 300 mg la 6 ore sau Ranitidin 50 mg la 8 ore sau
Famotidin 20 mg la 12 ore.
Continuarea hemoragiei oblig la hemostaz chirurgical

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

PERFORAIA
de 7 10 % pe an i este de 4 8 ori mai frecvent la brbai
dect la femei.
se dezvolt n peritoneul liber, ntr-un organ solid (penetraie)
sau cavitar (fistulizare).
Tabloul clinic tipic
durere epigastric violent, care devine rapid maxim i se
exacerbeaz la micri sau respiraie, oblignd pacientul s stea n
decubit dorsal.
palparea relev abdomen de lemn,
percuia, radiografia pe gol i ecografia evideniaz
pneumoperitoneul.

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

STENOZA
inciden de 5% i se ntlnete frecvent n ulcerul canalului
piloric.
Obiectivele tratamentului stenozei ulceroase sunt:
decomprimarea stomacului.
abolirea obstruciei.
reechilibrarea hidro-electrolitic i nutriional.

LOCUL CHIRURGIEI N TRATAMENTUL

ULCERULUI PEPTIC

Ulcerul peptic necomplicat nu se trateaz chirurgical.

Indicaia de tratament chirurgical de elecie, pentru

ulcer refractar cu dureri i recurene frecvente.

Gastrectomia subtotal trebuie complet evitat, din

cauza numeroaselor complicaii tardive, dintre care cea
mai grav este cancerul de bont gastric.

RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGIC

DEFINIIE: Boal inflamatorie a mucoasei i

submucoasei intestinului gros, mai frecvent la
femei.

ETIOLOGIE: neprecizat, fiind implicai: factori

citosomatici, imunologici, infecioi.
caracter familial frecvent(genotip HLA B 27);
fenomen de anticipaie: boala apare mai devreme la a 2-a
generaie;
frecvent se instaleaz sau agraveaz dup renunarea la
fumat.

ANATOMIE PATOLOGIC

Topografie: pleac de la rect(proctit) colon(pancolit)

Macroscopic:
mucoas roie, granular, sngernd difuz spontan sau la contact;
mici ulceraii confluiente;
zon de tranziie ntre mucoasa bolnav i cea sntoas;
pseudopolipi (hiperplazia i fibroza muscularis mucosae);
dispariia haustraiilor.

Microscopic:
edem, infiltrat PMN;
dilatare capilar, hiperemie;
necroz, microabcese, ulceraii.

TABLOU CLINIC

rectoragii cu snge rou;

diaree;
tenesme rectale;
dureri abdominale;
febr.
Simptome
Frecvena
Rectoragii
Dureri
abdom.
Nr. scaune
Febr
Anemie
VSH
Tahicardie
Distensie
abd.

Forma
uoar
50%
puine

Forma
medie
30%
permanente

Forma
sever
20%
abundente

rare/absente

frecvente

subintrante

< 4/zi
absent
absent
< 30 mm/1h
absent

4 6/zi
uneori
uoar
> 30 mm/1h
absent

> 6/zi
prezent
sever
foarte mare
prezent

absent

uneori

prezent

MEGACOLONUL TOXIC
dilatare acut a colonului i oc septic secundar
multiplicrii bacteriene i eliberrii de endotoxine;
precipitat de hipoK, clisme baritate.

Clinic:
stare general alterat;
tahicardie, hipotensiune arterial;
distensie abdominal important dureroas;
dispariia zgomotelor hidroaerice abdominale;
deces: 20 30%.

PARACLINIC

Rx pe gol: distensia colonului;

Clism baritat (contraindicat n megacolonul toxic): scurtarea

colonului, dispariia haustraiilor, aspect polipoid.

Colonoscopie + biopsie i examen histologic diagnostic pozitiv

Megacolonul toxic:
VSH > 100 mm/1h, neutrofilie;
hipoK;
hipoalbuminemie;
Rx pe gol: distensie a colonului>6 cm, imagini hidroaerice(ileus
paralitic).

COMPLICAII
Locale:
fisuri anale;
hemoragii masive;
stricturi colice, fenomene ocluzive;
cancer de colon dezvoltat pe mucoasa displazic
din zonele polipoide.

COMPLICAII
La distan:
cutanate: eritem nodos, piodermit;
osteoarticulare: sacroileita, spondilit ankilopoetic,
artrit acut, osteoporoz;
oculare: conjunctivit, irit, uveit;
bucale: stomatit aftoas;
urologice: litiaz, amiloidoz, fistule colo-genitale;
hepato-biliare: steatoz, colelitiaz;
nutriionale: anemie feripriv, caexie.

TRATAMENT
Medical
sulfalazina: per os n doza de 1g x 4/zi;
mesalamina: clism 4g la 2 zile, supp. 500mg x 2/zi;
imunosupresive: azatioprina, 6-mercaptopurina 50-150
mg/zi;
corticosteroizi: 40 mg/zi, dup ameliorare se scade
doza cu 5 mg la 5-7zile pn la doza de ntreinere de
10 mg/zi;
antibiotice: n forme grave.

TRATAMENT
Chirurgical
proctocolectomie;
Indicaii:

megacolon toxic;
perforaii;
hemoragii necontrolabile prin medicaie;
cazuri refractare la tratamentul medical sau cu efecte toxice;
displazia colic;
cancer confirmat;
preventiv: evoluie prelungit de peste 10-20 ani, cu risc de
transformare malign.

Tratamentul megacolonului toxic

n seciile de ATI,
aspiraie nazo-gastric;
suprimarea alimentaiei per os;
corecie hidroelectrolitic, acidobazic;
nutriie parenteral;
transfuzii cu mas eritocitar;
corticosteroizi;
antibioterapie(ampicilin + gentamicin; cefotaxim +
azlocilin + metronidazol);
proctocolectomie.

BOALA CROHN
DEFINIIE: inflamaie cronic granulomatoas care infiltreaz
pereii tractului gastrointestinal.
ETIOLOGIE:
necunoscut;
80% - caracter familial;
mai frecvent la brbaii tineri.
ANATOMIE PATOLOGIC:
1/2 - ileo-colit;
rar coafectarea stomacului, duodenului;
afectare pe srite a tubului digestiv;
anse intestinale aderente, cu fistule;
ulcere aftoide: ulceraii liniare ale mucoasei situate deasupra
plcilor limfatice care pot evolua spre perforaie, fistulizare,
stenoze.

CLINIC
durere n fosa iliac dreapt sau periombilical;
subfebrilitate;
diaree;
anemie;
astenie;
poliartralgii;
scdere ponderal;
mase abdominale palpabile;
manifestri extradigestive.

PARACLINIC
Clisma

baritat triada BODART:

ans dilatat deasupra leziunii;

segment intermediar cu marginea mezenteric
rigid, ngroat iar cea opus subire, ondulat;
ans terminal subire, cu spiculi (traiectul
fistulelor).
Colonoscopie

+ biopsie i examen histologic

= diagnostic pozitiv.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
BOALA CROHN RECTOCOLIT
Parametru

Boala Crohn

Rectocolita

Localizare
rectal

rar

permanent

Rectoragii,
tenesme

absente

prezente

discontinui

continui

x4

x 10-20

Leziuni mucoas
Risc neoplazic

COMPLICAII
Locale:
stenoza: subocluzie, ocluzie;
supuraia: abces localizat;
perforaia: peritonita;
fistule intestinale sau de vecintate;
hemoragia digestiv inferioar.
La distan:
anemie;
septicemie;
sdr. imune;
nefrit;
poliartrit;
hepatit granulomatoas;
pancreatit sclerozant;
emaciere.

TRATAMENT
Medical:
corticosteroizi n acutizri;
salazopirina n localizri colonice;
imunosupresive;
antibiotice n forme complicate.
Chirurgical:
indicat n ocluzie, fistule, hemoragie, perforaie, abcese;
urmat de tratament cu sulfasalazin timp de 2 ani.
Profilaxia recidivei:
prednison 10 mg la 2 zile, 1 an
salazopirin/mesalamin.