Sunteți pe pagina 1din 104

ELECTROCARDIOGRAMA

DEFINIIE
Electrocardiograma clinic de suprafa
ECG nregistreaz diferenele de potenial
(voltajul) dintre electrozii neutri legai de
pmnt i electrozii de nregistrare
ECG nregistreaz activitatea electric a
inimii

ECG este nregistrat pe hrtie milimetric ce ruleaz.


Cele mai mici diviziuni sunt ptrate cu latura de 1 mm
Prin convenie nregistrarea se face la viteze ale hrtiei de
25mm/sec
Pe axa timpului (orizontal) distana de 1mm corespunde
la 0,04 sec
Pe axa amplitudinii (vertical) distana de 1 mm
corespunde la 0,1mV
Prin convenie unei diferene de potenial ce se ndreapt
spre electrodul de nregistrare i se atribuie o deflexiune
pozitiv, iar unui potenial care se ndeprteaz de
electrod i se atribuie o deflexiune negativ

La un ECG analizm:
Unde: P, QRS, T, +/- unda U
Segmente - poriunile de traseu
cuprinse ntre dou unde P-Q, S-T, T-P
Intervale formate dintr-o und i un
segment

Complexul P-QRS-T al unei ECG


normale reprezint activitatea
electric a inimii n timpul unui
ciclu cardiac

Unda P =
depolarizare atrial
QRS =
depolarizare ventricular
(< 0.12 s)
Unda T =
repolarizare ventricular

Unda P
Reprezint depolarizarea atrial
Are o durat de 0,08 0,10 sec i o
amplitudine de 2,5 mm
Aspect rotunjit cu o pant ascendent i
una descendent
Sens n general pozitiv n majoritatea
derivaiilor dar ntotdeauna negativ n
AVR

Unda QRS
Reprezint depolarizarea ventriculilor
Are o durat de 0,08 0,10 sec i o
amplitudine cuprins ntre 10 20 mm
(max. 30 mm)
Unda Q are o durat de 0,04 sec
Unda Q are o amplitudine normal de pn
la 25% din cea mai mare amplitudine a
undei R din conducerile standard (sau 1/3
din R din DIII)

Unda T
Reprezint repolarizarea ventriculilor
Nu are valori limit, dar o amplitudine n
jur de 5 mm
Aspect caracteristic: format dintr-o parte
ascendent mai lent i o parte
descendent abrupt (aspect asimetric)
Sensul este pozitiv n conducerile
standard, negativ n AVR

Unda U
Apare inconstant, mai vizibil n V1 i V2
Nu are durata limit, are o amplitudine de
aproximativ 2 mm
Aspect asimetric
Apariia ei este datorat unei repolarizri
ventriculare incomplete, repolarizarea
reelei Purkinje sau repolarizarea
muchilor papilari

Segmentul P-R(Q)
ncepe de la sfritul undei P pn la
nceputul undei R (Q)
Dureaz pn la 0,10 sec

Segmentul S-T
ncepe de la sfritul complexului QRS
pn la nceputul undei T, faza de platou
a depolarizrii ventriculare
Durat variabil, izoelectric
Poate prezenta subdenivelri sau
supradenivelri care dac depesc
1mm sunt considerate patologice

Segmentul T-P
ncepe de la sfritul undei T pn la
nceputul undei P
Dispare n tahicardii

Intervalul P-R
Intervalul ntre nceperea depolarizrii atriale i
nceputul depolarizarii ventriculare
Are o durat de 0,12 0,21 sec
Valoarea lui este dependent de vrst i
frecvena cardiac (tineri i frecvena cardiac
mare intervalul se scurteaz, la persoanele n
vrst i frecvena cardiac rar intervalul se
alungete)

Intervalul Q-T
Reprezint depolarizarea i repolarizarea ventricular
Are o durat de 0,33 0,42 sec
Valoarea lui este dependent de vrst i frecvena
cardiac (tineri i frecvena cardiac mare intervalul
se scurteaz, la persoanele n vrst i frecvena
cardiac rar intervalul se alungete)
Se folosete intervalul QT corectat, normal < 0,47
sec:

QT msurat / R-R

Derivaii
ECG standard este compus din 12 derivaii
separate
- ase derivaii toracice sau precordiale (V1,
V2, V3, V4, V5, V6)
- ase derivaii ale membrelor (bipolare DI,
DII, DIII i unipolare aVR, aVL, aVF)
Pentru a obine derivaiile membrelor, electrozii
sunt plasai pe braele drept i stng i pe
gamba stng formnd un triunghi, triunghiul
lui Einthoven

Derivaii
Pentru a obine derivaii toracice
electrozii sunt plasai asfel:
V1: spaiul 4 intercostal drept, parasternal
V2: spaiul 4 intercostal stng, parasternal
V3: jumtatea distanei dintre V2 i V4
V4: spaiul 5 intercostal stng, linia medioclavicular
V5: pe linia orizontal spre V4, linia axilar
anterioar
V6: pe linia orizontal spre V5, linia axilar
medie

Analiza ECG
Analiza pe orizontal:
Se msoar durata undelor P, QRS,
intervalului P-Q, segmentului S-T
Analiza pe vertical:
Se masoar amplitudinea undelor P, QRS

Examinarea ECG
Frecvena (normal, crescut, sczut)
Ritmul (normal, regulat, variabil,
extrasistole, blocuri)
Axul (se refer la direcia depolarizrii care
difuzeaz prin inim pentru a stimula
contracia fibrelor musculare)
Hipertrofia (creterea grosimii peretelui
cavitii cardiace)
Infarctul (ischemie, leziune, necroz )

Determinarea ritmului i a
frecvenei
Ritmul este sinusal dac are unda P i este
pozitiv n cel puin dou conduceri
standard (DI, DII), este urmat de complexul
QRS

Determinarea ritmului i a
frecvenei

Determinarea ritmului i a
frecvenei

MODIFICRI ECG PATOLOGICE


Tulburri de ritm
- ritmuri de baz
- ritmuri supraadugate
Anomalii de origine coronarian
- ischemie
- leziune
- necroz
Blocuri
- bloc SA
- bloc AV
- blocuri de ramur

Recunoaterea aritmiilor majore pe monitor

Frecvena
Ritmul
Activitatea atrial
Activitatea ventricular
Legtura ntre activitatea atrial i cea
ventricular

Recunoaterea aritmiilor majore pe monitor

Aritmii sinusale
Aritmii atriale
Aritmii joncionale
Blocurile
Aritmii ventriculare

BRADICARDIA SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL
Frecvena

40-59 / min

Unda P

Nodul sino-atrial

Complexul QRS

ngust, normal (0.06-0.12)

Conducere

P-R normal sau uor prelungit

Ritm

regular

BRADICARDIA SINUSAL

Acest ritm este frecvent ntlnit ca o modificare normal la


atlei, n timpul somnului sau ca rspuns la manevre
vagale.
Tratamentul const:
tratarea cauzei
atropin,
isoprenalina
pace-maker dac pacientul este instabil hemodinamic

TAHICARDIA SINUSAL

TAHICARDIA SINUSAL

Frecvena

101-160/min

Unda P

Nodul sino-atrial

Complexul QRS

ngust, normal

Conducere

normal

Ritm

regulat sau uor neregulat

TAHICARDIA SINUSAL

Semnificaia clinic depinde de cauzele care au dus la apariia


acestei modificri.
Cauzele declanatoare pot fi:
hipoxia
hipertermia
stresul
durerea
Tratamentul const n identificarea cauzei declanatoare i
corectarea acesteia.

ARITMIA SINUSAL

ARITMIA SINUSAL

Frecvena

45-100/bpm

Unda P

Nodul sino-atrial

Complexul QRS

Normal

Conducere

Normal

Ritm

Neregulat

ARITMIA SINUSAL

Aritmia sinusal respiratorie: frecvena poate crete


cu inspirul i scade cu expirul.
Forma non-respiratorie este confundat cu oprirea
sinusal cunoscut i sub numele de pauz sinusal.
Nu necesit tratament doar dup instalarea unei
bradicardii simptomatice.

Extrasistola atrial

Extrasistola atrial
Frecvena

Normal sau accelerat

Unda P

n general cu morfologie
diferit, pacemaker ectopic

Complexul QRS

normal

Conducere

normal, la apariia
extrasistolei atriale
intervalul
P-R poate fi

modificat

Ritm

Contraciile atriale
premature apar la nceput de
ciclu i de obicei nu au o
pauz compensatoare
complet

Extrasistola atrial

Extrasistola atrial poate aprea i pe un cord sntos


Dac apar cu o frecven crescut pot duce la o aritmie
sinusal mai sever.
Pot fi ca rezultat al insuficienei cardiace congestive,
ischemie sau BPOC

Tahicardia atrial multifocal

Tahicardia atrial multifocal

Frecvena

100-250/min

Unda P

Dou sau mai multe puncte


ectopice

Complexul QRS

Normal

Conducere

Intervalul P-R variabil

Ritm

neregulat

Tahicardia atrial multifocal

Tahicardia atrial multifocal poate fi asemnat cu


fibrilaia atrial sau cu flutterul atrial.
n general apare pe un cord suferind, la btrni. BPOC
este, n general, cauza generatoare.
Tratamentul depinde de cauza generatoare.

Tahicardia paroxistic supraventricular

Tahicardia paroxistic supraventricular

Frecvena

atrial 160-250/min

Unda P

Alt centru ectopic din atriu

Complexul QRS

Normal

Conducere

Intervalul P-R poate fi:


normal, modificat sau
nemsurabil.

Ritm

Regulat sau neregulat

Tahicardia paroxistic supraventricular

Tahicardia atrial supraventricular poate apare


att pe un cord sntos ct i pe unul bolnav. Este
cunoscut i sub numele de tahicardia paroxistic
supraventricular atrial.
Este complicaia sindromului Wolfe-ParkinsonWhite
Antiaritmicele, adenosina sau cardioversia pot fi
folosite.

Flutterul atrial

Flutterul atrial
Frecvena

atrial 250-350/min;
(ventricular 150-175/min).

Unda P

Nu este prezent
Caracteristic dini de
fierstru

Complexul QRS

Normal

Conducere

n general 2:1

Ritm

n general regulat

Flutterul atrial

Flutterul atrial apare pe un cord bolnav.


Frecvent agraveaz insuficiena cardiac congestiv
Tratamentul depinde de statusul hemodinamic.
Cardioversia, manevrele vagale i verapamilul pot fi folosite
cnd pacientul este instabil hemodinamic.
La cei stabili hemodinamic se folosete digoxinul sau alte
antiaritmice.

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial
Frecvena

Atrial cuprins 400-650/min.

Unda P

Nu este prezent, unde de


fibrilatie.

Complexul QRS

Normal

Conducere

Variabil

Ritm

Neregulat. (Este caracteristic


acestei aritmii).

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial poate aprea paroxistic, dar poate deveni


frecvent cronic. De obicei se asociaz cu BPOC, ICC sau
alte patologii cardiace.
Tratamentul include:
Digoxin, diltiazem, sau alte medicaii antiaritmice pentru a
controla conducerea frecvenei AV i asistarea cu conversie la
ritm sinusal
Cardioversia poate fi necesar de asemenea

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial
Frecvena

Atrial cuprins 400-650/min.

Unda P

Nu este prezent, unde de


fibrilatie.

Complexul QRS

Normal

Conducere

Variabil

Ritm

Neregulat. (Este caracteristic


acestei aritmii).

Fibrilaia atrial

Fibrilaia atrial poate aprea paroxistic, dar poate deveni


frecvent cronic. De obicei se asociaz cu BPOC, ICC sau
alte patologii cardiace.
Tratamentul include:
Digoxin, diltiazem, sau alte medicaii antiaritmice pentru a
controla conducerea frecvenei AV i asistarea cu conversie la
ritm sinusal
Cardioversia poate fi necesar de asemenea

ARITMII JONCIONALE
Ritmul joncional

Ritmul joncional
Frecvena

40-60/bpm

Unda P

Inversat n derivaiile n care n mod


normal este pozitiv. Acest lucru se
ntmpl cnd unda de depolarizare
atrial merge spre o derivaie negativ.
Unde P pot s apar nainte, n timpul
sau dup complexul QRS, depinznd de
localizarea pacemakerului n jonciunea
AV.

QRS

Normal

Conducere

Interval P-R, dac este prezent, < .12


sec.

Ritm

Regulat

Ritmul joncional

Cea mai frecvent cauz al acestui ritm la adulii sntoi este bradi
cardia sinusal.
Poate fi ntlnit de asemenea n prezena blocurilor AV totale sau de
grad nalt. Dac AV este sczut putem avea instabilitate
hemodinamic.
Tratamentul depinde de cauz i de aritmiile de la baza acestuia.
Atropina sau pacemakerul pot fi folosite pentru a crete AV.

Bti joncionale premature

Bti joncionale premature

Frecvena

Normal sau crescut

Unda P

Ca i cu ritmul joncional

Complexul QRS

Normal

Conducerea

Interval P-R < .12 sec daca


undele P sunt prezente

Ritmul

Btile joncionale premature


apar devreme n ciclul ritmului
de baz. Poate s apar o pauz
compensatorie complet.

Btile joncionale premature

Btile joncionale premature pot s apar att la cordul sntos ct i la cel


nesntos. Acestea sunt nesemnificative dac sunt ocazionale. Dac sunt
frecvente poate duce la tahicardie joncional.
De obicei nu necesit tratament.

Tahicardia joncional

Tahicardia joncional
Frecvena

Peste 60/min

Unda P

ca i la ritmul joncional.

QRS

Normal sau larg cu conducere


ventricular aberant.

Conducere

Interval P-R, dac este prezent, de


obicei < .12 sec

Ritm

De obicei regulat

Tahicardia joncional
Semnificaia clinic al acestui ritm depinde de ritmul patologic de
baz. Dac frecvena ventricular este crescut poate s scad
debitul cardiac.
Tratamentul include:
gsirea i tratarea cauzei,
manevre vagale,
Verapamil
cardioversie.

BAV grad I

BAV grad I
Frecvena

Variabil

Unda P

Normal

QRS

Normal

Conducere

Impulsul i are originea n


NSA dar are conducere
prelungit la nivelul
jonciunii AV; intervalul PR este > 0.20 sec.

Ritm

Regulat

BAV grad I
Este cel mai frecvent ritm de tulburare de conducere. Este
ntlnit la persoane cu cord sntos sau bolnav.
Cauzele BAV grad I pot fi:
IM inferior,
Intoxicaie cu digitalice
hiperkalemie
tonus vagal crescut
febr reumatic acut
miocarditi.
Intervenia const n tratarea cauzei de substrat i observarea
progresului spre un BAV de grad mai nalt.

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)


Frecven

Variabil

Unda P

Morfologie normal cu
interval P-P constant

QRS

Normal

Conducere

Intervalul P-R crete


progresiv pn ce unda P
este blocat; ciclul se reia
dup unda P blocat.

Ritm

Neregulat

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

BAV grad II tip I apare n NAV, deasupra fascicolului His.


Deseori poate fi tranzitor i se poate datora unui IM inferior
sau intoxicaie cu digitalice.
De obicei nu se recomand tratament deoarece acest tip de ritm
este frecvent asimptomatic.

BAV grad II (Mobitz tip II)

BAV grad II (Mobitz tip II)


Frecvena

Variabil

Unda P

Normal cu intervale P-P constante

QRS

De obicei largi datorit asocierii


frecvente cu bloc de ramur.

Conducere

Intervalul P-R poate fi normal sau


prelungit, dar este constant pn
ce o und P nu este condus spre
ventriculi.

Ritm

De obicei regulat, atunci cnd


rapoartele de conducere AV sunt
constante

BAV grad II (Mobitz tip II)


Acest tip de bloc de obicei apare sub fascicolul His i
paote progresa spre un bloc de grad mai mare.
Poate s apar dup un IMA anterior datorit distrugerii
de la nivelul bifurcaiei sau la nivelul ramurilor
fasculului.
Este un ritm mai sever fa de BAV grad I.
Tratamentul este de obicei pacingul extern.

BAV grad III (total)

BAV grad III (total)

Frecvena

Alura atrial este de obicei normal;


alura ventricular este de obicei sub
70/bpm. Alura atrial este mereu mai
crescut dect cea ventricular.

Unda P

Normal cu intervale P-P constante, dar


nu legate de complexele QRS.

QRS

Pot fi normale sau largi, depinznd de


localizarea focarului ectopic n sistemul
de conducere

Conducere

Activitile atriale i ventriculare nu


sunt legate, datorit blocului complet al
impulsurilor atriale spre ventriculi.

Ritm

Neregulat

BAV grad III (total)


Blocul total al impulsurilor atriale apare la jonciunea AV,
fascicol sau ramurile bilaterale ale fasciculului..
Un alt pacemaker distal acestui bloc preia activitatea pentru a
activa ventriculii
Cauze pot fi:
intoxicaie cu digitalice
infecii acute
IM i
degenerare a esutului conductor.
Modaliti terapeutice:
pacing extern i atropin n episoadele acute, simptomatice i
pacing permanent pentru BAV total cronic.

Extrasistolele ventriculare

Extrasistolele ventriculare
Frecvena

Variabil

Unda P

De obicei ascuns de QRS, PST sau


unda T a ESV

QRS

Largi, > 0.12 sec; morfologie


bizar, cu segment ST i unda T
opuse n polaritate. Poate fi
multifocal i cu morfologie
diferit.

Conducere

Impulsul i are originea sub


ramurile fascicolului lui His; pauz
compensatorie total este
caracteristic.

Ritm

Neregulat. ESV pot fi izolate,


cuplate; sau bigeminate,
trigeminate sau quadrigeminate.

Extrasistolele ventriculare unifocale

Extrasistolele ventriculare multifocale

Extrasistolele ventriculare cuplate

Extrasistolele ventriculare

ESV pot s apar la un cord sntos. De exemplu, creterea


catecolaminelor poate duce la ESV. Pot s apar la un cord bolnav i
indus medicamentos (ex. Intoxicaia cu digitalice).
Tratamentul este necesar dac:
este asociat cu IMA,
apar cuplate, bigeminisme sau trigeminisme,
sunt multifocale sau
sunt frecvente (>6/min).
Intervenia const n:
Lidocain
Amiodaron

Tahicardia ventricular

Tahicardia ventricular
Frecvena

De obicei ntre 100 i 220/min,


dar pot fi chiar i 250/min

Unda P

Ascunse dac sunt prezente i


nu au legtur cu complexele
QRS.

QRS

Largi i cu morfologie bizar

Conducere

Impulsul i are originea sub


ramurile fascicolului lui His;
pauz compensatorie total este
caracteristic.

Ritm

3 sau mai multe bti


ventriculare succesive; pot fi
regulate sau neregulate.

Tahicardia ventricular
TV de cele mai multe ori apare la un cord bolnav.
Cauze frecvente:
coronaropatie
IMA
intoxicaie cu digitalice
ICC
Anevrism ventricular.
Pacienii cu o astfel de aritmie sunt deseori simptomatici.
TV poate s deterioreze rapid spre FV.
ocul electric este tratamentul de elecie dac pacientul este
simptomatic i dac starea lui se deterioreaz.
Tratamentul medicamentos include amiodarona i lidocaina.

Torsada vrfurilor

Torsada vrfurilor
Frecvena

De obicei ntre 150 i 220/min,

Unda P

Ascunse dac sunt prezente

QRS

Largi i cu morfologie bizar

Conducere

Impulsul i are originea sub


ramurile fascicolului lui His;
pauz compensatorie total este
caracteristic.

Ritm

neregulat

Torsada vrfurilor

Paroxistic ncepe i se termin dintr-o dat


Particularitatea acestui ritm este abaterea n sus i n jos a complexelor
QRS n jurul liniei izoelectrice.
Dac nu rspunde la tratament cu antiaritmice se trateaz ca i TV
Cauze:
medicamente care lungesc intervalul QT (quinidine)
diselectrolitemii, mai ales hipokalemia
ischemia miocardic
Tratament:
Cardioversie sincron dac pacientul este instabil.
Sulfat de Magneziu IV
KCl IV pentru corectarea diselectrolitemiilor
Overdrive pacing

Fibrilaia ventricular

Fibrilaia ventricular
Frecvena

Irealizabil

Unda P

Pot fi prezente, dar ascunse de


unde ventriculare

QRS

Nu sunt vizibile

Conducere

Activitate electric haotic

Ritm

Activitate electric haotic

Fibrilaia ventricular

Aceast tulburare de ritm rezult n urma absenei


debitului cardiac.
Aproape mereu apare n urma unei boli severe cardiace,
mai ales IMA.
Tratamenul n FV const din:
Defibrilare imediat i protocoalele ACLS.
Identificarea i tratarea cauzei de substrat

Ritm idioventricular

Ritm idioventricular
Frecvena

20-40 bpm

Unda P

Absent

QRS

Largi

Conducere

Insuficiena pacemakerului
primar

Ritm

Regulat

Ritm idioventricular

Unde P absente
Complexe QRS largi > 0.12 sec.
Numit i ritmul inimii muribunde" rhythm
Pacemakerul va fi necesar pentru restabilirea unei AV normale.
Cauze:
IM
Insuficiena pacemakerului
Tulburri metabolice
Ischemie miocardic
Scopul tratamentului include calcularea i mbuntirea debitului cardiac i stabilirea
unui ritm i frecvene normale.
Opiuni terapeutice:
Atropin
Pacing
Atenie: Suprimarea ritmului ventricular este contraindicat pentru c acest ritm
protejeaz inima de oprirea complet a acestuia.

Asistolia

Asistolia

Frecven

Nu este

Unda P

Poate fi vzut, dar rspuns


ventricular absent

QRS

Nu sunt

Conducere

Nu este

Ritm

Nu are

Asistolia
Asistolia poate rezulta n urma tahicardiilor atriale, AV,
joncionale, ventriculare. Aceast pauz este frecvent
nesemnificativ.
Asistolia de durat mai lung n prezena unui IMA i
coronaropatii este frecvent fatal.
Intervenia const n:
RCP, oxygen 100%,
Linie IV
IOT
Pacing transcutanat
Epinephrine 1.0 mg., la 3-5 minutes
Atropin

Artefacte

Artefacte

Artefactele apar cnd ceva cauzeaz o monitorizare


improprie.
Cteva cauze:
Interferene AC
Tremor al musculaturii
Artefacte respiratorii
Deslipirea electrozilor
Firul cablului monitorului/defibrilatorului

ntrebri?