Sindroamele hemoragice

la copil
Hemostaza = procesul prin care
sngele este meninut n stare
fluid n arborele circulator
Presupune meninerea unui
echilibru ntre
Factorii
plasmatici
ai coagulrii

Factorii
Anticoagulani,
Inhibitorii
fibrinolizei

Evenimentele hemostazei

Eliberarea
Factorului
tisular

Lezarea endoteliului vascular

Aderarea TR + Agregarea TR

Formarea trombului primar

Activarea coagulrii

Trombina

Reea de fibrin

Tromb final

Fibrinoliza

Hemosta
za
primar

Hemosta
za
secundar

Hemostaza primar

TROMBOCITELE
Fragmente celulare

(N) = 150.000 400.000/L

Diam. ~ 1,5 m

Vol. ~ 6 10 fL

Durata de via
~ 7 10 zile

Distribuia: 1/3 n splin; 2/3 n

snge

TROMBOCITELE
3 zone

zona periferica:
adeziune
emiterea de
pseudopode;

hialoplasma:
zona contractila a
trombocitului;

zona organitelor
(granulomer)
are o functie
predominant secretorie
si contine granule si
corpi densi secretoriI

Coninutul trombocitelor:
Granule plachetare:

- proteine (P-selectina, ligandul

CD40, factorul tisular, GP Ib, IIb/IIIa),

PECAM-1, vWF, factorul 4 plachetar,

tromboglobulina, fibronectina, FV,
fibrinogen, Ig(

Dense

Lizozomi elastaze,

serotonina, ADP, ATP,

polifosfai, ioni de Ca

catepsine, acidhidrolaza, enzime

Coninutul trombocitelor:
Receptorii /Antigenele plachetare
Antigene
Specifice

Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)

GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V
inta unor anticorpi (allo sau auto)

Nespecifice

Glicoproteine
HLA clasa I

Glicolipide

Ag de grup ABO
Apar posttransfuzional

Funciile trombocitelor n faza

plachetar a hemostazei
primare

Adezivitatea

(interaciunea dintre TR i
peretele vascular)

Agregabilitatea
(interaciunea TR TR)

Secreia
Funcia
procoagulant

(activarea factorului X i a
protrombinei)

TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL

Anomalii ale
hemostazei
primare

TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL
Definiie
Reducerea

numrului de
trombocite (TR)
<150.000 / L

TR (N) = 150.000 400.000 / L

TROMBOCITOPENIILE
LA COPIL
peteii,
- purpur,
Sngerarea din
trombocitopenii: - echimoze,
- epistaxis,
- hematurie,
- tegumente
- menoragie,
- hemoragii gastro- mucoase:
intestinale
- hemoragie intracranian rareori
-

Anamneza

Examen clinic

Examene paraclinice

Hemograma + frotiu

T.S.

T.C. (N)
T.Quick (N)
TPT (N)

Ex. Urin
Ex. scaun

Hemograma + frotiu
T.S.

Medulograma (Megakariograma)

Mecanisme
fiziopatologice
Megakariocite reduse

Scderea produciei

Megakariocite
crescute

Distrucia
plachetara crescut

Sechestrarea
plachetar i
distrucia
intrasplenic
(hipersplenism)

Megakariocite normale
+ Splenomegalie

Clasificare
A) Trombocitopenii centrale
prin scderea produciei medulare
B) Trombocitopenii periferice
prin distrugere exagerat n snge
C) Trombocitopenii prin sechestrare
prin repartiie inadecvat ntre
sectorul circulant i cel splenic

Imunologice
Neimunologice

Congenitale
Dobndite

Trombocitopenii centrale (prin

scderea produciei medulare)

Tulburri congenitale ale producerii trombocitelor

Trombocitopenii cu transmitere autosomal recesiv

Trombocitopenia amegakariocitar
Trombocitopenia amegakariocitar cu aplazie de radius (TAR)
Sindromul Bernard Soulier
Anemia Fanconi

Trombocitopenii cu transmitere X-linkat

Sindromul Wiskott-Aldrich

Trombocitopenii cu transmitere AD

Anomalia May-Hegglin
Trombocitopenii familiale

Deficitul congenital de trombopoietin

Trombocitopenii asociate cu anomalii cromozomiale
(Trisomia 13, 18, 21)
Trombocitopenii asociate cu boli genetice de metabolism
Trombocitopenii neonatale
Sindromul Alport

Trombocitopenii centrale
(prin scderea produciei
medulare)

Tulburri dobndite ale producerii

trombocitelor

Anemia aplastic
Aplazia megakarocitar
Infiltraia MO
Radiaii ionizante
Medicamente mielosupresive
Substane care afecteaz producerea de TR
Sarcina
Trombocitopenia ciclic
Infecii virale
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Insuficiena renal
Deficite nutriionale
Expunerea hiperbar

Trombocitopenii
periferice

Trombocitopenii periferice prin mecanisme imunologice

Trombocitopenii congenitale produse prin mecanism imun (sensibilizare
la medicamente)
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)
Acut
Cronic (Boala Werlhof)
Trombocitopenii ctigate produse prin mecanism imun
Dup administrarea de globulin antilimfocitar
Sindromul Tn
Medicamentoase (analgezice, chinin, chinidin, anticonvulsivante
etc.)
Trombocitopenii produse prin mecanism alergic
Alergii alimentare
Anafilaxie
Purpure posttransfuzionale
Trombocitopenii mediate prin complexe imune
Deficit de C3
Trombocitopenia asociat infeciei HIV
Trombocitopeniile hemofilicilor
Trombocitopenia ciclic
Producerea ciclic de Ac antiplachetri

Trombocitopenii periferice

Trombocitopenii periferice prin mecanisme

neimunologice
Trombocitopenii congenitale neimunologice

Eritroblastoza fetal, trombocitopenia prematurului,

sindromul Kassabach-Merritt, preeclampsie, infecii etc.

Trombocitopenii asociate unor anomalii structurale i

funcionale ale trombocitelor

Sindromul Wiskott-Aldrich, Boala vW forma plachetar etc.

Trombocitopenii neimunologice dobndite

Infecii, CID, cardiopatii cianogene, circulaie

extracorporeal etc.

Sindromul hemolitic-uremic (SHU)

Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Trombocitopenii secundare pierderii de plachete

Hemoragii, hemolize masive, circulaie extracorporeal

Trombocitopenii prin repartiie

inadecvat ntre sectorul
circulant i cel splenic (prin
sechestre)
Splenomegaliile cu hipersplenism
Splenomegalia congestiv

Ciroza hepatic
Tromboza venei porte
Tromboza venei splenice

Maligniti
Boala Gaucher
Sarcoidoza
Infecii
Artrita reumatoid

Purpura
trombocitopenic imun
(PTI)

Cea mai frecvent diatez hemoragic

autoimun la copil
Trombocitopenie de cauz periferic
Forme
Acut: 6 luni 80 90% din cazuri
evoluie auolimitat (6 luni)

Copii

Cronic > 6 luni

Adolesceni, aduli

Recurent

Purpura
trombocitopenic imun
(PTI)

1.Trombocitopenie(TR<100,000/mm3)

2. Reducerea duratei de via a TR

3. Prezena Ac antiTR n plasm

4. Creterea proporiei de megakariocite

n MO

Purpura
trombocitopenic imun
(PTI)

Forma acut
Incidena max. 2- 6 ani
Etiologie
> 2 / 3 din cazuri precedat de o
infecie viral (v. Rujeolic,
varicelo-zosterian, Epstein Barr,
gripal, parvovirusul B19)

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Patogenie
Autoanticorpi IgG mono- sau policlonali
specifici pentru Ag plachetare (GPIIb/IIIa,
GPIB/IX/V, GPIa/IIa)

Distrugere accelerat a TR

S.p.: Trombocitopenie
MO: Nr normal sau crescut de
megakariocite

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Clinic sindrom hemoragic

Cutanate
Purpur
Peteii
Echimoze

Mucoase

Nazale
Gingivale
Gastro-intestinale
Urinare
Genitale

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Clinic sindrom hemoragic
Hemoragii ale organelor interne rare

SNC
Retiniene
Urechea medie
Hematoame musculare

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Diagnostic paraclinic

TR <150,000/mm3.

TR < 20,000/mm3 sindrom

hemoragic sever
TR < 10,000/mm3 risc de
hemoragii la nivelul SNC
MO: Megakariocite

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Diagnostic paraclinic

Studiul anticorpilor
Ac antiTR specificitate limitat
Ac antiGP specificitate nalt
(90%), sensibilitate redus (40
60%)
AcAN nespecific

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament
Tratamentul este rezervat cazurilor cu
trombocitopenie sever sau PTI cr.

Corticoterapia:

Prednison
2 mg/kg/zi, 21 28 de zile
sau
4 mg/kg/zi 4 zile
Sau
Solu-Medrol
30 mg/kg/zi pentru 3 zile

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament
Efectele cortizonului:

Crete stabilitatea vascular

Reduce producia de autoanticorpi
Scade clearance-ul TR purttoare de
Ac
Crete producia medular de TR

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament
Imunoglobulinele I.V.

Mai eficiente dect corticoterapia

Inhib fagocitoza n SRE
Blocheaz receptorilor Fc
Activeaz calea inhibitorie
Reduce sinteza de autoAc

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament

Imunoglobulinele anti-D
Sunt Ig policlonale care se leag
specific de Ag D eritrocitar (Rh)
Blocheaz fagocitoza
Blocheaz receptorii Fc
Se adm. Doar la pacienii Rh(+)

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament

Splenectomia
n PTI cr
normalizarea TR n 75% din cazuri

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Tratament

Tratamentul suportiv
Tratamentul cazurilor refractare la
alte msuri terapeutice
Tratamentul imunosupresor
Anticorpi monoclonali
Ageni stimulatori ai trombopoiezei

Purpura trombocitopenic
imun (PTI)
Prognostic
Bun - normalizarea TR
50% dup 1 lun, 7080% dup 6 luni
1.

2. Remisiunea spontan dup 1 an este rar

3. Risc pentru PTI cr. fete, > 10 ani, debutul
insidios

Purpura trombotic
trombocitopenic (PTT)
Boala Moschowitz
Microtrombi

Leziuni ocluzive la
nivelul
microcirculaiei
(arteriole terminale, capilare)

Trombocitopenie
(consum)
Distrugerea eritrocitelor
(prin ghilotinare)

Leziunile
trombotice:

Creier
Rinichi
Pancreas
Suprarenal

Purpura trombotic
trombocitopenic (PTT)

Copilul mare, adolesceni

Forma acut, dobndit

Primar (idiopatic)
Secundar (infecii, medicamente)

Forma cronic, ereditar(recderi)

Purpura trombotic
trombocitopenic (PTT)
Criterii de diagnostic
HB < 10g/dl, schizocite

Anemie hemolitic

Trombocitopenie

Sindrom hemoragic (purpur, peteii)

Febr

Microtromboze cerebrale

Manifestri neurologice

Microtromboze renale

Manifestri renale

Microtromboze pancreatice
Microtromboze intestinale
LDH

Paralizii de nervi cranieni, pareze,

convulsii, tulburri ale strii de
contien, disfagie, afazie
Mai severe la adolesceni

Proteinurie, hematurie, azotemie

Manifestri digestive - rare

Pancreatit
Infarct mezenteric

Purpura trombotic
trombocitopenic (PTT)
Tratament
Pasmaferez
Zilnic, pn la
dispariia semnelor de
hemoliz i
normalizarea TR

ME
Rituximab
CI: concentrat TR

Evoluia
Natural
Deces n 80% din
cazuri

Cu tratament
Remisiune complet
n 80% din cazuri

IRC la 1 an de la dg.
25% din cazuri

Sindromul hemoliticuremic (SHU)

Gasser, 1955
SHU boala inrudita cu PTT

Triada
1. Anemie hemolitica microangiopatica
2. Trombocitopenie prin consum
3. Insuficienta renala acuta
Manifestari neurologice

Sindromul hemoliticuremic (SHU) Etiopatogenie

Enterita cu E. coli O157/H7 in 80% din

cazuri
Focare epidemice posibile
Ali ageni etiologici:
Salmonella, Shigella, Campylobacter

Rezervorul:

tractul intestinal al animalelor domestice

Vectorii:

carne crud, lapte nepasteurizat

Sindromul hemoliticuremic (SHU) Etiopatogenie

E. coli

Verotoxina

Lezarea celulelor endoteliale

Sindromul hemoliticuremic (SHU) Diagnostic

Iniial: BDA, scaune cu snge

Anemia hemolitic microangiopatic, instalat brutal

Sindrom hemoragic/trombocitopenie

Purpur, peteii, hemoragii ale mucoaselor i gastrointestinale

Manifestri renale

Hematurie, sindrom de retenie azotat, HTA, IRA

SHU = cea mai frecvent cauz de IRA la copil

Manifestri neurologice:
com, convulsii, pareze
25 40% din cazuri

Sindromul hemoliticuremic (SHU) Tratament

Suportiv:

Corectarea anemiei ME
Tratamentul IRA dializ
Tratamentul HTA
Tratamentul convulsiilor
Corectarea tulburrilor metabolice

Se evit:
Transfuzia de concentrat TR
Antibioterapia

Anomaliile calitative
ale trombocitelor

Rare

Ereditare
Trombastenia
Glantzmann
Sindromul BernardSoulier
Sindromul plachetelor
cenuii
Boala pool-ului de stocaj
Deficiene ale granulelor
.a.

Dobndite

Medicamentoase
Uremie
Boli hematologice

Trombastenia
Glanzmann

Boal genetic AR

Homozigoii - simptomatici
Factor de risc: Consaguinitatea

Defect de agregare a plachetelor

Anomalii ale glicoproteinelor membranare

Uniform prezente n toat populaia TR

Clinic

Sindrom hemoragic
Boal potenial sever

Dg:

T.S. , TR (N)
Evidenierea defectului glicoproteinelor prin citometrie
de flux sau tehnica immunoblot

Prognostic bun, n general

Tratament: transfuzii de TR

Sindroamele hemoragice
la copil
Hemostaza = procesul prin care
sngele este meninut n stare
fluid n arborele circulator
Presupune meninerea unui
echilibru ntre
Factorii
plasmatici
ai coagulrii

Factorii
Anticoagulani,
Inhibitorii
fibrinolizei

Evenimentele hemostazei

Eliberarea
Factorului
tisular

Lezarea endoteliului vascular

Aderarea TR + Agregarea TR

Formarea trombului primar

Activarea coagulrii

Trombina

Reea de fibrin

Tromb final

Fibrinoliza

Hemosta
za
primar

Hemosta
za
secundar

Hemostaza primar

Hemostaza secundar
= Coagularea
Particip:

Factorii i cofactorii coagulrii

Inhibitorii fiziologici
Enzime

Coagularea
Factorii i
cofactorii
coagulrii

= Proteine
plasmatice
n form
inactiv

Cascada
coagulrii
Activarea unui factor
al coagulrii

Activarea secvenial
a altor factori

Amplificarea
procesului

Factorii coagulrii

FI
F II
F III
F IV
FV
F VI
F VII
F VIII
F IX

FX
F XI
F XII
F XIII

Fibrinogenul
Protrombina
Tromboplastina tisular
Ca
Proaccelerina, factorul labil
Proconvertina, cotromboplastina
Factorul antihemofilic A (FAH A)
Factorul antihemofilic B (FAH B),
Christmas
Factorul Stuart
Factorul Rosenthal
Factorul Hageman, factorul de contact,
de suprafa
Fibrinaza

Calea intrinsec
Suprafaa lezat
F XII
F VIII
F XI
+
F IX
Ca
FX
F V + Ca
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
F XIII
Cheag stabil

Calea extrinsec
Leziunea endoteliului vascular
Factorul tisular
F VII
FX
F V + Ca
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
F XIII
Cheag stabil

Explorarea coagulrii

TS *

TC

T. Howell

TPTa calea intrinsec

F V, VIII, IX, X, XI, XII

TP (T. Quick) calea extrinsec

F V, VII, X

________________________________
* TS n patologia TR i n B.v
Willebrand

TPTa

Hemofilie
B.v Willebrand
CID
Heparin
Inhibitori circulani (Ac
antifosfolipidici)

TP (T. Quick)

Deficitul de vitamina K
Malabsorbie
Boli hepatice
CID
Warfarin
Inhibitori circulani

Explorarea coagulrii

Factorii vitamino-K dependeni

Protrombina, F VII, IX, X

Dozarea fiecrui factor

Hemofilia A =
Deficitul de factor VIII

Boal genetic

Transmitere X-linkat, recesiv

Pacienii : sex masculin

Caracteristic: - la traumatisme minore:

Hemoragii intraarticulare = Hemartroze

Hematoame musculare
Hemoragii ale mucoaselor

Manevrele invazive hemoragii

Tratament: concentrat de F VIII

Hemofilia A =
Deficitul de factor VIII
Forma de boal

Procentul de F VIII

Sever

<1%

Moderat

15%

Uoar

5 25 %

Hemofiliile B i C

Hemofilia B = Boala Christmas

Deficit de F IX
X - linkat

Hemofilia C = Boala Rosenthal

Deficit de F X
AR sau AD

Manifestri clinice mai puin severe

Boala von Willebrand

Defect al
complexului F VIII

F VIIIc

Cofactor
la
ristocetin

F VIII

FvW

Ag
F VIII

Boala von Willebrand

Inciden crescut: 1/500 (include

purttorii)
Deficit al FvW
Boal genetic
Transmitere AD, cromozomul 12 p12
Clinic: hemoragii cutaneo-mucoase
Epistaxis, gingivoragii, purpur,
peteii, hemoragii postoperatorii

Boala von Willebrand

Diagnostic:

TS
TR (N)
TC (N) sau
TPTa (N) sau

------------------------------------------------Rolul FvW:
1. Aderarea TR la endoteliul vascular lezat
2. Leag i transport F VIII

Coagularea intravasculara
diseminata (CID)
Complicatie secundara unui alt proces patologic
0,4 1% din pacientii internati
Exprimare clinica variata
Tablou paraclinic complicatii
trombotice si hemoragice
Disfunctii multiorganice 85%
Se intric procesele trombotice i hemoragice
ntotdeauna secundar

Coagularea intravasculara
diseminata (CID)
Mecanism patogenic

Stimularea simultana a coagularii si

fibrinolizei

Depunerea intravasculara a fibrinei

Tromboze

Consumul
Trombocitelor, proteinelor coagularii

Sindrom hemoragic sever

Coagularea intravasculara
diseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii
95% din cazuri
disfunctii multiorganice 85%
Comorbiditatile (substratul patologic
determinant, amploarea disfunctiei
multiorganice, insuficienta respiratorie)
factori determinanti ai riscului de
severitate

Coagularea intravasculara
diseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii, infectii severe

Leucemia acuta mielocitara (M3)

sindr.
Limfoproliferative,limfihistiocitoza
hemofagocitara, tumori solide

Complicatii obstetricale
severe

Fat mort i.u.

Abruptio placentae

Sindr. Kasabach-Merritt
Anevrism vascular

Boli autoimune

Politraumatiseme, traumasisme
craniene grave, embolie grasoasa

Pancreatite severe
Insuficienta acuta hepatica
Malignitati

Anomalii vasculare

Traumatisme

Orice microorganism
Virusuri: HIV, CMV, v. varicelei, v.
hepatitice
Fungi: Histoplasma
Paraziti: malaria

LES
Anemii Hemolitice autoimune
Boala Crohn
Colita ulcerativa
Reactii posttransfuzionale
Reactii posttransplant

Varia

Reactie la venin de sarpe

Intoxicatii
Arsuri
S.a.

Coagularea intravasculara
diseminata (CID) - Diagnostic
-

Mai frecvent la NN
Hemostaza complet
alterat
Hipofibrinogenemie
Diminuarea
factorilor coagulrii
TR
PDF
TS
TC

Se instaleaz brutal
Sindrom hemoragic
difuz
oc
Hipotermie
Paloare
Hipotonie
Com
Convulsii

Coagularea intravasculara
diseminata (CID) - Tratament

Plasm proaspt congelat

Concentrate TR
Heparin
Antifibrinolitice
EACA
Antitrombina III
Tratamentul ocului
Tratamentul bolii cauzale