MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Stomatologie ortopedic, Chirurgie oro-maxilo-facial

i Implantologie oral
OSTEOSINTEZA MANDIBULEI
N FUNCIE DE ABORD I DISPOZITIVUL DE FIXARE.
INDICAII I CONTRAINDICAII. AVANTAJE I DEZAVANTAJE

Dumitru Srbu
Valentin Topalo
Znoag Oleg

12/11/16

dr. med., conf. universitar

dr., hab., med., prof. universitar , ef catedr
dr. med., asist. universitar

Al III-lea Congres Internaional al ADRE Iai

- Chiinu, 2011 "Trecut, Prezent i Viitor n
Medicina Dentar"

Reprezint 3% din fracturile scheletului

70-80% din fracturile splanhnocraniului.
Sunt ntlnite mai frecvent la brbai.

12/11/16

, . . / . . . : , 2003. C. 268-314.
.., .., .. .
1999 .
.. .
- : . 2- . .24. .397 .. - . ., . .-. .,
1977, 6, 71 .
. . - . . , . , . .
, . , 2001. C. 67-70.
.. . .
, 2002, . 389.
.., .., - .
1986.
Topalo V., Srbu D., Aspecte contemporane de osteosintez a mandibulei. Anale tiinifice ale
USMF N.Testemianu. Volumul 3. Probleme clinico-chirurgicale, ale sntii mamei i
copilului. Zilele Universitii (17-18 octombrie 2002), Ediia III. Chiinu, 2002. p.361-366.
cerbatiuc D. D. Hu Problema social a traumatizmului maxillo-facial. Mater.Conf. a V tiinific
Internaional p.275-276, 19 aprilie, 2000. Chiinu.
Railian S. Actualiti n tratamentul traumatismelor oro-maxilo-faciale la copii. Chiinu, 2001, p.
25-28, 45-56.
Ouatu V., cerbatiuc D., Hu D. Unele aspecte etiologice ale traumatismului facial.Urgenele
medico chirurgicale.1998. p.3-4.
Chele N. Optimizarea tratamentului complex a fracturilor de mandibul. Tez de doctor n tiine
medicale: 14.00.21 Chiinu 2007.

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Imobilizarea intermaxilar ndelungat este un procedeu nefiziologic,

prin dezavantajele sale relatate att de medici, ct i de pacieni.

. , : . ... . .
: 14.00.21. - , 1990. - 192 . : ., .
. ., . . .
: . . ., . 40- . . .-. . . - . . . . 1998. - 92-94
. . . , 1999, N 2. - 85-86 .
.., .. . 1998, 77, 1, . 42-44
Srbu D., Topal V., Plrie V., Znoag O., Indicaiile imobilizrii intermaxilare la pacienii cu osteosintez a mandibulei prin acces endooral. Anale tiinifice ediia VII, Probleme clinico
chirurgicale vol. IV, 2006, p.347-352.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Osteosinteza ???

Metode sunt foarte multe

Accesul
Dispozitivele de fixare
Indicaiile i contraindicaiile
Avantajele i dezavantajele
Timpul

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Reabilitarea
precoce

OSTEOSINTEZA PRIN ACCES EXOORAL

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Scopul lucrrii

Aprecierea indicaiilor i contraindicaiilor,

avantajelor i dezavantajelor osteosintezei mandibulei
n funcie de abord i dispozitive de fixare

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

OSTEOSINTEZA MANDIBULEI
PRIN ACCES ENDOORAL

MATERIAL I METODE

Obiectivelor de cercetare au servit rezultatele tratamentului chirurgical prin acces endooral i

exooral la 142 pacieni cu fracturi de mandibul.
Majoritatea pacienilor cu fracturi de mandibul au fost brbai 119 (83.9%), femeile
constituind 23 (16.1%). Mai frecvente sunt fracturile la brbai cu vrsta 20 29 (35.29
%), urmai de vrstele 30 - 39 (17.65%) i 40 - 49 (17.65%) ani, iar la femei 30 39
(30.43%), 20 29 (21.74%) i 40 49 (17.39%) ani.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Grupul de studiu

Grupul de referin

REPARTIZAREA N GRUPURI
I SUBGRUPURI
Ed; 4; 4%
FEd; 39; 41%

Ex; 1; 2%

FEx; 17; 36%

PEd; 52; 55%

PEx; 29; 62%

142 Pacieni cu fracturi de mandibul

Grupul de studiu - 95 pacieni

operai prin acces endooral

Grupul de referin - 47 pacieni

operai prin acces exooral

Ambele grupuri, dup dispozitivul de fixare a fragmentelor, au fost separate n trei subgrupuri.
Pacienii grupului de studiu au fost separai n urmtoarele subgrupe:
52 pacieni (grupul PEd) la care osteosinteza mandibulei prin acces endooral s-a efectuat cu miniplci din titan,
39 pacieni (grupul FEd) la care osteosinteza mandibulei prin acces endooral s-a efectuat cu fir metalic,
4 pacieni (grupul Ed) la care osteosinteza mandibulei prin acces endooral s-a efectuat cu uruburi decalate.
Fiecare subgrup din grupul de studiu va fi comparat cu subgrupul omonim din grupul de referin, astfel pacienii grupului de referin au fost separai
deasemenea n trei subgrupuri:
29 pacieni (grupul PEx) la care osteosinteza mandibulei prin acces exooral s-a efectuat cu miniplac din titan,
17 pacieni (grupul FEx) la care osteosinteza mandibulei prin acces exooral s-a efectuat cu fir metalic,
1 pacient (grupul Ex) la care osteosinteza mandibulei prin acces exooral s-a efectuat cu urub decalat.

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu miniplci din titan

Noi ne-am condus de studiul biomecanicii mandibulei elaborat de M.Champy i colab. (1973) care
const n aprecierea liniei optimale de aplicare a dispozitivelor de fixare a fragmentelor s-au Linia
ideal de osteosintez, care corespunde axului geometric longitudinal al mandibulei sau bazei
procesului alveolar.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu miniplci din titan

n regiunea angular la 7 pacieni n 8 focare de fractur, pentru facilitarea manipulaiilor
chirurgicale, accesul endooral a fost completat de miniincizii transcutane.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

10

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu

miniplci din titan
Pentru aplicarea miniplcilor n regiunea angular, noi am utilizat
trei variante. Indicaiile alegerii fiecrei variante sunt n funcie
de particularitile anatomice ale regiunii.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

11

Indicaiile i contraindicaiile osteosintezei mandibulei

cu miniplci din titan prin acces endooral
Indicaiile acestei metode sunt:
fracturile de mandibul unilaterale, bilaterale i multiple, fr semne de supurare a plgii
osoase, n limita arcadelor dentare i regiunilor angulare, cu sau fr deplasarea fragmentelor
pn la 14-21 zile dup fractur.
fracturile de mandibul cu edentaie total sau parial, ns dinii restani nu pot asigura
folosirea metodelor conservativ-ortopedice;
fracturile de mandibul cu interpoziie de esuturi moi sau comprimarea fasciculului
neurovascular alveolar inferior n rezultatul deplasrii fragmentelor;
fracturi de mandibul oblice;
fracturi de mandibul cu defecte osoase nensemnate;
fracturi de mandibul multieschiloase care permit restabilirea continuitii osoase (eschile mici
sau care nu intereseaz integritatea mandibulei);
fracturile de mandibul la pacienii cu contraindicaii ctre imobilizarea intermaxilar (bolnavii
psihici, TCC, patologii cerebrovasculare, etc.).

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

12

Indicaiile i contraindicaiile osteosintezei mandibulei

cu miniplci din titan prin acces endooral
Contraindicaiile acestei metode sunt:
fracturile mandibulei cu localizare n regiunea ramului, apofizelor coronoide i condiliene;
complicaiile inflamatorii ale focarului de fractur (supurarea plgii osoase).
defecte masive de os n regiunea proceselor alveolare;
pacienii cu patologii ale mucoasei cavitii bucale;
pacienii cu limitarea deschiderii gurii (microstoma, patologii ale ATM. constricii,etc.);
fracturi vicios consolidate;
fracturi multieschiloase care nu permit restabilirea continuitii osoase (eschile mari sau care
intereseaz integritatea mandibulei);
interpoziia ntre fragmente a esuturilor moi, eschilelor, dinilor fracturai, care mpiedic
repoziia;
fracturile patologice de mandibul (n inflamaii, tumori, pseudotumori);
prezena plgilor externe (fractura deschis extern);
maladii de ordin general (hemoragie cerebral, infarct, tumori maligne etc.).

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

13

OSTEOSINTEZA MANDIBULEI PRIN ACCES ENDOORAL

CAZ CLINIC
osteosinteza stabil

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

14

OSTEOSINTEZA MANDIBULEI PRIN ACCES ENDOORAL

CAZ CLINIC
osteosinteza funcional-stabil

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

15

Prezentri de caz

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

16

Indicaiile i contraindicaiile osteosintezei mandibulei

cu miniplci din titan prin acces exooral
Indicaiile acestei metode sunt:
fracturile de mandibul cu divers localizare, cnd situaia nefavorabil a fragmentelor nu permite
repoziia lor satisfctoare prin acces endooral;
fracturile mandibulei cu localizare n regiunea ramului, apofizelor coronoide i condiliene;
fracturile de mandibul cu divers localizare la pacienii cu patologii ale mucoasei cavitii bucale;
fracturile de mandibul la pacienii cu limitarea deschiderii gurii (microstoma, patologii ale ATM,
constricii,etc.);
fracturile vicios consolidate;
fracturile multieschiloase;
interpoziia esuturilor moi, eschilelor, dinilor fracturai ntre fragmente, care mpiedic repoziia;
prezena plgilor externe (fractura deschis extern);
fracturile patologice de mandibul (n inflamaii, tumori, pseudotumori);
Osteosinteza mandibulei cu miniplci din titan prin acces exooral nu are contraindicaii, dac le excludem
pe cele de ordin general (ictus, infarct, tumori maligne etc.). Prin aceast metod poate fi soluionat
orice fractur de mandibul, ns cu neajunsurile accesului exooral.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

17

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu fir metalic

n acest grup au fost inclui 39 pacieni

Fragmentele au fost fixate cu un fir metalic n 34 fracturi s-au dou fire ntr-un la.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

18

Indicaiile i contraindicaiile osteosintezei mandibulei

cu fir metalic prin acces endooral i exooral
Indicaiile osteosintezei cu fir metalic prin acces endooral vor fi aceleai ca i n cazul osteosintezei cu
miniplci prin acces endooral, cu excepia fracturilor oblice, fracturilor cu defect osos i multieschiloase.
Contraindicaie relativ va fi i fractura cu supurare a plgii osoase.
Astfel, n baza studiului literaturii i analiza rezultatelor obinute de noi, am constatat c osteosinteza
prin acces endooral cu fir metalic are indicaii restrnse. Limitarea indicaiilor este condiionat de
prezena dinilor pe fragmentele fracturate. Crearea canalelor de osteosintez poate leza rdcinile
dinilor. De aceea metoda poate fi utilizat n cazul prezenei ofertei osoase la marginea alveolar
pentru aplicarea firului (prezena edentaiei sau extracia dintelui din linia de fractur
Avantajele osteosintezei prin acces endooral cu fir metalic rezult din posibilitatea efecturii ei, chiar la
internarea pacientului. Metoda este simpl, rapid, puin traumatic i nu necesit instrumentar special.
ns metoda poate fi aplicat doar la scurt timp de la traumatism, cnd cele dou suprafee osoase
apropiate ntre ele se menin prin interdigitaiile nc prezente.
Avantajele osteosintezei prin acces exooral cu fir metalic se reduc la posibilitatea manipulrii ntr-un
cmp operator mai mare i posibilitatea fixrii bicorticale a fragmentelor. Fixarea bicortical este mai
sigur, ns, prin acces exooral se efectueaz la marginea bazilar, ceea ce nu corespunde legilor
biomecanicii mandibulei fracturate.
Dezavantajele metodei reies din fixarea instabil a fragmentelor i neajunsurile accesului exooral.
Contraindicaiile accesului endo- i exooral cu fir metalic sunt similare contraindicaiilor accesului endoi exooral cu miniplci.

Al III-lea Congres Internaional

al
12/11/16

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,

Prezent i Viitor n Medicina

19

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu fir metalic

caz clinic

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

20

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu fir metalic

caz clinic

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

21

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu fir metalic

caz clinic

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

22

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral

cu uruburi decalate
Caracteristic - fracturile oblice intercorticale cu deplasare pronunat.
Am propus metod alternativ de osteosintez n fracturile de mandibul oblice prin
acces endooral.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

23

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral cu uruburi decalate

caz clinic

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

24

Indicaiile i contraindicaiile osteosintezei mandibulei cu

uruburi decalate prin acces endooral i exooral
uruburile decalate n osteosinteza mandibulei att prin acces endooral, ct
i exooral vor fi utilizate n fracturile oblice intercorticale cu deplasare
pronunat de mandibul, unde nu-i posibil utilizarea firului metalic,
deoarece se produce o alunecare reciproc a fragmentelor.
urubul decalat cu fixare bicortical, de sine stttor sau n asociere cu fir
metalic, asigur o fixare a fragmentelor mai stabil dect firul metalic, dar
mai slab dect miniplaca.
urubul decalat nu vine s nlocuiasc firul metalic sau miniplaca, el are o
indicaie concret i anume fracturile de mandibul oblice n sens
transversal.
Alegerea accesului endooral, de semenea, va fi preferabil. Numai n cazul
cnd este contraindicat accesul endooral se va recurge la cel exooral.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

25

Fractura mandibulei
Examinare clinic i radiologic

Tratament ortopedic
Imobilizare intermaxilar cu atele,
uruburi transosoase, brachet etc.

Tratament
ortopedic
efectiv
(reducerea
fragmentelor i
meninerea lor
n poziie
anatomic
corect)

Tratament chirurgical
Acces endooral, exooral sau mixt

Imposibilitatea imobilizrii
imtermaxilare (edentaii totale,
subtotale, pariale; dini lezionai,
abraziai, mobili; pacieni cu
contraindicaii ctre imobilizare

Tratament ortopedic
neefectiv (se menine
deplasarea fragmentelor)

Osteosinteza
funcional stabil

Motivaia
pacientului
(reabilitare
precoce)

nlturarea imobilizrii - 28 zile

Imobilizarea se
nltur imediat sau
peste 2-3 zile
postoperator)

nlturarea
imobilizrii - 14
zile (fracturi
unilaterale, sau
bilaterale cnd sa
intervenit n fiecare
focar de fractur )

Osteosinteza stabil

nlturarea
imobilizrii 28 zile
(fracturi bilaterale
cnd nu sa intervenit
n fiecare focar de
fractur)

Osteosinteza de
meninere

nlturarea
imobilizrii
28 zile

Osteosinteza de meninere

Osteosinteza de meninere este o noiune limitat ce se atribuie focarului de fractur.

Dispozitive de fixare:
Fir metalic, uruburi decalate, tije sau asocierea
lor.

Aceste dispozitive nu asigur o stabilitate rigid a fragmentelor, deoarece nu se opun tuturor

forelor care acioneaz n focarul de fractur. Ele doar le menin n poziia anatomic corect, dup
repoziia lor. Metoda poate fi folosit doar n asociere cu metodele ortopedice de imobilizare.

Osteosinteza de meninere necesit

imobilizarea intermaxilar obligatorie pe
toat perioada de consolidare.

12/11/16

nlturarea imobilizrii intermaxilare

la 28 zile, la fel ca i n cazul
tratamentului ortopedic

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

27

Osteosinteza stabil

Osteosinteza stabil a mandibulei, este o noiune limitat ce se atribuie focarului de fractur.

Aici se refer fracturile cu orice localizare unilateral sau bilateral cnd se intervine la
fiecare focar de fractur, cu o singur miniplac.

Miniplaca determin o fixare stabil a fragmentelor ns nu asigur funcia imediat a mandibulei (forele ce
apar n focarul de fractur n timpul funciei sunt superioare capacitii de meninere a fragmentelor de ctre
dispozitivul de fixare).

La fracturile unilaterale, unilaterale duble,

bilaterale, triple cnd se intervine n fiecare focar de
fractur, iimobilizarea intermaxilar este necesar,
ns pe un termen mai scurt dect la osteosinteza de
meninere

La fracturile unilaterale duble, bilaterale, triple

cnd nu se intervine n fiecare focar de fractur,
imobilizarea intermaxilar este necesar de meninut pe
un termen similar tratamentului ortopedic (pentru
consolidarea n celelalte focare de fractur).

nlturarea imobilizrii intermaxilare se

nlturarea imobilizrii intermaxilare se
efectueaz la 10-14 zile. Al III-lea Congres Internaional alefectueaz la 28 zile.
12/11/16

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,

Prezent i Viitor n Medicina

28

Osteosinteza funcional stabil

Osteosinteza funcional stabil este o noiune ce se refer la mandibul n ntregime i nu la focarul izolat
de fractur, cnd dispozitivele de fixare a fragmentelor pot neutraliza forele ce apar n timpul funciei.

Osteosinteza funcional stabil permite preluarea precoce a funciilor mandibulei.

Sunt fracturile cu orice localizare cnd se intervine la fiecare focar de fractur cu cte dou miniplci.
O singur miniplac deasemenea asigur stabilitate funcional la:
1. pacienii senili, datorit schimbrilor de vrst (edentaii, atrofii pronunate de mandibul, micorarea
tonusului muscular)
2. fracturile de condil i coronoid (n timpul funciei mandibulei, amplituda mic a micrilor de la acest nivel nu
acioneaz nociv fixarea fragmentelor cu miniplaca)

Imobilizarea intermaxilar, instalat

la etapa tratamentului ortopedic, n
timpul operaiei va servi la
poziionarea corect a fragmentelor
12/11/16

Imobilizarea intermaxilar se nltur

imediat sau peste 2-3 zile postoperator

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

29

CONCLUZII
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Osteosinteza mandibulei prin acces endooral creaz condiii optimale pentru

consolidarea fracturii, asigurnd n dinamic evoluia satisfctoare a tratamentului.
Analiza comparativ a evoluiei tratamentului n grupul de studiu i cel de referin
n funcie de acces a demonstrat prioritatea accesului endooral fa de cel exooral.
Accesul endooral este superior accesului exooral pentru avantajele sale, ns este
limitat de aa factori ca timpul de adresare, localizarea i gravitatea fracturii.
Accesul exooral are un ir de neajunsuri ns nu va fi neglijat, se va recurge la el
atunci cnd osteosinteza prin acces endooral nu-i posibil.
Analiza comparativ a evoluiei tratamentului n grupurile de pacieni n funcie de
dispozitivul de fixare a fragmentelor a demonstrat prioritatea miniplcilor fa de
firul metalic i uruburile decalate.
Osteosinteza funcional stabil se efectuiaz cu miniplci innd cont de
biomecanica mandibulei fracturate indiferent de acces.
Osteosinteza funcional stabil prin acces endooral permite reabilitarea funcional
precoce a pacienilor.

12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

30

V mulumim
pentru atenie!
12/11/16

Al III-lea Congres Internaional al

ADRE Iai - Chiinu, 2011 "Trecut,
Prezent i Viitor n Medicina

31