Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cord MCC
Cord MCC
CARDIACE
ETIOLOGIE
Ex Clinic
Electrocardiografic,
EVOLUIE
Atat timp cat DSA nu produc initial simptome i nu sunt acompaniate de
semne evidente la examenul fizic, ele raman adeseori nedetectate ani de zile.
Un defect mic cu sunt minim dreapta-stanga (caracterizat printr-un raport
flux pulmonar/sistemic sub 1,5) de obicei nu determina simptome sau
tulburari hemodinamice i deci nu necesita inchidere.
Pacienii cu defecte moderate sau mari de obicei nu au simptome pana n
decada a 3-a sau a 4-a de viata n ciuda suntului substantial stnga-dreapta
(caracterizat printr-un raport flux pulmonar/sistemic de peste 1,5). n timp,
volumul crescut de snge prin cavitatile drepte determina de obicei dilatatia
i insuficienta VD. Boala vasculara pulmonar obstructiva (sindromul
Eisenmenger) apare rareori la adulii cu DSA.
Un pacient simptomatic cu DSA acuza tipic fatigabilitate sau dispnee de efort.
Alternativ, aparitia unor complicatii ca aritmiile SV, insuficienta cordului
drept, embolismul paradoxal sau infeciile pulmonare recurente pot grabi
bolnavul sa solicite medicul. Desi cativa pacieni cu DSA neoperat au
supravietuit pana n decada a 8-a sau a 9-a de viata, cei cu defecte importante
mor adeseori prin insuficienta ventricular dreapta sau aritmii la vrsta de
30-40 ani.
TRATAMENT
Un DSA cu un raport flux pulmonar/sistemic de peste 1,5
trebuie inchis chirurgical pentru a preveni disfuncia VD.
Inchiderea chirurgicala nu este recomandata la pacienii cu
boala vasculara pulmonar ireversibila i hipertensiune
pulmonar.
Exista device-uri pentru inchiderea percutana a DSA.
Profilaxia pentru endocardita infectioasa nu este
recomandata pacienilor cu DSA (reparat sau nereparat)
daca nu exista o anomalie valvulara concomitenta (de ex.
prolaps de valva mitrala sau cleft de valva mitrala).
CANALUL ATRIO-VENTRICULAR
Definiie
Morfopatologie
Exista doua forme de canal atrio-ventricular comun:
canalul atrio-ventricular incomplet:
-gradul I: asociaza DSA-OP larg, cu despicarea cuspei anterioare a
valei mitrale
-gradul II: procesul malformaiv include i valva tricuspida
b. canal atrio-ventricular complet- caracterizat prin: o comunicare
anormala, larga, atrio-ventricular (DSA-OP, DSV) i anomalii ale
aparatului valvular atrio-ventricular (fie o cuspa anterioara comuna
separata intr-o componenta anterioara i una posterioara, fie cate o
cuspa postero-laterala situate pa ambele laturi ale unei cuspe atrioventriculare posterioare comune).
Fiziopatologie
Ecocardiografia. Ecocardiografia
bidimensionala este considerata standardul
pentru diagnosticul tuturor formelor de CAV.
Tratament inchiderea chirurgicala pana la 6 l
Clinica
- Socul apexian este dinamic i deplasat lateral iar impulsul ventriculului
drept este slab.
-Suflul unui defect moderat sau mare este holosistolic, mai intens pe
marginea stnga a sternului i de obicei acompaniat de un freamat
palpabil.
-O uruitura scurta mezodiastolic apicala (cauzata de fluxul crescut prin
valva mitrala) poate fi uneori auzita i un suflu diastolic descrescendo de
regurgitare aortica poate fi prezent daca DSV submineaza inelul valvular.
-DSV mici musculare pot produce sufluri sistolice de ejectie de inalta
frecventa, care se termina inainte de sfritul sistolei (cand defectul este
inchis prin contractia miocardului).
Daca apare hipertensiunea pulmonar, pot fi palpate un impuls
ventricular drept i pulsatia trunchiului arterei pulmonare. Suflul
holosistolic i freamatul diminua i eventual dispar cand fluxul prin defect
scade i poate apare un suflu de regurgitare pulmonar (suflu GrahamSteele).
n final pot apare cianoza i degetele hipocratice.
ISTORIA NATURALA
depinde de marimea defectului i rezistenta vasculara
pulmonar.
Adulii cu defecte mici i presiune arterial pulmonar
normala sunt n general asimptomatici iar boala vasculara
pulmonar este puin probabil sa apara.
Acesti pacieni nu necesita inchidere chirurgicala, dar sunt la
risc de endocardita infectioasa i trebuie deci sa primeasca
profilaxie antibiotica.
Pacienii cu defecte mari care supravietuiesc pana la vrsta
adulta de obicei au insuficienta ventricular stnga sau
hipertensiune pulmonar asociata cu insuficienta
ventricular dreapta. I
Inchiderea chirurgicala a defectului este recomandata daca
magnitudinea bolii vasculare pulmonare obstructive nu este
prohibitiva.
DSV NEREPARAT
DSV semnificative sunt de obicei reparate n copilarie.
Supravietuire pana la vrsta adulta excelenta pt. DSV mici; DSV
mari pot determina boala vasculara pulmonar (Eisenmenger); pot
dezvolta regurgitare aortica.
Probleme hemodinamice sunt S-D, dilatarea i alterarea funciei
VS, regurgitare aortica ; HTAP n DSV mari necorectate.
PERSISTENA CANALULUI
ARTERIAL
Clinica
Un pacient cu PCA i sunt moderat sau mare are puls arterial
periferic saltaret, o presiune a pulsului mare i un impuls
ventricular stng hiperdinamic.
Zgomotul I este normal. Prezinta un suflu continuu de
masinarie, audibil n spatiul II i.c. stng anterior, care ncepe
la scurt timp dupa zgomotul I, creste n intensitate la sau
imediat dupa zgomotul II (astfel estompandu-l) i scade n
intensitate n timpul diastolei. Daca suntul este mare, pot fi
notate suflurile mezodiastolic i sistolic (prin creterea fluxului
prin valvele mitrala, respectiv aortica).
Daca apar obstructia vasculara pulmonar i hipertensiunea
pulmonar, acest suflu continuu scade n durata i intensitate i
eventual dispare i pot apare un clic de ejectie pulmonar i un
suflu diastolic descrescendo de regurgitare pulmonar.
EVOLUTIE
Un
TRATAMENT
-Inchiderea medicamentoasa a canalului arterial permeabil se
poate tenta folosind Indometacin sau Ibuprofen.
- Pana n urma cu cativa ani, administrarea intravenoas de
indometacin era tratamentul medical de electie pentru inchiderea
canalului arterial.
- Recent, s-a demonstrat faptul ca administrarea iv de ibuprofen
are eficienta egala cu mai putine efecte adverse renale;
indometacinul, insa, pare a scadea incidenta hemoragiei
periventriculare.
- Ligatura chirurgicala a canalului arterial permeabil, care se
realizeaza n general fara bypass cardiopulmonar, are o
mortalitate asociata sub 0,5%. - Datorita riscului endarteritei
asociata cu duct patent arterial nereparat (estimat la 0,45% anual
dupa a 2-a decada de viata) i a riscului mic asociat culigaturarea,
se recomanda sa se ligatureze chirurgical chiar un defect mic sau
acesta sa fie ocluzionat cu un device plasat percutan
COARCTATIA DE AORTA
TETRALOGIA FALLOT
CLINICA
Majoritatea pacienilor cu tetralogie Fallot au cianoza de la natere
sau care apare n primul an de viata. n copilarie, acesti pacieni
pot avea crize hipoxice, caracterizate prin tahipnee i hiperpnee,
urmate de agravarea cianozei si, n unele cazuri, pierderea
constiintei, convulsii, accidente cerebrovasculare i chiar moarte.
Aceste crize nu mai apar la adolescenti sau aduli.
Adulii cu tetralogie Fallot au dispnee i limitarea tolerantei la
efort. Ei pot avea complicatii ale cianozei cronice, incluzand
eritrocitoza, hipervascozitatea, anomalii ale hemostazei, abcese
cerebrale sau stroke i endocardita. Fara intervenia chirurgicala,
cei mai multi pacieni mor n copilarie. Rata de supravietuire este
de 66% la 1 an, 40% la 3 ani, 11% la 20 ani, 6% la 30 ani i 3% la
40 ani.
Pacienii cu tetralogie Fallot au cianoza i clubbing (hipocratism)
digital, a caror severitate este determinata de gradul obstructiei
tractului de iesire al VD. Pulsatiile arteriale periferice sunt
normale.
PARACLINIC
TRATAMENT
In mod curent, corectia chirurgicala completa (inchiderea DSV
i inlaturarea obstructiei tractului de iesire VD) este realizata
cand pacienii sunt foarte tineri.
Mortalitatea operatorie este sub 3% la copii i 2,5-8,5% la
aduli.
In prezent, sunturile paliative sau valvuloplastia pulmonar cu
balon sunt realizate numai la nou-nscuti cu stare generala
foarte grava, la care reparatia completa nu se poate face (cum
sunt cei cu artere pulmonare subdezvoltate). Aceste procedee
cresc fluxul sanguin pulmonar i permit arterelor pulmonare sa
se mareasca, astfel incat operatia de corectie poate fi facuta mai
tarziu.
Pacienii cu tetralogie Fallot (corectata sau necorectata) au risc
de endocardita i trebuie deci sa primeasca profilaxie cu
antibiotice inainte de proceduri dentare sau chirurgicale
elective.
ETIOLOGIE
Renale:
glomerulonefrit acut;
insuficient renal cronic;
boala polichistic renal;
nefropatia de reflux.
Cardiace:
shunt arteriovenos;
sindrom Williams.
Endocrine:
feocromocitom;
alte tumori ale crestei neurale (neuroblastom,
ganglio-neuroblastom, ganglioneurinom);
boala Cushing;
hiperplazie adrenal congenital;
hipertiroidism i hiperparatiroidism
Neurologice:
hipertensiune intracranian;
sindrom Guillain-Barre.
Medicamente:
corticosteroizi sau ACTH;
contraceptive orale;
simpaticomimetice;
droguri interzise (cocaina etc);
intoxicaia cu vitamina D;
ciclosporin (inclusiv posttransplant).
EXAMENUL FIZIC
indexul de masa corporal pentru un eventual sindrom metabolic;
tahicardia prezent n hipertiroidie, feocromocitom sau
neuroblastom;
retardul creterii n greutate ce poate evidenia o insuficien renal
cronic;
petele caf au lait prezente n neurofibromatoz;
mase abdominale prezente n tumora Wilms sau boala rinichiului
polichistic;
zgomote epigastrice sau abdominale ntlnite n coarctaia aortei
abdominale saui stenoza de arter renal
diferena ntre valorile TA la membrele superioare i inferioare
prezente n coarctaia de aort toracic;
modificri de volum ale tiroidei prezente n hipertiroidism;
virilizare sau ambiguitate n hiperplazia adrenal;
stigmate de: sindrom Williams, Turner, von Hippel-Landau, BordetBiedl.
EXAMENE PARACLINICE
Examenul sumar de urin i urocultura; n general sunt
normale, ns acestea sunt modificate n pielonefritele cronice
i alte boli renale i se vor efectua la toi copiii cu valori ale TA
persistent dect percentila 95; dozarea creatininei i/sau a
ureei sanguine ne aduce informaii asupra constituirii unei
insuficiene renale.
Dozarea potasemiei permite punerea unui diagnostic de HTA
prin hiperaldoste-ronism primar (valori sub 3,5mEq/l) precum
i pentru monitorizarea terapiei diuretice.
Dozarea valorilor lipidelor i glicemiei sunt necesare pentru
identificarea hiperlipidemiei (i a altor anomalii ale acestora)
precum i valorilor crescute ale glicemiei; acestea se vor efectua
la pacieni supraponderali cu TA cuprins ntre percentul 9094, la toi pacienii cu TA dect percentila 95, la copii cu HTA
prevenind din familii de hipertensivi precum i la cei cu boal
renal cronic.
EXAMENE PARACLINICE
Stadiile fundului de ochi
Stadiul I ngustarea lumenului arterial;
Stadiul II scleroza adventicei arterei care
capt aspect strlucitor (fir de argint) i la
ncruciarea cu o ven produce o comprimare
(semnul Salus-Gun);
Stadiul III apariia hemoragiilor retiniene;
Stadiul IV apariia edemului papilar.
EXAMENE PARACLINICE
Radiografia toracic poate aduce informaii
despre o eventual hipertrofie ventricular
stng (arcul inferior stng bombat, indice
cardiotoracic mai mare de 0,5).
Electrocardiograma poate arta o mare
varietate de modificri, de la aspecte morfologice
normale pn la semne de dilataie atrial
stng i/sau hipertrofie ventricular stng i
modificri ale segmentului ST i undei T.
Ecocardiografia este necesar n depistarea
HVS;
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
ARTERIALE
Tratamentul nonfarmacologic
reducerea greutii;
regim hipocaloric;
reducerea ingestie de sare;
suplimentarea cu potasiu a dietei;
exerciii fizice aerobice i izotonice;
reducerea activitilor stresante
cambaterea tulburrilor de somn
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
I. Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
II. Blocani ai receptorilor de angiotensin
III. Betablocante
V. Inhibitori adrenergici centrali
VI. Inhibitori alfaadrenergici
VII. Vasodilatatoarele directe
ENDOCARDITA INFECTIOASA
Febra
Bacteremia
Leziuni endoteliale
Vegetatii
Marimi
variabile
Fibrina si plachete
Bacteii
Celule tip inflamator
TABLOU CLINIC
Acut
Toxic
Distrugere
Subacut
Toxicitate
TABLOU CLINIC
Pediatrie
(75-90%)din
Aorta
VSD
Tetralogy of Fallot
Microbiologie
Nou
PATHOGENESIS
Endothelial damage
Platelet-fibrin thrombi
Microorganism adherence
PATOGENIE
Afectarea endoteliala
Flux cu velocitate crescuta
Flux intre 2 camere cu presiuni diferite
Flux cu velocitate crescuta langa o
comunicare anormala across narrow orifice
of high velocity
Bacteriile
VENTURI EFFECT
JANEWAY LESIONS
SPLINTER HEMORRHAGE
OSLERS NODES
SUBCONJUNCTIVAL HEMORRHAGES
ROTHS SPOTS
CLINICA
Embolii
sistemice
Sechele neurologice
Embolii 15 20%
Anevrism micotic
Insuficienta
Insuficenta
cardiaca
renala
DIAGNOSTIC
Hemocultura
Echocardiography
TTE
60% sensitivity
TEE 80 95% sensitive
PREVENTION
http://www.oralsurgeryofmanhattan.com/2013/03/20/antibi
otic-prophylaxis-for-the-prevention-of-infectiveendocarditis/