Durerea.

Teoriile porii de
control
a durerii
Lect.univ.dr. CIOBANU DORIANA
Departamentul EFSK
FGTS, 2015

DURERE
A

reprezint o experien
senzorial i emotional
neplcut asociat unei
prezene sau poteniale
leziuni tisulare reale ori
presupuse, sau descris n
termeni ce se refer la astfel
de leziuni (International
Association for the Study
of Pain)
este o experien strict
individual, deci variaz
foarte mult de la un individ
la altul

DUREREA cinele de paz

Este o senzaie care ne al organismului

permite s
supravieuim.
Fr ea nu ne-am putea
apra de leziuni.
Dar exist un punct n
care durerea nu mai
are funcie protectiv,
ea devenind
debilitant.

Cile fiziologice ale durerii

Receptorii dureroi (piele, articulaii,
periost, muchi, viscere, meninge, ligamente,
tendoane )Ating
Cldu ere
r
uoar

Epider
m

Durer
e

Frig

Pr

nocicept
ori

Derm

Nerv

esut
conectiv

Micarea
prului

Presiu
ne

Clasificarea fibrelor nervoase n

Categ. Efe Afefuncie
Tipuri de de grosime
Viteza de Diametrul
rent rent

senzaii

A -

A-

II

Propiocepie,
somatomotor
Atingere, presiune

A-

II

Subiri A -

III

Goase

IV

ntinderea fusurilor
motorii
Durere, frig,
atingere
preganglionii
autonomi
Durere termic,
mecanoreceptori
postganglionii
autonomi

transmisie (m)
(m/sec.)
70 120 12 22
50 70

5 12

30 50

5 12

< 30

25

3 14

13

<3

0.1 1.3

Cile fiziologice ale

durerii
Fibre nervoase senzitive
aferente
- tip A fibre
mielinizate,
ce conduc rapid impulsul
pentru a declansa reacii
reflexe de aprare
- de tip C fibre
amielinice, ce conduc lent
durerea i dau senzaia de
durere profund (junghi),
imprecis, ce nu
declaneaz reacii de
aprare.

Cortex
somatosenzorial
Sistem
limbic
Talamu
s

Cile fiziologice
ale durerii

4.
Formaiu
Cerebel

nea
reticulat

1. Sediul
leziunii

Puntea
Fibre C
nemieliniz
ate
lente
FibreA,
mieliniz
aterapid
e

Mduv
a
spinr
ii

3. Tract
Tract
spinotalamic

spinotalamic

Sinap
se
Ganglio
n
dorsal

Nocicepto
ri

Fibre
nervoa
se
aferent
e

2. Mduva

Fibre
nervoase
aferente

Cile fiziologice ale

durerii
n afara rspunsului nervos reflex organismul
rspunde la durere prin eliberarea unor mediatori
chimici care influeneaz percepia durerii.
Toate impulsurile dureroase sunt modulate n
sistemul nervos central pn se formeaz senzaia
contient de durere.
Modularea se produce :
n
n
n
la

sistemul nervos periferic

mduva spinarii
talamus
nivel cortical

The Transmission and Perception of Pain.mpg.flv

Clasificarea durerii
mai multe criterii posibile.
n funcie de localizare somatic (muchi)
visceral (organe)
dup modul de propagare,
primar sau
secundar, prin iradiere de-a lungul nervilor,

n funcie de durata ei
- acut (3 6 luni)
- subacut (ntre acut i cronic)
- cronic (peste 6 luni) - moderat
- sever

Durerea acut
Este protectiv
Apare la leziunea unei structuri: ntinderi i rupturi
musculare, fracturi, intervenii chirurgicale, arsuri, etc.
Este rezultatul aciunii de protecie i vindecare a
leziunii.
Amplitudinea: de la uoar la sever i depinde de
mrimea leziunii.
n majoritatea cazurilor durerea acut nu dureaz mai
mult de 6 luni i dispare cnd leziunea iniial s-a
vindecat.
http://www.feelingprettyremarkable.com/blog/preventing-chronic-pain#sthash.ekmZBBCd.dpuf

Durerea cronic

Nu are funcie protectiv

Durerea persist dup
vindecarea leziunii.
Nu sunt semne evidente de leziune,
totui persoana experimenteaza
durere,care variaz de la moderat la
chinuitoare.
Este dificil de tratat.
SN se adapteaz (plasticitate): corpul nva s triasc cu durerea,
proceseaz diferit stimulii i apare disconfortul.
Rezultatul durerii cronice este rigidiatatea, hipomobilitate,
depresie, anxietate, pierderea apetitului, alterarea calitii
vieii

Tipuri de durere - Durerea nociceptiv

reprezint rspunsul normal la stimuli nocivi

sau la lezarea unor esuturi precum piele,
muchi, organe viscerale, articulaii,
tendoane sau oase.
Durerea poate fi:
somatic: musculoscheletal (durere
articular, miofascial), cutanat bine
localizat
visceral: organe interne sau muchi netezi
localizare difuz, referit
psihogenic: durere influenat de factori
psihologici, fr legtur cu leziuni tisulare
reale.

Tipuri de durere - Durere

neuropatic

durere iniiat sau cauzat de o leziune

primar sau o afeciune a sistemului nervos
somatosenzitiv.
Anomaliile senzoriale variaz de la deficite
percepute ca amoreal sau hipersensibilitate
(hiperalgezie sau alodinie), pn la parestezii,
precum furnicturile.
Exemplele includ, dar nu sunt limitate la
neuropatia diabetic, neuralgia postherpetic,
durere dup traumatisme ale coloanei,
durerea membrului fantom (durerea
postamputaie), durere central post AVC.

Tipuri de durere - Durerea inflamatorie

rezultatul activrii i sensibilizrii cii

nociceptive a durerii de o varietate
de mediatori eliberai la locul
esutului inflamat.
Patologiile incrimitate pot fi:
apendicita,
artrita reumatoid,
afeciuni inflamatorii ale vezicii,
herpes zoster etc

Durerea referit
Durere resimit n alt parte dect
localizarea cauzei.
Durerea provenit dela organele interne va fi
resimit de obicei n alte zone ale corpului .
De ex. durerea de natur pancreatic va fi
resimit n spate.
Mecanisele durerii referite sunt complexe i
depind de inervaia organelor de ctre fibrele
aferente nociceptive, care urmeaz aceleai
ci ca i durerea sistemului nervos simpatic.

https://en.wikipedia.
org/wiki/Referred_pa
in#/media/File:1506
_Referred_Pain_Char

http://ww2.la
stsite.ca/sho
p/ligamentpain-referralpatternposters/

Intensitatea durerii

Asimptoma Durere
tic
uoar

Durere
moderat

Durere
sever

Teoria porii de control a durerii /

gate control theory (Melzack i Wall)
elaborat n anul 1965 de Ronald Melzack (psiholog
canadian) i Patrick David Wall (medic englez)
Percepia durerii fizice nu este rezultatul direct
al activrii nociceptorilor, ea fiind modulat
prin interaciunea dintre diferii neuroni.
Activarea nervilor care nu transmit semnale
dureroase poate interfera cu semnalele de la
fibrele ce conduc durerea, inhibnd ntr-o
oarecare msur percepia dureroas.

Durerea = expresie a
echilibrului dintre

informaia care
circul prin mduva
spinrii prin fibrele
nervoase goase
fibrele nervoas
e
groase transm
it
informaii nonnociceptive

i informaia
transmis de
fibrele nervoase
subiri
fibrele
nervoase
subiri
transmit
informaiile
nociceptive

 Cu alte cuvinte, teoria se

bazeaz pe presupunerea c
stimularea fibrelor nervoase
mielinizate groase va
determina inhibiia neural la
nivel spinal
Aceast inhibiie va bloca
transportul stimulilor dureroi
ctre creier care are loc prin
intermediul fibrelor nervoase
nemielinizate.
subiri,
Dac activitatea
este mai
intens n fibrele nevoase
groase, durerea se va reduce
iar dac este mai mult
activitate n fibrele subiri,
durerea este prezent.

Teoria porii de control a durerii

Fr stimulare, att
fibrele groase, ct
i cele subiri nu
sunt active,
neuronii inhibitori
blocheaz semnalul
spre neuronul
proiector care face
conexiunea cu
creierul. Prin
urmare, poarta de
control este nchis
i, n consecin, nu
exist durere.

Semnal
puternic
spre
Neuron
talamus
intercalar
Neuron
inhibitor

Fibre C
Nociceptori

Durere

Siste
m
nervo
s
centr
al
Sistem
nervos
perifer
ic

Teoria porii de control a durerii

Stimularea receptorilor
dureroi determin
activarea fibrelor
nervoase subiri.
Acestea activeaz
neuronul de proiecie (P)
i blocheaz neuronul
inhibitor (I). Acest blocaj al
activitii neuronului
inhibitor face imposibil
blocarea impulsului ce
pleac de la neuronul de
proiecie care face
legtura cu creierul. Prin
urmare, poarta este
deschis i apare senzaia
de DURERE.

Semnal
puternic
spre
Neuron
talamus
intercalar
Neuron
inhibitor

Fibre C
Nociceptori

Durere

Siste
m
nervo
s
centr
al
Sistem
nervos
perifer
ic

Teoria porii de control a durerii

Stimularea
receptorilor
nedureroi determin
activarea fibrelor
nervoase groase.
Acestea activeaz
neuronul de proiecie
(P), dar activeaz i
neuronul inhibitor (I),
care blocheaz
semnalul neuronului
proiector care face
legtura cu creierul.
Prin urmare, poarta
este nchis i nu

Semnal
puternic
spre
talamus
Neuron
intercala
r
Neuro
n
inhibi
tor

Fibre C
Nociceptori
Durere
nemodulat

Semnal
slab spre
talamus
Neuron
intercal
ar

Siste
m
nerv
os
cent
ral

Siste
m
nervo
s
perife
ric

Coloa
na
dorsal

Neuro
n
inhibi
tor

Fibre C
Fibre
A
Nocicept Mecanoc
eptori
ori
din piele

Modularea
durerii

oria porii de control a durerii

Fibre
subiri (S)
Cornul
dorsal

Neuron
inhibitor
(I)

Neuron de
proiecie
(P)

Fibre
groase (G)

1.

Proiecia
neuronului (P)
transmite spre
creier att
impulsurile de
la fibrele
subiri (S), ct
i de la cale
groase (G)

2.

Fr
stimulare,
neuronul
inhibitor (I)
ine poarta
nchis, i
nu apare

Tractul
Spinotalamic
3. La stimulare
dureroas, fibrele
subiri (S) blocheaz
neuronul inhibitor (I),
deschiznd poarta
pentru transmiterea
stimulului dureros de
ctre neuronul de

4.

La stimularea
nedureroas, fibrele
largi (L) activeaz
neuronul inhibitor (I),
nchiznd poarta
parial sau total, n
funcie de intensitatea
stimulului, i
concurnd cu stimulul

 Dei se ia n considerare
existena influenei centrale,
teoria porii de control a
durerii este n continuare
privit ca fiind unul dintre cele
mai importante puncte de
pornire n suprimarea
durerii.

Teoria eliberrii endorfinei

(Sjlund i Eriksson)

1. Sursa
durerii

2. Mesajele
dureroase sunt
transmise prin
nervii periferici i

3. Creierul
interpreteaz
mesajele ca fiind
durere, inclusiv
sediu, intensitate,
natur (arsur,
neptur etc.)
Creierul
transmite
supresoare
chimice pt.
durere la
sursa durerii,
declannd i
alte
rspunsuri

Teoria eliberrii endorfinei

(Sjlund i Eriksson)
apare fie o
hiperactivitate
a secreiei de
endorfine

Dure
re
croni
c

fie o cretere
a consumului
de endorfine
eliberate.

Endorfinele(morfin endogen")
endo =
endogen

- orphin =
morfin

morfin, substan produs de organism.

peptide opioide endogene care
funcioneaz ca
neurotransmitori

Se numesc opiacee datorit abilitii lor

de a produce analgezia i senzaia de
bine.
Termenul implic o activitate

Endorfinele

Produse de glanda pituitar i

hipotalamus n timpul: exerciiului fizic,
stimulrii, durerii,
consumului de alimente condimentate,
sentimentului de iubire,Hipotala
mus
Glanda
Polipeptide
activitii sexuale
pituitar
hidric,
lungimi variabile. Echilibrul
stres
3 tipuri:
Foame
-endorfine,
a
Reproduc
formate din 11
ere
Termoregl
are
Ritmul
aminoacizi;
somn -endorfine,
veghe
Sistemul
formate din 31 optic
Glanda
aminoacizi;
pituitar

Saieta
te

Endorfinele
Semnal dureros
Semnal
dureros

Celule
nervoa
se
Transmiterea
semnalului
dureros

Transmiterea impulsului
dureros

Aciunea endorfinelor
asupra SN
Semnal
dureros

Celule
nervoa
se Endorfin
e

Endorfinele blocheaz
transmiterea
impulsului dureros

Teoria eliberrii
endorfinei
Sistemul nervos central poate fi stimulat s produc
aceste opiacee endogene care determin suprimarea
durerii, prin aplicarea curentului Burst TENS
(cunoscut i sub denumirea mai comun de curent cu
frecven joas i intensitate mare, sau
electroacupunctur TENS trans electric nerve
stimulation).
Dup Sjlund i Eriksson, endorfinele sunt eliberate
doar la o frecven de 2 5 Hz i 7 pulsaii pe impuls.
Amplitudinea trebuie s produc contracie muscular
fr disconfort (pn la limita toleranei).
Reducerea durerii prin TENS convenional (TENS cu
frecven mare, intensitate redus) apare ca urmare a
eliberri la nivel spinal a opiaceelor endogene
(endorfine, encefaline).

Creierul este
avertizat de
apariia durerii la
nivel lombar
Semnalul
nervilor
senzitivi ce
transmit
durerea

TENS este singurul

stimul perceput de
creier. Senzaia
dureroas
dispareeste
Poarta durerii
blocat de pulsul
TENS
2 5 Hz i 7
pulsaii pe impuls

Durerea
recepionat la
nivelul coloanei
lombare joase

Aplicaie TENS
la nivel lombar
Durerea
recepionat la
nivelul coloanei
limbare joase

Cortexul
somatosenz
orial

Calea
nervoas
cu
transmiter
Calea
e rapid nervoas
a
durerii cu
transmiter
e lent a
durerii

Sistemul
limbic

Poar
ta
dure
rii

Stimularea receptorilor de
endorfine inhib stimulul
nervos din axonul
neuronului pentru durere
cu transmitere lent

Neuron
inhibitor

Direcia
semnalu
lui
dureros
Neuroni
din
fibrele
lente

Inhibarea
porii durerii

Depresia postexcitaie a sistemului

nervos simpatic (Sato i Schmidt)
Depresia postexcitaie a sistemului nervos
simpatic poate fi obinut prin stimularea
fibrelor nervoase de tip II i III.
n acest caz, stimularea excesiv a fibrelor
de tip IV trebuie evitat.
n condiii care implic activitatea
excesiv a sistemului nervos simpatic,
trebuie s se pun accentul pe
stimularea fibrelor nervoase de tip II
i III.

Stimularea selectiv
Howson afirm c este indicat s se foloseasc faze
foarte scurte pentru stimularea fibrelor nervoase de
tip II i III, precum i a fibrelor motorii de tip I (A)
din motoneuroni.
Curba putere/ durat a diferitelor tipuri de fibre
arat c prin folosirea unor faze cu durat mai mic
de 200 s este posibil s se stimuleze nervii
senzitivi i motori, fr a stimula fibrele
nemielinizate (care transmit durerea).
Cu alte cuvinte, pentru fazele scurte de aplicare, se
poate selecta o amplitudine relativ mare fr a
stimula fibrele subiri (interval mare de
amplitudine). Pe de alt parte, n fazele mai lungi
de timp, o amplitudine mic a curentului poate
stimula fibrele subiri (interval mic de amplitudine).

Voltaj

Durat scur,
intensitate mare
(interval mare de
amplitudine)
Durat lung,
intensitate mic
Curba
ipotetic
(interval
mic de arat
un
declin pn aproape
amplitudine)
de zero

Durat

Stimularea selectiv

Amplitudinea curentului
(nivelul de stimulare)
Alturi de durata i frecvena impulsurilor
electrice, amplitudinea curentului este foarte
important pentru a obine stimularea
selectiv.
Cnd crete amplitudinea unui curent aplicat
unui subiect sntos, apar urmtoarele reacii:
Este atins pragul de sensibilitate
Este atins pragul rspunsului motor
Este atins pragul dureros; pacientul
experimenteaz contracie muscular i
durere.

ATENIE!!!

Acest principiu
se aplic
tuturor tipurilor
de cureni.
ESENIAL !
nainte de
aplicarea
electrostimulri
i s se verifice
sensibiltatea
cutanat a
subiectului.

Clasificarea bazat pe senzaia

perceput de pacient
a. submitis (amplitudine la care stimulul este
imperceptibil);
b. mitis (amplitudine la care stimulul este abia
perceptibil);
c. normalis (amplitudine la care stimulul este
distinct perceptibil);
d. fortis (amplitudine la care stimulul este
crescut pn la limita toleranei).
Un dezavantaj al acestei clasificri este c
depinde exclusiv de informaia verbal venit de
la pacient. De asemenea, nu ia n considerare
niciun fel de activitate motorie.

Clasificarea n funcie de niveluri

de stimulare sensitive i motorii
a. nivel de stimulare subsenzorial;
b. nivel de stimulare senzorial;
c. nivel de stimulare motorie
(contracie muscular clar
perceptibil);
d. limita toleranei (contracie
muscular puternic dar nc
nedureroas);
e. pragul dureros.

 Electroterapia (agenii electrofizicali) i

are locul bine stabilit n practica clinic.
Atunci cnd este folosit n mod
corespunztor, electroterapia i
dovedete eficiena.
Pe de alt parte, eletroterapia poate
fi aplicat i ntr-un mod ineficient
(clar demonstrat de evidenele
practice) iar practicianul trebuie s
aib abilitatea de a se folosi de
evidena practic pentru a lua cele
mai bune decizii.

Modelul de baz n intervenia

kinetoterapeutic
Toate modalitile electroterapeutice
(cu excepia biofeedback-ului)
implic introducerea unei cantiti de
energie ntr-un sistem biologic.
Acest energie determin una sau
mai multe modificri fiziologice cu
beneficii terapeutice

Din punct de vedere clinic, este probabil

mai eficient s se lucreze astfel:
se determin natura problemei creia ne
adresm
se vor stabili modificrile fiziologice care
trebuie s aib loc pentru a obine efectele
dorite
se stabilete modalitatea electroterapeutic
prin care se vor obine modificrile
fiziologice dorite
apoi se selecteaz doza corespunztoare
obinerii efectelor dorite
aplicarea tratamentului

CALCULAREA DOZEI

TRATAMENT

Model de luare a
deciziilor
TEORIE

APLICAREA

EFECT/E

EFECT/E

CURENTULUI FIZIOLOGIC/E TERAPEUTIC/E

(sursa: Watson, 2012, Key Concepts in Electrotherapy

http://www.electrotherapy.org/modality/key-concepts-in-electroth
erapy

PACIENT

 Selecia dozei este foarte important

deoarece efectele tratamentului nu sunt
dependente doar de modalitatea
electroterapeutic folosit, ci i de doza
care se aplic.
Dac este posibil, se va ine seama i de
evidena practic, deoarece sunt studii
care specific faptul c o terapie nu este
eficient, dar alte studii demonstreaz
c aceeai terapie are efect dar la o alt
doz. (Watson, 2008; 2010)