URGENE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENE HEMATOLOGICE

SINDROAMELE HEMORAGICE
Definitie
Sindroamele hemoragice sunt stri patologice nsoite
de sngerri, exprimnd o alterare a procesului normal
al hemostazei.
Clasificare
Dup alterarea predominent a uneia din cele trei
componente ale procesului de hemostaz se
deosebesc:
- Purpure vasculare
- Sindroame hemoragice trombocitare
- Sindroame hemoragice prin coagulopatii

PURPURE VASCULARE
Se produc prin alterarea structurii endoteliale i colagenice a
capilarelor, rezultnd o permeabilitate i o fragilitate crescut a
acestora.
Etiologie:
procese infecioase sau toxice cu aciune direct sau indirect
(alergic, imun) asupra vaselor
procese imunologice cu depuneri de complexe imune n peretele
capilar
procese neoplazice
carene vitaminice
procese de senescen
defecte anatomice vasculare congenitale

Tablou clinic i paraclinic

Purpurele vasculare:

semn clinic aproape patognomonic - peteiile

paraclinic - timpul de sngerare (TS) prelungit i testul

Rumpell Leed pozitiv

Conduita n cabinetul stomatologic

la pacienii cu istoric ce sugereaz fragilitatea vascular se va

evita utilizarea aspirinei i a AINS neselective

n cazul efecturii de manopere sngernde se va asigura o

hemostaz riguroas

SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE

Cele mai frecvente afeciuni trombocitare sunt:

Trombocitopenia
Boala von Willebrand
Disfunciile trombocitare medicamentoase

TROMBOCITOPENIA
Definiie

Trombocitopenia este definit prin scderea numrului de

trombocite sub 100.000/mmc, confirmat i de examinarea frotiului
de snge periferic.

Mecanism de producere

Producie sczut
- aplazie medular
- fibroz medular
- infiltrare malign medular
- chimioterapie
Sechestrare splenic crescut
- hipersplenismul din ciroza hepatic
- infiltrare splenic tumoral (boli mielo sau
limfoproliferative)

Distrugere accelerat
- nonimunologic: vasculite, coagulare intravascular
diseminat(CID)
- imunologic: infecii virale, bacteriene, medicamente, lupus
eritematos sistemic(LES)

Tablou clinic
Caracteristic pentru scderea numrului de trombocite este purpura.
Sngerrile cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteii sau
echimoze.
Peteiile sunt sngerri date de trecerea eritrocitelor prin peretele
capilar i apar ca mici pete punctiforme(ce nu dispar la vitropresiune),
rotunde, violacee, ulterior albstrui sau glbui, intradermice sau
submucoase.
Pot apare oriunde pe piele sau pe suprafaa mucoaselor, dar sunt mai
comune pe extremitatea distal a membrelor inferioare i la nivelul
regiunilor solicitate mecanic (plici). Prezena lor pe gt i fa este
mai puin obinuit i apare n urma tusei.

Echimozele

Sunt date de extravazri sanguine din vase mai mari (arteriale), cu

sediul mai profund (dermo-hipodermic), de dimensiuni mai mari
dect peteiile, cu marginile nete i de culoare albastr-violacee.

Dimensiunile lor pot depi mai muli centimetri, din cauza

calibrului mai mare al vaselor din care provin i datorit esutului
celular subcutanat unde se constituie.

n evoluie devin albastre-verzui, brune apoi galbene i

resorbia lor este mai lent dect a peteiilor.

Sunt prezente n special n regiunile subiacente traumatismelor.

Sngerrile mucoase

Se manifest sub form de:

bule hemoragice la nivelul cavitii bucale
epistaxis
gingivoragii
hemoragii digestive
metroragii
hematurii
hemoragii cerebro-meningee.

Bulele hemoragice
sunt leziuni cu diametrul de 0,25 - 0,5 cm, violacei
le ntlnim pe mucoasa bucal
indic de obicei o trombocitopenie foarte sever.
Manifestrile hemoragice depind de gradul trombocitopeniei i nu
de cauza ei.
La un numr de trombocite ntre 50.000 i 100.000/mmc pacienii
sngereaz numai dup traumatisme severe sau dup intervenii
chirurgicale.
Dac la aceste valori ale numrului de trombocite apar sngerri
spontane trebuiesc cutate i alte anomalii ale hemostazei:
- tulburarea funciei trombocitare
- deficit de factori ai complexului protrombinic.

 La un numr de trombocite ntre 30.000 - 50.000/mmc

apar sngerri dup traumatisme minore.

Cnd numrul de trombocite scade sub 30.000/mmc

apar sngerri spontane cutaneo-mucoase.

Scderea numrului de trombocite sub 10.000/mmc se

asociaz cu sngerri cutanate, mucoase,viscerale i
cu un risc foarte mare de sngerare n SNC.
Cu ct numrul de trombocite este mai mic i vrsta
pacientului mai naintat, cu att riscul unor sngerri
care s amenine viaa este mai mare.

Conduita n cabinetul stomatologic

pacienii cu un numr de trombocite mai mic de 30.000/mmc vor fi
temporizai i trimii la un serviciu de hematologie pentru tratament.
la pacienii cu un numr de trombocite cuprins ntre 30.000
-50.000/mmc se pot efectua tratamentele ce implic rezolvarea
urgenelor stomatologice. Pentru interveniile de chirurgie oral
este necesar temporizarea pn la obinerea unui numr de minim
50.000/mmc (prin transfuzia de mas trombocitar) cu 30 min.
naintea interveniei.
la pacienii cu mai mult de 50.000/mmc se pot efectua att
tratamentele de chirurgie oral ct i de stomatologie.
nu se vor administra aspirin i alte AINS neselective.

TRATAMENTE ANTICOAGULANTE
n practica medical curent se folosesc 2 tipuri de anticoagulante
sistemice:
Anticoagulante orale
Heparina

Anticoagulantele orale(cumarinice)
Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom)
Aciunea acenocumarolului ncepe la 24-48 de ore de la
administrare i dispare n 48 de ore. Efectul stabil se instaleaz la 34 zile de la nceperea tratamentului cronic.

Tratamentul cu anticoagulante orale este indicat pentru

profilaxia trombozelor intracardiace sau intravasculare.
Nivelul terapeutic depinde de indicaie iar monitorizarea
efectului se face cu ajutorul INR

I.N.R. (International Normalized Ratio)- aceast metod

compar TQ al pacientului cu TQ mediu al unui grup de
indivizi considerai normali.
Valoarea normal 0,8-1,2.

n cazul apariiei complicaiilor hemoragice, acestea pot fi

antagonizate rapid prin transfuzia de plasm sau lent(>8-10
ore) prin administrare de vit. K parenteral

Heparina

Este o mucopolizaharid natural care activeaz antitrombina III i

reduce astfel producia de trombin i formarea de fibrin
Se administreaz doar injectabil (iv, im) continuu sau la un interval
de 4 - 6 ore
Efectele ei sunt monitorizate prin APTT
Heparinele cu greutate molecular mic (Clexane, Fraxiparine,
Clivarin, Innohep) au cteva avantaje:
- pot fi administrate subcutanat la 12-24 de ore
- nu necesit monitorizare APTT
- sunt mai puin imunogenice i duc mai rar la
trombocitopenie

Conduita n cabinetul stomatologic

O anamnez corect va identifica pacienii aflai sub terapie cu
anticoagulante, tipul acestora i indicaia pentru care se
administreaz
Indiferent de doza de anticoagulant obinuit, pacienilor nu li se
vor efectua manevre sngernde fr a investiga n prealabil
hemostaz( APTT, INR, Nr. Trombocite)
Pacienii sub tratament cu anticoagulante orale vor fi ncadrai n
funcie de indicaia pentru care le sunt administrate, n una dintre
urmtoarele categorii:
pacieni la care tratamentul anticoagulant intensiv nu
poate fi ntrerupt (purttori de valve mecanice) - ace tia nu vor fi
tratai ambulator, deoarece nlocuirea anticoagulantului oral cu
heparin trebuie fcut sub monitorizarea continu a coagulrii

 pacieni la care tratamentul anticoagulant poate

fi ntrerupt - purttori de valve biologice, purttori de
proteze vasculare, pacieni cu by-pass vascular, pacieni
cu fibrilaie atrial.
La aceti pacieni se va determina valoarea actual a INR:
dac INR 2,1 se va efectua intervenia i se va
continua tratamentul anticoagulant fr ntrerupere
dac INR > 2,1 se va temporiza intervenia 24-48 de ore

 la pacienii tratai ambulator cu heparine cu greutate molecular

mic sau heparin uzual injectat n mai multe prize, se va efectua
intervenia cu 2-3 ore nainte de o administrare de heparin, fr
ntreruperea tratamentului

la toi pacienii care urmeaz tratamente anticoagulante:

se va administra paracetamol sau AINS COX-2 selective pentru
asigurarea analgeziei, acestea neafectnd agregarea plachetar
nu se vor administra tratamente injectabile im. ci doar iv.
se va realiza o hemostaz riguroas

dac un pacient declar c urmeaz un tratament anticoagulant

doar dup efectuarea unei manevre sngernde, acesta va fi
ndrumat, ctre spital unde se va evalua starea pacientului i se vor
lua msurile terapeutice necesare.