URGENE HIPERTENSIVE

Diagnostic i tratament

Dr Corina Grigore
 Definirea urgenei
hipertensive
1. Urgena hipertensiv = salt tensional persistent
(TAd > 120 mmHg i/sau TAs >220 mmHg)
Hypertensive urgencies
2. Urgena hipertensiv = salt tensional persistent
+ afectare acut sau sever a unui organ int
Hypertensive emergencies

GRAVITATEA este influenat de:

Nivelul TA
Rapiditatea i persistenta creterilor tensionale
sistolo-diastolice
Gradul i extensia leziunilor vasculare n
special ale celor de necroz fibrinoid
 Clasificarea urgentelor
hipertensive
1. HTA accelerat i malign
2. Encefalopatia hipertensiv
3. Hemoragia subarahnoidian sau
intracerebral
4. insuficiena ventriculara stng acut
5. disecia acut de aort
6. insuficiena coronarian acut la bolnavul
hipertensiv (IMA, angina instabila)
7. Feocromocitomul
8. Eclampsia
9. Saltul tensional sever simptomatic
 Incidena
5-10% din populaia hipertensiv depinde de:
Etiologia HTA - frecventa crescut in:
HTAE sever (TAd >130 mmHg)
HTA renoparenchimatoasa
HTA renovascular
Feocromocitom
Corectitudinea tratamentului antihipertensiv
(compliana bolnavului + disponibilitatea la
drog)
Coexistena HTA cu ali factori de risc
vascular
 Factori patogenici
Cei care determin creterile tensionale acute
n HTA moderat (TAd = 105-114 mmHg) sunt:
Factori neurogeni:
SNC
Sistem nervos simpatic
Hormoni vasoactivi (vasopresin, peptide opioide)
Sistemul renina-angiotensina-aldosteron
Hiperreactivitatea vascular
 Profiluri fiziopatologice

1. Hipervolemie cu retenie sodat:

GNDA
insuficiena cardiac
Hiperaldosteronismul primar
ntreruperea tratamentului cu diuretice
2. vasoconstricie arteriolar importanta:
HTA renovascular
HTA cu evoluie accelerat
Feocromocitom, etc.
Orice urgen hipertensiv se interneaz (repaus
la pat), eventual n UTIC

nainte de nceperea tratamentului evaluare

Istoric
Tipul etiologic de HTA, vechimea i ultimul
tratament
Ingestia de ageni presori (simpatomimetice de
exemplu)
Simptome evocatoare de afectare cerebral,
cardiac sau vizual
 Examenul clinic
Status cardiopulmonar
Examen neurologic
Aprecierea volumului lichidian al
organismului (edeme, revrsate lichidiene
n seroase)
Examenul fundului de ochi
 Examene de laborator
Hemograma
concentraia plasmatica de uree,
creatinina, glucoza, electrolii
Examenul de urin (inclusiv
metanefrine urinare)
Electrocardiograma
Examen radiologic cardiopulmonar
 insuficiena ventriculara stng
acut (EPA hipertensiv)

Apare cnd exist deja cardiopatie

hipertensiv i alterri ale funciei
diastolice ale funciei sistolice
In IVS acut rolul predominant l are
factorul miocardic i nu cel presional, dar
reducerea TA este un obiectiv major
HVS EPA mai frecvent pentru c au
compliana afectat
Particularitatile etiopatogenice
Valorile TA trebuie sa fie deosebit de mari
PTDVS i a presiunii capilare pulmonare
HTA asociaza i ali factori cu efect negativ
asupra funciei miocardice:
Ischemia coronarian
Tulburari de ritm ventriculare i supraventriculare
Valvulopatii
Agresiuni miocardice toxice, degenerative
IVS poate evolua pe:
Cord de volum normal, dar cu HVS concentrica i
stiffness syndrome
Cord dilatat
Ischemia coronarian acut

HTA ischemie

Manifestata ca:
Angina pectorala instabila
IMA (non Q sau cu unda Q)

Tulburari de ritm
 Mecanism
1. Ateroscleroza coronarian (obligatoriu pentru IM)
HTA factor de risc pentru CI
2. Boala ocluziva a coronarelor mici datorita leziunilor
structurale specifice bolii vasculare hipertensive
(predomina hipertrofia musculara)
3. Dezvoltarea inadecvata a microcirculatiei
4. Cresterea rezistentei coronariene, n special
extravascular
5. Reducerea rezervei coronariene
6. Spasmul la nivelul microcirculatiei
7. Cresterea necesarului de oxigen datorita HVS
Subendocardul = zona vulnerabila
Cresterea accentuata a TA duce la marirea
cererii fata de oferta, cu ischemia sever i
chiar necroz, pn la IMA non Q (mai des)
sau IMA transmural

Complicatii severe ale IM

Ruptura
IVS
Moarte subita prin aritmii

Accident coronarian acut criza hipertensiv

datorata hipercatecolaminemiei i cresterii
tonusului simpatic
 Encefalopatia hipertensiv
sindrom clinic: cefalee, grea, vrsturi, confuzie,
somnolen, agitaie, tulburri de vedere, convulsii,
com
NB!: nu exist manifestri neurologice de focar
persistente
n contextul unei HTA severe
ex. FO: angiopatie retinian HTA std. III-IV
substrat fiziopatologic: edemul cerebral
depirea mecanismului de autoreglare a circulaiei cerebrale
injuria endoteliului capilar cu creterea permeabilitii
 HTA n AVC

Hemoragia intracerebrala
Hemoragia subarahnoidian
Infarctul cerebral aterotrombotic
 Preeclampsia i eclampsia

Sindrom clinic caracterizat prin:

HTA moderat sever
Proteinurie SN
Sindrom edematos
Edem papilar
Accese convulsive tonico-clonice
confuzie
Frecventa mare la primipare dupa a 20-
a saptamana de sarcina
Preeclampsia i eclampsia

Fondul HTA:
HTA preexistenta sarcinii
HTAE
HTA secundara
Renoparenchimatoasa
Renovascular
Feocromocitom
Toxemie gravidica
Patogeneza HTA n eclampsie (dupa Sperloff)

Ischemie uteroplacentara

Activarea ss. R-Ag-A Reducerea sintezei de

PG placentare

+ TxA2
RVP

HTA
 Saltul tensional simptomatic

TAd 120 mmHg si/sau TAs 220 mmHg

Semne clinice variabile:
Cefalee
Epistaxis
Palpitatii
Anxietate
Algii toracice
Sangerari pe linii de sutura vascular recenta
Factori patogenici implicati:
ntreruperea regimului desodat si/sau
exces de sare
Agravarea reteniei de Na

Hipercatecolaminemie n stres
prelungit sau feocromocitom
ntreruperea brusc a terapiei
antihipertensive cu anumite droguri
Cresterea secretiei de renina
 Saltul tensional simptomatic
Circumstantele clinice de aparitie:
1. HTA postoperatorie (mai ales interventii
cardiovasculare)
2. Traumatisme cerebrale (datorita HT intracraniene
i a stimularii centrilor nervosi vegetativi
superiori)
3. Hipervolemiile acute din GNDA sau iatrogene
4. Rebound la intreruperea brusc a tratamentului cu
unele droguri antihipertensive: clonidina,
metildopa, guanfacina, guanabenz
5. Saltul tensional la instalarea IMA
6. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaza
(IMAO)
7. Feocromocitom, etc.
 Saltul tensional simptomatic
Saltul tensional postoperator poate fi
indus de:
Stres fizic sau psihic
Hipoxie
Hipercapnie
Supraincarcare volemica
Hipercatecolaminemie, n special dupa by-
pass aortocoronarian pe a. coronara
stng la bolnavii care se aflau sub
tratament cu betablocante
Cresterea activitatii reninemice a plasmei
Hiperreactivitatea adrenergica
 Saltul tensional simptomatic

Rebound la clonidina:
Mecanism: defrenare brusc
simpatica cu cresterea fluxului
simpatic central
Este mai frecvent la intreruperea
asociatiei clonidina i propranolol.
Mecanism: defrenare simpatica +
deblocare brusc a receptorilor
betaadrenergici periferici care devin
hiperreactivi
 HTA accelerat i malign
Criterii de diagnostic (OMS)
A. HTA accelerat:
TAd 130 mmHg
FO grad III
Relativa rezistenta la tratament
Evolutia rapida a leziunilor histologice n organele
int
insuficiena cardiac sau renala
B. HTA malign:
Criteriile anterioare
In plus: edem papilar i leziuni de necroz fibrinoid la
nivelul microcirculatiei retiniene
exist tendinta de a echivala cele doua conditii
patologice
HTA accelerat i malign

Conditiile etiologice de aparitie

a HTA maligne
GNC

PNC scleroatrofica
Poliarterita nodoasa

Sclerodermia

HTA renovascular

HTAE sever, etc.

 HTA accelerat i malign
Particularitatile fiziopatologice ale HTA
maligne:
Bilant sodic negativ
hipovolemie
Hiperreninemie
Concentratie plasmatica crescut a factorilor
vasoactivi
RVP crescut
DC normal sau scazut
Leziuni histologice de necroz fibrinoid i
proliferare miointimala
CID
Anemie hemolitica microangiopatica
 Principii de tratament
a. Reducerea TA se face progresiv pn la valori ale TAd = 100
110 mmHg (risc de ischemie tisular la scderea brusc a TA)
b. La cei cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice
sau cardiace, se folosesc iniial antihipertensive orale
c. Se evita asocierea parenterala a vasodilatatoarelor cu
betablocante sau alte medicamente care previn stimularea
simpatica reflexa (se reduce DC i apare hipotensiunea;
betablocantul i.v. duce la vasoconstricie cerebral). Excepie:
disecia de aort
d. In caz de edem cerebral difuz sunt contraindicate
vasodilatatoarele directe
e. Atenie speciala celor cu boli cardiovasculare anterioare
(infarct cerebral sau AIT) vulnerabl la reducerea brusc a
TA
IVS acut (EPA hipertensiv)
Tratamentul clasic
Oxigen
Mialgin
Tonicardiac + diuretic
sangerare
Tratament specific
Nitroglicerina
Diuretic
Tonicardiace
Alt hipertensiv: nicardipina, clonidina, labetalol
Sangerare
Garouri
De evitat Dihidralazina
 Sindroame coronariene acute
Obiectiv: reducerea TA cu prezervarea perfuziei
organelor vitale
Nitroglicerina
Nitroprusiat
Labetalol
Nicardipina 1 mg/min (10 min) i apoi 2-4 mg/h
IEC
Dihidralazina
Diazoxid
Nu anticoagulante (Atenie!)
Tratamentul encefalopatiei
HTA
de urgen (poate evolua com i
exitus) dar cu pruden
se evit:
vasodilatatoare
directe
medicamente cu efect sedativ central

se prefer:
nitroprusiat
trimetafan
diazoxid
nicardipina
Saltul tensional simptomatic
Tratamentul specific:
Clonidina inj.
Propranolol 1-4 mg i.v.

Labetalol

Tratamentul pentru celelalte tipuri:

Sedare
Diuretic, preferabil furosemid

Sau Clonidina sau IEC

Sau Clonidina i.v., Hiposerpil i.m.

Nifedipina per lingual - de evitat!

 HTA accelerat i malign

Agravarea ischemiei
hipersecretie de renina R-Ag-A

Tratament
Vasodilatator + betablocant + diuretic
IEC (Atenie la uree) + betablocant +
diuretic
Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor
hipertensive
Urgenta Medicamentul Medicamentul de evitat
hipertensiva preferat (Motivul de evitare)
Encefalopatia Nitroprusiat Rezerpina (sedare)
hipertensiva Trimetafan Clonidina (sedare)
Diazoxid Metildopa (sedare)
Nicardipina Hidralazina (accentuarea
vasodilatatiei cerebrale)
HTA maligna Labetalol
Hidralazina
Nitroprusiat de sodiu
Accident Trimetafan Metildopa (sedare)
vascular cerebral Nicardipina Rezerpina (sedare)
Labetalol Clonidina (sedare)
Hidralazina, diazoxid
(accentueaza hipertensiunea
intracraniana)
Insuficienta Nitroprusiat Propranolol
ventriculara Nitroglicerina Esmolol,
stanga acuta Urapidil Labetalol (efect inotrop
Trimetafan negativ)
Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor
hipertensive (continuare)
Sindrom Nitroglicerina Hidralazina
coronarian acut Nitroprusiat Diazoxid (creste
Labetalol, Urapidil travaliul cardiac)
Disectie de aorta Nitroprusiat (cu betablocant) Hidralazina (crete
Trimetafan debitul sistolic)
Nicardipina (cu betablocant) Diazoxid
Exces de Fentolamina Toate celelalte
catecolamine Labetalol (specificitate mica)
Salt tensional Nitroprusiat Trimetafan (atonie
postoperator Nitroglicerina intestinala si
Diazoxid vezicala
Urapidil
Esmolol, Labetalol
Eclampsie Hidralazina Nitroprusiat
Labetalol (intoxicatie
Ketanserina cu cianati la fat)
Metildopa Propranolol