Nursingul aparatului

A.3/13/17
Brinzeu excretor al pacientului
1
 Pacient critic - TI
Mentinerea perfuziei
renale : FSR, presiune de
filtrare
Functie renala normala
TA sistemica
Evitarea /ajustarea
medicamentelor
nefrotoxice
Tratamentul infectiilor: ch
+ atb

Functie renala alterata : IRA, +

IRC
CRRT :
Epurare
extrarenal
a
3/13/17 2
 Tehnici de epurare
extrarenala

Hemodializa intermitenta
Hemofiltrarea continua veno-venoasa
Hemodiafiltrarea continua veno
venoasa
Dializa peritoneala

3/13/17 3
 Evaluarea functiei excretorii

Anamneza : pacient, familie

Ex obiectiv
Examenul macroscopic al urinii
Laborator : urina, sange
Imagistica: Rx simpla, ultrasonografie,
urografie cu SDC, CT cu SDC ,
angiografie, RMN
3/13/17 4
 Evaluarea functiei excretorii
Anamneza :
Tulburari mictionale : frecventa, durere,
disurie, incontinenta,hematurie
Boli cunoscute: angine, GNA,GNC,ITU,
TBC, HIV, hepatite
Tratamente potential nefrotoxice,
investigatii cu SDC
Droguri, intoxicatii : plumb, mercur,
heroina , cocaina

3/13/17 5
 Evaluarea functiei excretorii
Ex obiectiv :
TA hipertensiunea ( cauza , efect)
Edeme caracterele lor moi,
hipoproteinemice
Palparea regiunii lombare ; percutia
manevra Giordano
Examinarea regiunii hipogastrice :
palpare, percutie, echografie ( retentie
acuta de urina, reziduu vezical)
3/13/17 6
 Evaluarea functiei excretorii

Semne datoratre diselectrolitemiilor:

Chwosteck - percutia maseterilor -

contractie
Trousseau hiperventilatie mana de
mamos
hipocalcemie, hipomagneziemie
3/13/17 7
 Evaluarea functiei excretorii
Modificari de laborator examenul de
urina
Debit
Aspect : clara, tulbure, floconoasa,
franc purulenta
Culoare: galbena pai sau intens
colorata, hematurica, neagra
( mioglobinurie)
Densitate : 1001- 1030 capacitate de
dilutie si de concentratie
3/13/17 8
 Evaluarea functiei excretorii
Osmolaritate : variabila 300 900 in
functie de gradul de hidratare al
organismului
Alterarea capacitatii de concentrare:
semn timpuriu de alterare functionala
pH : 5,5 6,5 normal
Bazic > 7,5 infectii urinare
Acid < 5 acidoza metabolica
compensare prin eliminare de H+ sau
hipovolemie
3/13/17 9
 Evaluarea functiei excretorii

Sedimentul urinar :
hematii,leucocite,cilindri, albuminurie

Sedimentul minutat Addis Hamburger

Ionograma urinara: Na si K / 24 de ore

UROCULTURA !
dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia
3/13/17 G Morton, Dorrie C. Fontaine 10
 Evaluarea functiei Medicamente
excretorii cu
dozaj dependent
de clearence :

Probe biologice din sange :Antibiotice -

Ureea, creatinina, raportul dintre
aminoglicozide,
vancomicina,
uree si creatinina carbapeneme
Clearenceul creatininei sau rata
Blocantii de H2
filtrarii glomerulare - RFG
Digoxin
Heparina
Insulina.
3/13/17
11
 Epurarea extrarenala

Indicatiile hemodializei intermitente:

Anurie prin IRA sau IRC
Hiperhidratare cu edem pulmonar
acut
Acidoza metabolica severa
Tulburari electrolitice periculoase :
hiper K hiperfosfatemie
dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia
3/13/17 G Morton, Dorrie C. Fontaine 12
 Epurarea extrarenala

Complicatii datorate ureei sanguine

crescute -
encefalopatie, pericardita
Tratamentul sepsisului ?
Eliminarea unor medicamente sau
substante toxice dializabile :
salicilati, izoniazida, etilenglicol
3/13/17 13
 Epurarea extrarenala
Indicatiile epurarii extrarenale
continue: Daca trebuie
eliminate excesul
Daca trebuie eliminat de apa si substante
doar excesul de apa
Pacienti cu echilibru hemodinamic
dizolvate in plasma
hiperhidratare ( uree !) in
precar risc de decompensare
cazul hemodializei clasice
Hemofiltrare Hemofiltrare
Ceicontinua
care necesita nutritie parenterala
si hemodializa
CVVH
Bolnavi care necesita aport hidric iv
continua
orar crescut CVVHD
dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia
3/13/17 G Morton, Dorrie C. Fontaine 14
 Epurarea extrarenala
Principii de functionare :
Difuziunea Membrana
Osmoza semipermeab
ila
Sangele pacientului este despartit de
un lichid numit dializat printr-o
membrana semipermeabila.

3/13/17 dupa - Irvin si Ripe 15

 Epurarea extrarenala

Dializor

SANG ( membra DIALIZA

na de
E dializa ) T
Hemofiltru

dupa - Irvin si Ripe

3/13/17 16
 Epurarea extrarenala
Abord venos :

Fistula arterio
- venoasa

3/13/17 17
 Epurarea extrarenala
Abordul venos:

Cateter venos
central :
Jugular
Subclaviar
Femural

3/13/17 18
 Epurarea extrarenala
Cateter pentru
dializa :

2 lumene

2 ramuri

arteriala de la
bolnav la aparat

venoasa de la
aparat la bolnav

3/13/17 19
 Epurarea extrarenala
Membrane pentru dializa :
Membrane pentru hemofiltrare:

3/13/17 20
 Epurarea extrarenala

3/13/17 21
 Epurarea extrarenala

Dializate pentru hemodiafiltrare

continua : solutii pentru hemofiltrare si
dializa lichid de substitutie pentru
hemofiltrare sau/si pentru dializa

Dializate pentru dializa peritoneala:

solutii CAPD

3/13/17 22
 Epurarea extrarenala
Subdozarea in epurarea extrarenala:
Anticoagularea
anticoagularii :
Supradozarea
anticoagularii :
Are drept scop sa impiedice coagularea
Risc in
sangelui decircuitul aparatului.
compromit sistemului ar duce
Compromiterea Risc
la de
ere a
scurtarea dializai si la scadereahemorag
dozei de
dializa.
circuitului ie !
Scaderea
! dozei de dializa
altereaza prognosticul vital !
dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si
3/13/17 colab. Elsevier Masson 2008 23
 Epurarea extrarenala
Avantaje :
Anticoagularea in epurarea extrarenala:
Pret redus
Heparina nefractionata
1000 5000 UI de heparina in lichidul
Semiviata
de spalare sau priming scurta
Bolus intravenos de heparina 5-10
Antagonizare
UI /kg facut la inceputul sedintei
posibila prin
Perfuzie i.v. continua 5-10 UI/kg/h
sulfat dein
cursul dializei protamina
APTT 50 90
3/13/17 s 24
 Epurarea extrarenala

Heparinele fractionate:
30-40 UI/kg bolus inainte de sedinta
Administrare continua 4-5 UI/kg/h
Activitate sanguina anti X-a 0,25-0,5
UI/ml

dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab.

Elsevier Masson 2008 25
 Creste riscul
Epurarea extrarenala
de
compromitere
a circuitului

Necesita :
In caz de risc crescut de hemoragie
proceduri
suplimentare
Reducerea dozei de heparina
:
fractionata sau nu la 50%
Efectuarea procedurii deFlux sanguin
epurare fara
mare ( 300
heparina
ml /min)
Predilutie
Spalare
dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008
frecventa a
3/13/17 26
 Parametrii reglati in cursul
hemodializei intermitente

Qs Qd Ultrafi Durat Na in Bicarb Td - Tc

ml/mi ml/mi ltrat aH dializa onat
n n ml/h t in
dializa
t
Soc
septic
Insuficie
nta
cardiaca
HipoNa
HiperK
IRC
3/13/17 27
 Nutritia pacientului cu EER

In esenta :
Volume normale de lichide
Nu sunt
Aport de proteine ameliorat fata de
restrictii
pacientul nedializat doze normale
alimentare
importante
de proteine in hemofiltrarea la
continua
pacientul cu
La pacientul dializat intermitent
IRA si EER
proteinele ( aminoacizii ) se dau dupa
sedinta de dializa

3/13/17 28
 Administrarea medicamentelor la
pacientul cu IRC

Administrare dupa hemodializa a

medicamentelor dializabile

Doze modificate la pacientii cu

hemofiltrare continua

TABELE !
3/13/17 29
3/13/17 30