BOLI DE SANGE

Dr. Carmen Zapucioiu

 Leucemia

Denumita si cancerul
sangelui, leucemia este o
afectiune maligna progresiva
manifestata prin proliferarea
excesiva si haotica a
precursorilor celulelor
sangvine.
ETIOPATOGENIE
-Neelucidata
-incidenta familiala mai mare

-infecie viral cu virusuri cu potential

oncogen , care se afl in stare
reprimat si care se manifest doar in
situaia n care acioneaz nite factori
derepresori

- lipsa unei proteine reglatoare a

diferenierii celulare
 Factori genetici:

- sindrom Down
- anemia Fanconi
- agamaglobulinemia Bruton
- osteogeneza imperfecta
- sindromul Klinefelter
Alte cauze favorizante :

- arsuri intinse
- interventii chirurgicale
- extractii dentare
- expuneri prelungite la soare
- alimentatie incorecta, hipercalorica, cu
multa carne si lipsita de legume si
fructe proaspete
- viata sedentara
- poluare atmosferica
- radiatii ionizante
 CLASIFICARE
(dup criterii citomorfologice i evolutive)
1. Leucemii acute
- L. limfoblastic
- L. nonlimfoblastic - mielocitar
- granulocitar
- mieloblastic
- mielomonocitar
- monocitar
2. Leucemii cronice
- mielocitar
- limfocitar
 LEUCEMIA ACUTA
LIMFOBLASTICA LA COPIL
TABLOUL CLINIC:

Debut :
-n 75% cazuri este insidios cu:
- anorexie,
- astenie fizic,
- indispoziie,
- febr,
- paloare,
- dureri osteoarticulare,
- sngerri,
- manifestri neurologice.
- n 25% cazuri debutul poate fi brusc.
Triada clasic :

paloare + febr + dureri osoase

Perioada de stare se caracterizeaz
prin:

- semne de aplazie medular

- semne de infiltraie cu blati n
organe.
Semne de aplazie medular:

sindromul anemic scaderea hemoglobinei

sindromul hemoragipar trombocitopenie

sindromul infecios leucopenie cu febr

de tip septic, leucemic, ulceratii
cutaneomucoase, stomatite, gingivite,
anorectite
Semne de infiltraie cu blati :

- adenopatii periferice i interne

(mediastinale, abdominale)
- splenomegalie
- hepatomegalie
- tumefacie amigdalian
- hiperplazie gingival
- afectare osteoarticular
- afectare glandular : ovare, testicule,
glande salivare, lacrimale
-afectare meningocerebral :
- meningoencefalite leucemice,
- paralizii nervi cranieni,
- convulsii,
- poliradiculonevrite,
- hemiplegii,
- sciatic,
- fenomene de hipertensiune Intracranian
- cutanat leucemide, purpur
- renal hipertrofie bilateral
- cardiac pericardit
- pulmonar
INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnosticul de leucemie
este un diagnostic de
laborator.
1. EXPLORRI HEMATOLOGICE
1.1. HL din sngele periferic evideniaz modificri pe toate seriile:
- Anemie normocrom, uneori macrocitoz
- Trombocitopenie cu: anizotrombocitoz, alterarea aderrii
i agregrii,
- Modificri ale seriei leucocitare:
a. Cantitative
- leucocitoz: 20 - 30.000 / mm
- n 20% din cazuri nr. leucocitelor = N /
b. Calitative (formula leucocitar modificat):
- predomin limfocite atipice, tinere, cu caracter blastic
(nucleu mare nucleoli, incluziuni nucleare, citoplasm
puin) intens bazofile.
- n 10-20% din cazuri celulele patologice nu ajung la
periferie i determin forme aleucemice de boal.
1. Examen citologic :
- recunoasterea celulelor blastice
- numararea blastilor in MO .
> 20 % = leucemie acuta
5 - 20 % = sindrom
mielodisplazic
 1.2. Medulograma (prin puncie-biopsie medular)
-

1.3. Alte investigaii

Explorarea morfologic convenional permite
precizarea apartenenei la una din liniile celulare n
50% din cazuri;
Investigaiile citochimice i citoenzimatice
evideniaz:
- linia celular proliferant;
- limfoblatii: PAS (+) peroxidazo () esterazo ()
Blasti PAS +
BLASTI ESTERAZO +
 Investigaiile imunologice dau
certitudinea diagnosticului i a gradului de
maturare a limfocitelor,

Imunofenotiparea = tratarea celulelor

cu Ac. monoclonali
Prin reacia care apare se poate preciza
apartenena Lf la seria B sau T, precum
i gradul de maturare (celule pre-pre-B,
pre-B, B matur).
Avantajele examenului imunofenotipic :

diagnostic fidel

se stabilete filiaia celulelor leucemice

semnificaie de prognostic (CD10 bun, CD34, 8

rezervat)

permite monitorizarea bolii n perioada de

remisiune clinic i citologic

permite depistarea rezistenei multiple la droguri i

modularea atitudinii terapeutice.
 Citometria n flux a permis studierea
moleculelor de suprafa a celulelor.

Fiecarei populaii de celule

hematopoietice ii corespunde o proteina
de suprafa = un anticorp monoclonal.

O anumit combinaie de anticorpi

monoclonali definete o populaie
celular, respectiv o clas de difereniere
(CD).
n felul acesta acurateea diagnosticului
crete la 99%.

Exist peste 200 clase de difereniere.

Antigene caracteristice liniei celulare B :

CD 19 24, CD 10, CD 34.

Antigene caracteristice liniei celulare T :

CD7, CD2, CD1, CD4, CD8, CD3.
 Investigaii citogenetice - depisteaz modificri la nivelul
cromozomilor.
Cariotiparea evideniaz:
- anomalii cantitative (hiper, hipoploidie). Hiperploidiile au un
prognostic mai bun.
- anomaliile calitative sunt translocaii n peste 75% din cazuri.
Unele dintre ele sunt caracteristice i au valoare prognostic:
transl. 4,11 8,22 = caracteristice liniei B
transl. 7,9 9,22 = caracteristice liniei T
Translocaii cu semnificaie prognostic proast:
4,11
9,22 = cr. Philadelphia, determin o anomalie greu
controlat prin tratament
2. EXPLORRI BIOLOGICE NESPECIFICE
- VSH , PCR (+), LDH
- Modificari metabolice ale echilibrului P/Ca (hiper Ca, hipo P)
- Hiperuricemii, uricozuria
- Dis-gama-globulinemii
- Modificri de hemostaz :
- CID
- Sindrom fibrinolotic n forma mieloblastic,
promielocitar
-gama-patii monoclonale
3. ALTE EXPLORRI
- imagistice: obiectiveaz i cuantific
visceromegalia, precum i gradul de exteriorizare a
bolii;
- Radiografia osoas evideniaz demineralizarea
cu sediu metafizar la nivelul oaselor lungi benzi de
doliu (sugestive pentru boal)
- Ecografia : ficat, splin, ganglioni;
- ECG, Eco cardiac;
- Explorarea LCR obligatoriu datorit infiltratului
meningeal.
Diagnostic diferenial:
boli infecioase la debut: mononucleoz,
septicemia, endocardit, stomatit ulcerat, infecii
virale
limfoame
purpur trombocitopenic imun
histiocitoz
lupus eritematos sistemic
purpur Henoch Schonlein
reumatism articular acut
artrita cronic juvenil
tumori
fracturi
meningite
encefalite
tuberculoza
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Criterii de remisiune completa:

- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

Remisiune moleculara
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:
1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva pentru
obtinerea remisiunii 3-4 medicam:
Cortizon, Vincristina , Asparaginaza +/-
Antraciclina

2. Consolidare
3. Intretinere intermediara
4. Reinductie
5. Intretinere
- 98% pacienti au remisiune
dupa tratamentul de inductie,
apreciat morfologic

- 2% - au boala reziduala
minima , procent mai mare
daca se face PCR, citometrie
in flux
Consolidarea:

-Reducerea nr. Celule leucemice

-Prevenirea rezistentei la medicatie
-Prevenirea recaderii in situri sanctuare
: testicule, SNC
-Medicamentele se dau in doze mai
mari decat in inductie sau se schimba
medicatia
- Metotrexat,
- 6-mercaptopurina,
- epipodophilotoxin,
- cytarabine
In faza de intretinereintermediara :

medicatie p.o.

In ultima faza de intretinere:

-MTX intratecal la 3 luni

-Vincristina lunar
-6MP zilnic
-MTX saptamanal
Durata tratamentului:

-2-8 luni terapie intensiva

-2 2,5 ani terapie de continuare

-Fetele 2 ani de la terapia intermediara

-Baietii 3 ani de la terapia

intermediara
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Terapie speciala:
Terapie ajutatoare:

- terapia suportiva - substitutie ME

- MT
- terapia infectiilor
- factori de crestere
- reechilibrare H-E si metabolica
- psihoterapia
- izolare
 Transplantul de celule stem hematopoietice
(CSH):
- in functie de sursa de CSH :
=> allotransplant
=> autotransplant

- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:

=> CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
=> CSH (CD 34 + ) din sangele periferic
=> CSH ( CD 34 + ) din cordonul
omilical
Terapia moleculara :

-Mesilat de imatimib = inhibitor

selectiv de tirozin kinaza
-Actiune antileucemica
-Este bine de initiat in fazele precoce
ale tratamentului
 EVOLUIE.PROGNOSTIC
95-98% din LAL evolueaz spre remisiune complet i de
durat >5-8 ani
Factori de prognostic rezervat:
- vrsta <2 ani, >12 ani

- Sex masculin (afectare testicular)

- Determinare pe SNC

- Tip FAB L2, L3 (macrolimfoblastic, imunolimfoblastic)

- Anomalii cromozomiale

- Rspuns terapeutic nesatisfctor la scheme de tratament

corect aplicate
- Absena rspunsului pt corticoizi (absena receptori,
corticorezistena)
 COMPLICAII

1. Ale bolii
- infecioase (deficit granulocitar, imunologic)
- micotice, virale, pneumocistoz, hemoragice
- Hiperuricemie
2. Iatrogene
- legate de terapie
- Aplazia medular (indus de toate citostaticele, mai
puin de Asparaginaz)- datorit lipsei de specificitate
- Complicaii viscerale: neurologice (Vincristin-
polinevrite), cardiotoxicitate major (Daunoblastin),
reacii alergice (Asparaginaz- oc anafilactic), recii
toxice la nivelul mucoaselor, vrsturi, cderea prului
LIMFOAME
Proliferare canceroasa care se formeaza la nivelul
tesutului limfoid, in ganglionii limfatici

LIMFOAME HODGKINIENE celule Sternberg

LIMFOAME NON HODGKINIENE afectiuni

maligne ale tesutului limfoid
LIMFOMUL HODGKIN
 EPIDEMIOLOGIE

Aproximativ 15-20% din cazuri apar n

copilrie.
Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul
limfoamelor maligne.
Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre
5-6 ani i 10-15 ani.
Boala apare preferenial la sexul masculin.
Particularitile Bolii Hodgkin
la copil:
- predomin debutul localizat
cervical;
- frecvena mai mare a complicaiilor
consecutive splenectomiei;
- suscebtibilitate crescut la infecii;
- rspuns terapeutic mai bun.
 ETIOLOGIE
Cauza BH rmne nc neelucidat.
Se apreciaz c o serie de factori de
mediu (infecioi cu precdere virusul
Epstein-Barr), suprapui pe o
predispoziie genetic, pot determina
proliferarea autonom i necontrolat a
bolii.
 TABLOU CLINIC
Debutul bolii
este insidios, cu o lung perioad
asimptomatic
foarte rar acut.
n momentul depistrii afeciunea este mult
mai extins, dect pare din punct de vedere
clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
ADENOPATIA
manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie
Ulterior devine bilateral;
determin aspectul de gt proconsular;
este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup
ingestia de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a
corpului: cervical, predominat stnga, axilar, supraclavicular,
dar i inghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial
asimptomatice, apoi realizeaz tablou clinic de compresiune
mediastinal, cav sau ocluziv.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonar;

- determinare timic;

- afectare cardiac (tulburri de ritm,

revrsate pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive
(vrsturi, diaree, hemoragie digestiv).
3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea
manifestri generale:
- febr neinfecioas, rezistent la
antibiotice;
- transpiraii profuze, nocturne, n
jumtatea superioar a corpului;
- scdere ponderal cu peste 10% din
greutate, fr o cauz evident;
- prurit.
PARACLINIC
Examenul sngelui:
- anemie normocrom sau hipocrom;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoz.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;
- Fe seric sczut;
- cupremie crescut; indici de

- ceruloplasmina crescut; activitate

a bolii
- FAL crescut.

Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri

imagistice (Rx, ecografia, TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical,
 Au fost stabilite 4 tipuri de BH:
- tipul I: predominat limfocitar;
- tipul II: cu scleroz nodular, apare la
aproximativ 50% dintre bolnavi;
- tipul III: cu celularitate mixt;
- tipul IV: forma reticular, cu depleie
limfocitar.

(Lukes)
Preponderenta limfocitara Celularitate mixta

Depletie limfocitara Scleroza nodulara

 DIAGNOSTIC POZITIV

Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.

Diagnosticul de certitudine este completat de
stadializarea clinic, n funcie de extinderea bolii.
Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni
ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic
(Ie).
Stadiul II regional - afectarea cuprinde dou sau
mai multe regiuni ganglionare de aceeai parte a
diafragmului (II) sau un organ extralimfatic i una sau
mai multe regiuni ganglionare de aceeai parte a
diafragmului (IIe).
 Stadiul III diseminat-
sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale
diafragmului (III), care pot fi nsoite de
interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe)
sau a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz
cu III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.

Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau

diseminat a uneia sau mai multor regiuni
extralimfatice cu sau fr interesare ganglionar.
(Ann Arbor 1971)
Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a
indica absena sau prezena semnelor generale:
febr continu peste 38 grade n absena unei
cauze evidente,
transpiraii profuze nocturne,

scdere n greutate mai mult de 10% n

ultimele 6 luni.
Stadializarea histologic este elementul final al
bilanului terapeutic. Ea indic organele afectate,
conform unei codificri internaionale: N-
ganglion, H-ficat, S-splin, L-plmn, M-
mduv, O-os.
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionar,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisic,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliar,
- lues, bruceloz,
- mononucleoz infecioas,
- boli de colagen,
-leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;
-Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau
tumorale.
Celula Sternberg-Reed este un marker al bolii, dar poate fi ntlnit
i n alte afeciuni.
TRATAMENT

- Radioterapia
- Chimioterapia
- Tratament chirurgical

-Raspuns favorabil
RADIOTERAPIA
Chimioterapia

-Scheme polichimioterapice
- MOPP mecloretamina+ vincristina
(oncovin) + procarbazina + prednison
- COPP ciclofosfamida +
- COMP metotrexat in loc de
procarbazina
- ABVD doxorubycina ( adriamicina) +
bleomicina + vinblastina + dacarbazina
Durata 28 zile
Tratament chirurgical

Este indicat n caz de:

adenopatie superficial unic;
splenectomie profilactic;
splenectomie curativ;
fenomene compresive la nivelul
organelor vitale mduv, trahee, vena
cav superioar.
Astzi tim c nu putem s facem
nimic mpotriva morii, dar c
trebuie s facem totul n favoarea
speranei Octavian Paler