Tulburrile cognitive

Demena
 SENESCENA

Mecanisme multiple determin o alterare

progresiv, variabil individual, cu depopulare
neuronal prin necroz si apoptoz

10 20 mil.neuroni/ zi la nivelul encefalului

100 000 neuroni/ zi la nivelul neocortexului
astfel c n decadele IX X pierderea este de
aprox. 25% din capitalul neuronal.
 EEG rrirea si chiar dispariia ritmului alfa i
creterea semnificativ a undelor lente,

acuitatea senzitiv senzorial scade de la 15 la

80 de ani progresiv ( mai ales cea audio vizual),
mai accentuat dupa 70 ani,

reactivitatea motorie prin prelungirea timpilor de

laten scade mai ales dup 60 ani,

scderea activitii psihice decelate psihometric

 capacitile intelectuale diminu prin lentoare
progresiv pn la bradipsihie, lipsa fluidizrii pn la
rigidizare sau cristalizarea mental (inversarea dezvoltrii
intelectuale a lui Piaget),

testele cognitive pentru atenie (Praga, Pieron), ale

eficacittii nvrii (Wechsler, testul cod Clement, scala
Wechsler-Bellevue), pentru raionamente (Raven) indic o
diminuare progresiv cu creterea fatigabilitii,

eficacitatea memoriei scade de la 30 ani, cu

accentuare dup 65-70 ani, att evocarea ct i
memoria recent fiind afectate deopotriv (Craig)
Aceste modificri variaz n funcie de:

factori genetici

impacte patologice sau traume psihice asupra

nevraxului

calitatea vieii

factori socio culturali

gradul de antrenare intelectual

 Tulburri de memorie asociate
mbtrnirii DSM IV
Declinul cognitiv asociat mbtrnirii

* normal ?

* stadiu presimptomatic al unei demene

 Tulburri de memorie asociate
mbtrnirii DSM IV
Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv
medie

Acuze subiective referitoare la scderea memoriei si

ateniei
Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i
educaiei)
Performante cognitive generale in limite normale
Desfurarea normal a activitilor zilnice
Fr semne clinice specifice demenei
Petersen si col. 1999
 DE LA MBTRNIREA NORMAL LA
BOALA ALZHEIMER- UN CONTINUUM -
Tulburri cognitive
Normal

Tulburare cognitiv uoar

Demena

TULBURARE FUNCIONAL

Dup Petersen (1995)

Impactul socio economic al demenei
este foarte mare

Costurile directe sunt estimate la 40000 USD / pacient n

Statele Unite

Costurile indirecte 174000 USD / pacient

ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar reduce

prevalena cu 50% pe generaie

Tratamentul simptomatic i ntrzierea instituionalizrii

ar reduce semnificativ costurile datorate bolii
Boala Alzheimer (BA): epidemiologie si
impact socio-economic

Afecteaz intre 17-25 milioane de oameni din

intreaga lume;

Incidenta crete odat cu fenomenul de mbtrnire

al populatiei;

>65 ani prevalena se dubleaz la fiecare 5 ani

- 4% la 75 ani
- 16% la 85 ani
- 32% la 90 ani
Demena i boala Alzheimer n Romnia

Populaia peste 65 de ani a Romniei este de

3,049,882 persoane 1

Aplicnd datele de prevalen acceptate ca fiind

valabile la nivel mondial n Romnia ar putea
exista la aceast dat 141,000 de persoane care
sufer de demen 2.

1. Institutul Naional de Statistic, date din 2002

2. Alzheimer s Disease International, April 1999
Demena i boala Alzheimer n Romnia
Conform datelor Cegedim Romnia, numrul
pacienilor tratai specific (Aricept , Rivastigmin,
Memantin) pentru demen (boala Alzheimer, demen
vascular) n anul 2005 este de aproximativ 16,000 3.

Acest lucru reflect faptul c doar 11% dintre

persoanele care sufer de demen n Romnia
primesc tratament specific.

3. Date Cegedim PADDS YEAR 2005

 O definiie util a Bolii Alzheimer

Scdere general i progresiv a funciei

intelectuale comparativ cu nivelul intelectual
premorbid al pacientului.

Tulburri comportamentale

Dificulti n activitile sociale i profesionale

 O definiie util a Bolii Alzheimer

Trsturi clinice i anatomopatologice specifice

Variaii individuale

Etiologie multipl care determin pierderi

neuronale
 Importana diagnosticrii precoce a
demenelor rezid din:
incidena lor crescnd

deteriorarea calitii vieii bolnavului dar i a familiei

acestuia;

problemele complexe terapeutice

psihofarmacologia fiind susinut de ngrijiri speciale
ale unei echipe complexe de specialiti.
 Importana diagnosticului precoce

Identificarea i tratarea cauzelor medicale reversibile,

care uneori pot conduce la ameliorare cognitiv

Realizarea diagnosticului corect de demen poate

ajuta la explicarea unor comportamente neobinuite,
suprtoare, pentru membrii familiei, care vor
nelege astfel cauza acestor manifestri
 Diagnosticul precoce n demene

Reprezint o mare ncercare simptomele sunt

discrete, evolueaz insidios, iar pacienii, ngrijitorii i
medicii adesea nu le observ, le ignor sau le neag

Diagnosticul precoce este esenial pentru

identificarea cauzelor i tratarea demenelor
reversibile

Interviul n demene ar trebui s stabileasc o bun

relaie cu pacientul i cu ngrijitorul su i s
identifice modificrile fa de nivelul premorbid de
funcionare cognitiv
 Diagnosticul precoce n demene

Permite individului s ia hotrrile corecte atta timp

ct mai au capacitate de decizie (incluznd planuri
financiare, de via, testamente etc.)

Identificarea i tratarea tulburrilor psihiatrice, mai

ales a depresiei, agitaiei i tulburrilor psihotice,
prevenind astfel spitalizrile, suferine suplimentare
ale pacienilor i familiilor, instituionalizarea precoce
 Calitatea vieii aparintorilor
pacienilor cu BA este sczut
Aparintorii suport o povar fizic, emoional,
social i financiar1

De asemenea ei sacrific o mare parte din timpul

personal i experimenteaz izolare social

Rata depresiei este superioar n aceast categorie

fa de populaia general2,3

Simptomele neuropsihiatrice ale pacienilor cu BA

afecteaz viaa aparintorilor4
CUM ar trebui sprijinii aparintorii
pacienilor cu BA?

Prin furnizarea informaiilor necesare despre boal

Prin comunicarea ateptrilor realiste de la

tratament
pe care aparintorii trebuie s le aib i s le
neleag

Prin ndrumare i sprijin n rezolvarea eventualelor

probleme financiare, legale sau medicale colaterale
ale familiilor pacienilor cu Alzheimer cnd au
nevoie
Of all the things I ever lost,
It is my mind whos missing
most

Din tot ceea ce vreodat am pierdut,

De mintea mea mi este dor mai mult
Este important s cunoatem cauza
demenei?
DEMENE

CLASIFICARE
 Demene ireversibile

I. Demene degenerative
- De tip Alzheimer
- Din bolile neurologice degenerative (boala
Parkinson, boala Huntington, epilepsie)
II. Demene vasculare
- demena lacunar, boala Binswanger
 Demene ireversibile
III. Demene ireversibile prin ageni
infectani
- Encefalopatii de tip spongios (Creutzfeld Jacob,
Heidenhain, Pick)
- Encefalopatiile din SIDA, herpes simplex, herpes zoster

IV. Demene posttraumatice

V. Demene anoxice
- de origine cardiac, prin intoxicaie cu oxid de carbon
(uneori reversibile total sau parial)
 Demene secundare
I. Demene reversibile prin ageni
infectani
- meningite, encefalite, sifilis nervos, abces cerebral

II. Demene prin procese expansive

intracraniene
- hematoame, tumori, granuloame

III. Hidrocefalia normotensiv

IV. Demene toxice
- alcoolic, toxice metalice sau organice, iatrogene
(propranolol),de sevraj.
 Demene secundare
V. Demene careniale :
- anemii megaloblastice (carena B12,ac.folic) sau
feriprive, pelagra, Sdr.Wernicke si Marchiafava
Bignami (deficit B1)

VI. Demene dismetabolice

- insuficiena renal, insuficiena hepatic (encefalopatia
portal), hiper si hipotiroidie, Boala Addison, Cushing,
hipercalcemie, hiper si hiponatremie, hiperinsulinism,
stari paraneoplazice, LED sau alte vasculite colagenozice
Frecvena principalelor forme de
demen
Boala Alzheimer: factori de risc
Vrsta: prevalena se dubleaz la fiecare 10
ani dup 60 de ani
Prevalena >60=5%; >75=10%; >85=20 50%
(~40%)
Istoricul familial: riscul este mare pentru
rudele pacienilor; chiar mai mare pentru cei cu
BA cu debut precoce (<60 ani)
Boala Alzheimer: factori de risc
Sexul: mai frecvent la femei efectele
estrogenilor?
Ali factori
Traumatismele cranio-cerebrale
Nivelul crescut al colesterolului

Insuficienta stimulare mental (Use it or lose it)

ipoteza rezervei sinaptice

 Simptome
caracteristice
demenei
Simptome cognitive i neurologice
Simptome funcionale
Simptome comportamentale / psihiatrice
 Simptome
caracteristice
demenei
Simptome cognitive i neurologice
a. Deteriorarea memoriei
b. Afazia (tulburare de limbaj)
c. Apraxia (incapacitatea de a realiza anumite
micri sau comenzi sau de a imita, n lipsa
afectrii funciei motorii)
 Simptome
caracteristice
demenei
d. Agnozia (incapacitatea de a recunoate
obiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale)
e. Scderea capacitii de achiziionare de
informaii noi
f. Dezorientarea temporo - spaial
g.Tulburri de execuie (afectarea planificrii,
organizrii, capacitii de sintez i ateniei)
 Simptome
caracteristice
demenei
Simptome funcionale
- pierd gradual capacitatea de a efectua activiti
zilnice normale cum sunt mbrcarea i alimentarea i
activiti numite instrumentale cum ar fi rspunsul la
telefon sau capacitatea efecturii de schimbri
 Simptome
caracteristice
demenei
Simptome comportamentale / psihiatrice
a. Tulburri ale dispoziiei (depresie, apatie, nelinite
psihomotorie, reacia catastrofic, simptomatologie
subiectiv)
b. Tulburrile comportamentale (inversarea ciclului somn-
veghe, pierderea ceasului interior, vagabondajul,
modificrile personalitii suspiciunea i paranoia,
comportamentul social necorespunztor, comportamentul
sexual, deteriorarea raionamentului i judecii, halucinaiile
i ideile delirante)
 Simptome
caracteristice
demenei
Accentuarea deteriorrii prin intervenia factorilor
externi
a. Prezena altor afeciuni
b. Prezena delirului
c. Prezena unui deficit senzorial
d. Prezena stresorilor externi
 Diagnostic clinic
Examen somatic
Examenul funciilor psihice
Examen neurologic
Examen psihologic
(MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x3)
Examen paraclinic stabilirea unor factori de
risc
ASPECTUL CLINIC OBINUIT N
FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
Rudele i prietenii observ tulburri de
memorie, modificri de personalitate sau
dificulti funcionale
Pacientul nu solicit singur ajutorul medical n
cele mai multe cazuri
Semnul capului ntors
 ASPECTUL CLINIC OBINUIT N
FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
uitri - dificulti n reamintirea evenimentelor
recente, uit c a programat ntlniri, scopul unei
activiti, subiectul conversaiei. Pot repeta ntrebri,
sau repovesti anumite lucruri. Pe msur ce uitrile se
accentueaz ele interfer cu activitatea de zi.
Tendina de a minimaliza / raionaliza erorile.
Anamnestic tulburrile de memorie sunt instalate de
cel puin ase luni: tulburri ale memoriei recente;
memoria de lung durat este bine pstrat; memoria
imediat - destul de bine pstrat
 ASPECTUL CLINIC OBINUIT
N FAZELE INCIPIENTE ALE
BOLII
Dezorientare episodic dificulti n a evalua corect
ziua, data sau locul
Dificulti discrete n funcionarea zilnic
sarcinile obinuite: prepararea meselor, curenie,
inut i igien personal
Tulburri de limbaj- limbaj ezitant (i gsete greu
cuvintele, ceea ce genereaz de obicei anxietatea;
frazele devin mai simple, fragmentate)
 ASPECTUL CLINIC OBINUIT N
FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
Capacitate de recunoatere diminuarea capacitii
de a recunoate fee familiare, obiecte, locuri, sunete
Capacitate de abstractizare diminuarea capacitii
de a gndi cu claritate, de a discuta probleme mai
complexe, de a face conexiuni logice, de a nelege pe
deplin unele situaii, ceea ce anterior era posibil
Capacitate de judecat scderi ale capacitii de a
organiza, de a-i planifica activitile, de a decide. O
persoan poate aciona ntr-o manier inadecvat,
necaracteristic, fa de felul obinuit de a fi.
ASPECTUL CLINIC OBINUIT N
FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Modificri de dispoziie i comportament:

iritabilitate crescut, pierderea controlului emoional-
furie, crize de plns, limbaj inadecvat, abuziv,
pierderea plcerii pentru anumite preocupri
particulare, apatie
Modificri de personalitate mai puin sociabili,
centrai pe propria persoan, manier dezinhibat de a
reaciona. Suspiciune, reacie disproporionat la
stresul obinuit
 ASPECTUL CLINIC OBINUIT N
FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII

Aspect general normal n afara

memoriei, n rest e sntos tun
Examinarea medical i neurologic fr
modificri cu excepia funciilor
corticale superioare
Testrile neuropsihologice evideniaz
tulburri ale memoriei recente, apraxie
constructiv, disfazii, dificulti de
orientare vizuo-spaial: MMSE 24 27
 Investigaii de laborator n
Boala Alzheimer
- teste recomandate tuturor pacienilor care
se prezint la consult n cabinetul de
medicin de familie

Hemoleucograma
Teste funcionale tiroidiene
Valorile sodiului, potasiului, i calciului
Glucoza seric

CCCAD (1991)
Investigaii de laborator
- teste adiionale n Boala
Alzheimer
VSH
Uree, creatinin, vitamina B12, TGO
Serologie sifilis
Screening HIV
Computer tomografie
RMN
Puncie lombar
Corey-Bloom et al (1995)
 Scalele de evaluare cognitiv
Evaluarea primar
ADAS cog*
Evaluarea secundar
MMSE*

*Rosen et. Al. Am J Psychiatry 1984;141:1456-1464

*Folstein et al. J Psychiatry 1975;12:189-198
 ADAS-cog: Evaluarea functiei cognitive
(Alzheimer Disease Assesment Scale-
cognitive subscale*)
Variaia scorului: 0-70
Scor ridicat = accelerarea afectrii

ADAS-cog 6-12 puncte / an la pacienii cu BA netratat, de

intensitate uoar / moderat

Msoar afectarea n cadrul urmtoarelor domenii ale funciei

cognitive:
- Memorie - Atentie
- Limbaj - Praxis
- Orientare - Raionament

*Rosen et al. Am J Psychiatry 1984; 141:1456-1464

 MMSE: Evaluarea funciei cognitive
(Mini-Mental State Examination)*

Variaia scorului: 0-30

Creterea scorului=scderea afectrii cognitive

Msoar afectarea funciei cognitive n urmtoarele domenii:

- Memorie - Atenie
- Limbaj - Praxis
- Orientare - Raionament

*Folstein et al. J Psychiatry 1975;12:189-198

Diagnosticul diferenial al bolii Alzheimer
Depresie
Delir
Terapie medicamentoas
Demene non Alzheimer
demene vasculare - demene toxice
-metabolice
demene cu corpi Lewy - infecii
demene de lob frontal
demene subcorticale
sindroame cu atrofie cortical focal

Pryse-Philips and Galasko (1996); Mc Khann et al (1984)

! Tulburarea depresiv crete riscul
instalrii Bolii Alzheimer

! Tulburarea depresiv poate s apar la

pacienii cu un diagnostic stabilit de
demen
B. Alzheimer 20%
Demena vascular 60- 80%
 Semne clinice care difereniaz demenele
degenerative de demenele secundare

Demen degenerativ Demene de alt etiologie

Pacient adus la consultaie de ctre o
rud
Pacientul are tulburri de memorie
sau modificri ale personalitii de cel
puin 6 luni
Debut insidios i progresiv
(demen secundar)
Debut brusc sau evoluie rapid
Tulburri motorii sau de mers
precoce i importante
Suferin recent somatic sau
neurologic

Antecedente recente de boli

Stare general de sntate bun neurologice sau psihiatrice

Traumatism cerebral recent

Afeciuni care pot determina fals
diagnostic de boal Alzheimer

Afeciuni senzoriale (tulburri de vedere sau

surditate)
Simptome psihotice (preexistente)
Afazie / dizartrie (ca simptom principal)
Retard mental
Combinaia oricror dintre cele de mai sus, mai
ales la un pacient cu nivel educaional redus
 Prezentare de caz
Veronica F., 54 ani, pensionar, a lucrat ca
tricoter la Moldova Tricotaje
Cstorit, 2 copii
Familie clasic roluri de gen tradiionale
(soie, mam devotat); nivel economic relativ
ridicat al familiei
 Prima internare
Decembrie 2005
Perioade de confuzie i dezorientare temporo
spaial, tulburri mnezice (hipomnezie antero
retrograd) i prosexice, elemente afazo
agnozo apraxice (apraxia scrisului,
mbrcatului, afazie nominal),conduite
compulsive de verificare, dispoziie depresiv,
idei i sentimente de neajutorare, insomnii
 Prima internare
Simptomatologia a debutat cu aproximativ 2 ani
n urm
Ex. CT (noiembrie 2005): Important atrofie
cortico subcortical cu predominana temporo
parietal bilateral
Ex. Psihologic: Deficit moderat al eficienei
psiho cognitive n context preinvolutiv MMSE
= 17 p. (deficit moderat)
 Prima internare
Dg: Obs. Boal Alzheimer cu debut precoce
Se instituie tratament cu Donepezil (Aricept) 5
mg/zi, un antidepresiv trazodona, vit.
Dup 4 sptmni de tratament se mrete
doza de donepezil la 10mg/zi
 Evoluie
Pacienta a evoluat favorabil din punct de
vedere cognitiv dar i a continuat deteriorarea,
chiar accentuat pe plan funcional
n luna iunie 2006 s-a instituit tratament cu
Memantine, prin titrare progresiv,
continundu-se tratamentul cu donepezil,
vasodilatatoare cerebrale / sau Cerebrolysin
fiole 5 ml. i antidepresiv.
 Evoluie
n luna iulie s-a ntrerupt tratamentul
antidepresiv, pacienta fiind mai echilibrat
emoional
n prezent se afl sub tratament cu donepezil
(Aricept) 10 mg/zi, memantine (Ebixa) 20 mg/zi,
Cerebrolysin fiole.
Aprilie 2007 MMSE = 19 p.
Interviu
Filmare prezentare
caz
 Stadii evolutive:

Stadiul I: Normal fr simptome cognitive i declin

funcional, modificri comportamentale i afective
Stadiul II: Deteriorare cognitiv de vrst
dificulti cognitive i / sau funcionale subiective, uoare
Stadiul III: Deteriorare cognitiv uoar (MCI)
deficite cognitive i executive remarcate de anturaj
 Stadii evolutive:
Stadiul IV: Boala Alzheimer uoar: simptomele
deteriorrii devin evidente, tulburri mnezice, de raionament i
judecat, afectarea limbajului i capacitilor vizuo-
constructive,modificri de comportament i caracter
Stadiul V: Boala Alzheimer moderat nu i
amintesc evenimente majore i aspecte ale vieii lor curente,
orientarea este compromis, informaiile slab fixate
Stadiul VI: Boala Alzheimer moderat sever -
agravarea progresiv a sindromului demenial cu afazo
apraxo agnozie, tulburri psiho comportamentale cu
pierderea autonomiei
 Stadii evolutive:
Stadiul VII: Boala Alzheimer sever necesit
asisten continu pentru desfurarea activitilor zilnice,
evolueaz spre stare demenial profund, srcirea vorbirii,
compromiterea capacitii ambulatorii, semne neurologice
grave caexie, hipertonie extrapiramidal, rigiditate,
contractur, crize convulsive generalizate, stupoare

Deteriorarea capacitii funcionale n

activitatea zilnic are un mare impact asupra
calitii vieii pacientului cu demen Alzheimer!
Simptomele BA se agraveaz
pe parcursul evoluiei
Uoar Uoar - moderat Sever
Simptome cognitive

Pierderea ADL
Scor MMSE

Probleme de comportament

Instituionalizare

Deces

MMSE = Mini Mental State Examination

ADL = Activiti de zi cu zi
 Tipuri de evoluie

Forme lent progresive

Forme rapid progresive (peste 5 pct MMSE/an)

Factori de risc pentru forme
cu evoluie rapid
vrst tnr la debut
status cognitiv la momentul diagnosticului: tulburri de
atenie, disfuncionare executiv
patologie tip Lewy Body
simptome extrapiramidale
fenomene psihotice, halucinaiigelozie !
nivel ridicat de educaie irigarea sanguin parieto-
temporal este sczut la pacienii cu nivel ridicat de
educaie
factori genetici
nutriie deficitar
Opiuni terapeutice n boala
Alzheimer
Dei boala Alzheimer este o afeciune progresiv, ce nu
se poate vindeca, prin opiunile terapeutice existente
putem:

trata simptomele bolii CRETEREA

CRETEREA
ameliora starea pacienilor CALITII
CALITII
amna declinul funcional al acestora VIEII
VIEII

Medicaia disponibil la momentul actual include

urmtoarele clase:
Inhibitorii de AChEI donepezil, rivastigmina, galantamina
Antagonitii receptorilor NMDA memantina

*Date IMS Mat Q1 2006

 Doza
eficient
Donepezil
mg x 1/ zi
mg / zi

mg x 2 / zi

mg x 2 / zi

mg / zi

Luni de
tratament Consultati Sumarul Caracteristicilor Produsului pentru fiecare
dintre medicamentele de mai sus
Indicaiile Aricept, rivastigmina,

memantina

Aricept - indicat n tratamentul simptomatic al bolii Alzheimer,

forma uoar, moderat i sever i tratamentul demenei
vasculare (demenei asociate bolii cerebrovasculare)

Rivastigmina - indicat n tratamentul bolii Alzheimer uoare-

moderate

Memantina tratamentul pacienilor cu boala Alzheimer

moderat sever pn la sever
 Managementul pacienilor cu
boala Alzheimer
Stadii precoce
Discutarea diagnosticului
Tratarea afeciunilor co-
existente
Eliminarea din tratament a
medicaiei care ar putea
interfera cu funciile cognitive
nceperea terapiei
simptomatice
Monitorizarea capacitii de
conducere auto i utilizarea
aparaturii electrocasnice
Stadii tardive
Optimizarea funcionrii
capacitilor restante ale
pacientului
Monitorizarea i tratarea
simptomelor neuropsihiatrice
Monitorizarea sntii
persoanelor ce acord
ngrijire pacienilor BA
Facilitarea accesului la
serviciile de sntate
MANAGEMENTUL SD - perspective

Creterea rolului medicilor din sistemul de

sntate primar n:

- screeningul deteriorrii precoce a funciei

cognitive
- diagnosticul diferenial al depresiei vs demen

- diagnosticarea afeciunilor medicale asociate

Gauthier et al (1996)
MANAGEMENTUL SD - perspective
Creterea rolului specialistului n:
-
confirmarea diagnosticului n cazurile atipice
sau la vrste tinere
- consultan pentru persoanele cu risc genetic

- evaluarea competenei n deciziile finale

- legtura cu serviciile de asisten primar

(medicina de familie)
Cercetri epidemiologice pentru factorii de risc i
protectivi
Trialuri pentru prevenie cu ntrzierea
simptomatologiei cu 5-10 ani

Gauthier et al (1996)
 Tratarea BA aduce beneficii
pentru pacient, familie i
aparintori
Tratamentul aduce beneficii nu numai
persoanei care sufer de BA, dar i familiei /
aparintorilor

Primul scop al terapiei este s aduc beneficii

reale n viaa zilnic a persoanei cu BA

Reducerea poverii aparintorilor aduce un

beneficiu important pentru pacient