PREMATURII

Conform OMS copil prematur -

este copilul nscut viu pn la
termenul de 37 sptmni, mai
puin de 258 zile (calculnd dup
prima zi a ultimei menstruaii).
 Copiii cu greutate mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 2500 g
 Copiii cu greutate foarte mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1500 g pna la 1000 g
 Copiii cu greutate extrem de mic la
natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1000 g.
 Copiii prematuri pot fi
repartizai

nensemnat prematuri (37-35

sptmni)

moderat prematuri (34-32 sptmni)

sever prematuri (sub 32 sptmni)

Factorii de risc a naterii
copiilor prematuri i cu greutate
mic la natere:
Factorii de risc de mediu sociali i
familiali:
boli profesionale ale prinilor
genofondul prinilor
nivelul social sczut
relaii de consanguinitate
boli cronice ale prinilor
toxicomanii ale prinilor (alcool, tutun,
cafea, etc.)
maladii cromosomiale
 Factori de risc legai de

mam:
numrul gestaiilor, sterilitatea naintea sarcinii actuale
avorturi sponatane n antecedentele mamei
sporul n greutate mai mic de 0,9 kg fiecare 4 sptmni
rmnerea n urm a creterii fundului uterului mai mic de 4 cm n
corespundere cu vrsta gestaional
hipertensiunea arterial mai mare de 140/90 indus de graviditate
maladii somatice
greutatea mamei pn la graviditate mai mic de 50 kg
naterea n antecedente a copiilor prematuri i cu RDIU
disfuncii hormonale
stres psihic n perioada gestaiei
subnutriie n perioada sarcinii
anemie n perioada de gestaie
cardiopatii decompensate n perioada sarcinii
disgravidie hipertensiv i edematoas (toxicoz i eclampsie)
iritabilitate uterin (contracii)
hemoragii vaginale n perioada sarcinii
anomalii obstetricale n antecedentele mamei (anomalii uterine,
incompetena cervico-istmic)
infecii genito-urinare repetate, viroze, etc.
tratament n perioada sarcinii pentru meninerea ei (exceptnd
vitaminoterapia i calciterapia)
boli venerice n cursul sarcinii, tentative de provocare de avort
Factori de risc legai
predominant de ft:
prezentaii anormale
factori genetici
particulariti de ras, etnie i
naionalitate
maladii cromosomiale
malformaii congenitale
disfuncii hormonale
ruperea precoce a pungii amniotice
gemelaritate
modificri cantitative i calitative a
lichidului amniotic
 Factorii de risc legai de
placent:
anomalii morfologice
hipoplazia, detaarea placentei
placenta mic cu calcificri,
infractisri, abrubii ale placentei
semne anatomice (decolare, infarct,
arterie unic, prolaps al cordonului
ombilical, tromboza vaselor
ombilicale)
insuficien utero-placentar
Semne morfologice ale prematurilor:
corpul neproporional, extremitile i poriunea cervical sunt scurte
craniul constituie aproximativ 1/3 din talie, suturile deschise, oasele parietale
pergamentoase
gtul subire i pare mai lung
pielea roie, subire i transparent, edemaiat, stratul cornos i intermedian subire,
gelatinos
lanugo pe spate, antebrae, frunte, obraji i pe coapse
urechile (pavilioanele moi, esutul cartilaginos nedezvoltat)
toracele mai ngust
abdomenul mai voluminos, cordonul ombilical mai subire, implantat mai jos
organele genitale externe incomplet formate (labiile mari nu acoper labiile mici, scrotul
este rudimentar, mic, testiculele nu sunt coborte n scrot
 Semne funcionale ale prematurului:
hipodinamie, somnolen, ipt
slab
tonusul muscular sczut, reflexele
se remarc de la o anumit vrst
gestaional
respiraia (tip abdominal,
neregulat, superficial, cu crize
de apnee, cu gaspuri micri
respiratorii convulsive)
FR n minut 48 52 medie, la
prematuri de gradul III IV FR (36
82)
tensiunea arterial e mai joas
dect la normoponderali 45/20 n
primele 10 zile, apoi se majoreaz
pn la 85/40. FC 120 160/min,
pulsul labil, bradicardic (pulsul
60 n minut n caz de hipotermie
i patologie perinatal).
 hipotalanus imatur (simptom Finchiltein)
sistemul digestiv salivaia sczut,
volumul de suc gastric e de 3 ori mai jos
dect la nou-nscui la termen.
Activitatea fermentativ intestinal
sczut, dar activitatea fermentativ a
sucului gastric este normal, numai
secreia gastric este sczut
hipotonia intestinului i a peretelui
abdominal meteorism
funcia renal rata filtrrii glomerulare
sczut, fluxul renal sanguin sczut (1 3
ml/kg), capacitatea de concentraie a
urinei i diurezei sczut
clearenciul ureei, clorului, sodiului,
potasiului i fosfatului sunt sczute
poate pierde mai mult de 10 % din
greutate de la natere i are nevoie de
mai mult timp pentru restabili greutatea
stomacul prematurului ocup o poziie
mai vertical, fundul este dezvoltat
insuficient, stratul muscular al cardiei
este mai puin dezvoltat dect al
pilorusului. Toate acestea mpreun cu
iritatea neuroreflectorie a stomacului
predispun la regurgitri frecvente la
prematuri.
Indicele pondero-
statural
este folosit la identificarea nou-nscuilor
la care greutatea esuturilor moi e mai
mic dect normalul pentru stadiul dat de
dezvoltare a scheletului (Battaglia, 1967)

Indicele
pondero- greutatea la natere (kg) x 100
statural lungimea (cm)
 Maturitatea neuromuscular dup Ballard
-Postura: 0 Copilul trebuie s fie linitit n poziie de supinaie membrele superioare i inferioare
1 sunt ntinse un nceput de flexie din olduri i genunchi, membrele superioare ntinse
2 flexie mai accentuat a membrelor inferioare, membrele superioare ntinse membrele
3 superioare uor flexate, membrele inferioare flexate i abduse membrele inferioare i
4 superioare flectate

Careu patrat Se flecteaz mna din ncheetura ct mai mult posibil i se msoar unghiul dintre
eminena hipotenar i faa anterioar a antebraului. n timpul manevrei se va avea grij
s nu s se roteze articulaia mnii. 0 = 90; 1 = 60; 2 = 45; 3 = 30; 4 = 0

Revenirea n Copilul este aezat n supimaie. Antebraele se flecteaz complet pentru 5 sec., apoi se
flexia deflecteaz complet i se las. Scorul 0 = antebraul rmne deflectat; 1 = antebraul
antebraului revine la o flexie incomplet; 2 = antebraul revine la o flexie tot incomplet; 3 =
antebraul revine la o flexie complet
Unghiul Copilul este n supinaie cu pelbisul fixat pe pat, se flecteaz gamba pe coaps i coapsa
popliteu pe abdomen. Cu cealalt mn se ntinde gamba. 0 cnd unghiul popliteu este 180 -
160; 1-130; 2-120; 3-100; 4-90; 5 de 90
Semnul Copilul este n supinaie. Se trage mna copilului n jurul gtului spre umrul opus, ct e mai mult
fularului posibil. Scorul 0 cotul atinge linia anterioar a axei opuse; 1 cotul este intrelinia anterioar a
axei opuse i linia mijlocie a toracelui; 2 cotul nu atinge linia mijlocie a toracelui; 3 cotul atinge
linia mijlocie a toracelui
Manevra Copilul este n supinaie, se fixeaz pelvisul se prinde cu o mn piciorul copilului i se duce fr al
clci fora ct mai aproape posibil de cap. Se va observa distana dintre picior i cap i gradul de extenzie
ureche al genunchiului. Scorul se acord conform numrului 6.
Aprecirea maturit

punctaj sptm

5 26

10 28

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44
 Maturitatea fizicSCORdup Ballard
-1 0 1 2 3 4 5

Pielea viscoas, gelatinoas, venevizibi Piele zone pale, perga-men Pielea

fragil, roie, le Superfiial crpate, Adnc Crpat
transparent transp. roze i/sau vene vene puine crpat, zbrcit
Puine vasele sunt
nesbuite lipsite

Puf lips rar abundent este pe cale Zone Chelie

de a se rri acperite de preponderent
puf

Pielea Clci 1-40 50 mm Semne Dunga dung 2/3 Dunga

tlpii 50 mm; -2 Dungan roii vagi Interioar acoper
40 mm nu Transversal ntreaga talp
prezent

Pieptu impercepti Cu greu Areola Areola Areolaporit, areola

l bil percepti-bil ntins puncta-t mugure de ntreag
Mugurele mugure de 3-4 mm mugure
lips 12 mm de 5-10 mm
Ochii 1 - pleoape pleoape urechea urechea recul cartilagiu
urechile slobode; deschise exterioar exterioar format i gros, ureche
2 - bine urechea ntoars, bine ntoars ferm puternic
ajustate exterioar moale, recul recul moale,
ntins, ncetenit dar pregtit
ndoit

Org. gen. scrot scrot gol teste n teste teste joase test nesigur
masculine ntins, canalul de descresctoar evident
neted sus e
Org. gen. clitor clitor clitor proemi- minor i major e major
feminine proeminent proemi- nent, minor major mai mare, acoper
, labiul nent, labiu mrit proeminente minor e clitorul i
sancionat inferior n aceeai mai mic minor
mic msur
 Cele mai frecvente complicaii la copilul
prematur (1)
Asfixia perinatal

Hipotermia

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii)

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial

deschis)

Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE),

leucomalacie periventricular

Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita

ulceronecrotic (EUN)

Hipoglicemia i hiperglicemia

Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct

(conjugat)
 Cele mai frecvente complicaii la copilul
prematur (2)
Hipoprotrombinemia
Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor
(hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic)
Anemia
Sepsisul neonatal
Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP)
i boala cronic pulmonar
Dizabiliti neuro-developmentale
Probleme psihosociale
Profilaxia antenatal

Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III

Transportarea in utero

Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei

SDR
Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei

infeciei neonatale
Msurile ce trebuie efectate postnatal

asigurarea proteciei termice

asigurarea necesitilor calorice

prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Managementul
nainte i dup natere:
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala
de nateri la 25 - 28 C, conform recomandrilor OMS
Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.
Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr,
stetoscop, casete radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald
Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia
intensiv n sala de natere
Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator,
nivel de umiditate ridicat, perei dubli
Comanda cutanat reglat la 36,5C.
 Urmtoarele metode
de protecie termic :
Contactul piele-piele -
punerea nou-nascutului n
contact direct cu pieptul
mamei, acoperirea
capului nou-nascutului cu
o bonet i inerea
copilului mbracat
Este aplicabil pentru
prematurii cu greutate
mic la natere stabili
 Saltelele umplute cu ap - este binevenit pentru
nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg

nclzitori cu raze
Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe mese
radiante pentru a permite observarea lor i
efectuarea procedurilor de terapie intensiva.
Este binevenit pentru prematurii cu greutatea
de la 1,5 kg n sus.
Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe
parcursul examenului iniial, administrrii
tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi
nou-nscutul
Incubatoare nclzite cu aer -
Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nou-
nscuilor cu greutatea mai mic de 1,5
 Asigurai un mediu cu
temperatura neutr
O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-
nascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine
temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci
si consumul de oxigen e minim.
pentru copilul cu vrsta de gestaie <36 sptmni nclzii incubatorul la
temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Greutatea (g) < 1500 1501 2500
Temperatura (C) Temperatura (C)
Vrsta, zile
Medie +/- Variaiile Medie +/- Variaiile
1 33,4 0,4 33,4 0,6
2 33,7 0,5 32,7 0,9
3 33,5 0,5 32,4 0,9
4 33,5 0,5 32,3 0,9
5 33,5 0,5 32,2 0,9
6 33,5 0,5 32,1 0,9
7 33,5 0,5 32,1 0,9
8 33,5 0,5 32,1 0,9
9 33,5 0,5 32,1 0,9
10 33,5 0,5 32,1 0,9
 Sacul de polietilen

Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de

gestaie pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt
nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide
pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de
lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este
disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC
axilar care trebuie s fie 36,5C;
 Transfer din sala de natere n secia de
terapie intensiv:

Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de

transport. Dac nu, copilul plasat n sacul de
polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de
transfer
Dac respiraia copilului este inadecvat,
meninei copilul intubat i ventilai-l cu sacul Ambu
cu oxigen n timpul transferului.
Greutatea nou- Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutuluia
nscutului (g) 35C 34C 33C 32C
De la 1 pn la De la 11 zile pn De la 3 pn la 5 Mai mare de 5
< 1500
10 zile de via la 3 sptmni de via sptmni de via sptmni
- De la 1 pn la 10 zile De la 11 zile pn la 4 Mai mare de 4
1500 - 2000
de via sptmni de via sptmni
- De la 1 pn la 2 zile De la 3 zile pn la 3 Mai mare de 3
2100 - 2500
de via sptmni de via sptmni
- - De la 1 pn la 2 zile Mai mare de 2 zile
>2500
de via

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru

fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.
 Necesitatea n incubator

Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate

vitale. Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia

hemocultura.
Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura

constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g

trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel.
Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat

dup ce au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC,

indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O 2.
Blana de miel- n incubator
 Metoda cuibului

Poziia de linitire n cuib

Capul i minuele pe linia
median, umerii nainte, membrele
inferioare flectate i aduse spre
linia median
Utilizai condiii confortabile de
poziionare
Este necesar s fie spaiu pentru
micare
n cazul transferului din incubator
utilizai nfarea liber
Gamacul
Crearea confortului n
incubator
Poziionarea
Jucrii moi pentru suport
nvelirea cu estur de
mtas
Pentru suport folosirea
unui rulou din scutec
pentru plasarea copilului
n diferite poziii
Eliminarea excitanilor
exteriori: lumin, zgomot
Acoperii incubatorul
 Matasa natural
senzaia lichidului amniotic
n condiii fr incubator
 Metoda Kangoroo

Este aplicabil pentru toi nou-nscuii

stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la
2,5 kg, ns n mod special este
recomandat pentru ngrijirea continu a
copiilor cu greutatea de la 1,5 pn la 1,8
kg. Studiile bazate pe dovezi au artat c
metoda Kangoroo are un set de efecte
benefice asupra sntii copiilor cu
GMN (N.E.1; GR A), inclusiv creterea,
adaosul ponderal i ratelor de alptare
la sn, risc redus al infeciei
nosocomiale i maladiilor severe (.1;A).
Impactul metodei asupra RMN este de
0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN,
reduce incidena morbiditii prin
infecii cu 51%.
 Metoda Kangoroo pentru gemeni
 Metoda Kangoroo
Cile de cedare a cldurii

Convecie
Conducie
Evaporare
Radiaie
 Cauzele termogenezei sczute la
prematuri:
Suprafaa corporal mare fa de greutate
Postura deflectat.
Activitatea muscular redus
esutul celular subcutanat redus
esutul gras brun cantitativ redus
Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig
este mai mic
Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura
termogeneza
Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri
limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigen
Termoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare
datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea
superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor
dilatate)
Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a
corpului prematurului.
 Hipotermia are urmtoarele
complicaii:

Hipoglicemie
Acidoza metabolic cauzat de spasme
vasculare periferice
Dereglri de coagulare (hemoragii
pulmonare)
oc
Apnee
Hemoragii intraventriculare.
 Simptomele hipotermiei:

Picioruele devin reci la palpare (ele

devin reci nainte de a se rci restul
corpului)
Capacitatea sczut a suptului
imposibilitatea de a-l alpta
Reducere n micri somnolen
ipt slab.
Metoda de rencalzire n incubator

Fixai incubatorul pe modul de lucru cu

temperatura aerului i setai
temperatura astfel nct s fie cu 1-
1,5C peste temperatura central,
rectal, n grade Celsius.
Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un
gradient mai mare dect cel de mai sus
pentru a se observa o cretere
apreciabil a temperaturii centrale.
 Pe msura ce temperatura central (rectal) atinge
valoarea fixat pentru temperatura aerului din
incubator i dac nou-nscutul nu arat nici un
semn de deteriorare de la rencalzirea prea rapid,
cretei temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste
temperatura central a nou-nscutului (n grade
Celsius)
Acest proces trebuie s continue pn cnd
temperatura nou-nscutului e n limite normale.
 Concepte care trebuie s ghideze asistenta n
timpul renclzirii:

Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici

temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de
aceea este important s monitorizai temperatura rectal
pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat
temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s

conduc la deteriorare clinic.

Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate

folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va
permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.
 Ghid pentru rencalzire

Renclzii cu grij:
Monitorizai ndeaproape
Temperatura central
Frecvena i ritmul cardiac
Tensiunea arterial
Frecvena respiratorie i efortul respirator
Saturaia n oxigen
Glicemia
Monitorizai cu atenie - frecvena i ritmul cardiac
Bradicardia este frecvent dac copilul este hipotermie;
Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n cursul renclzirii
Dac devine tahicardic poate fi un semn de debit cardiac
sczut!
Atenie la aritmii
Tensiunea arterial!
 Schema iniierii
alimentaiei
AE de iniiat din primele ore de via, primele 2
alimentaii cu sol. Glucoz 15% (sau
Maltodextrin 15%), apoi cu lapte matern
Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru copii pn la
1000g
Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g
Pentru o alimentaie enteral mai efectiv de
urmrit eliberarea intestinului gros. Dac e
necesar, de administrat supozitoriu cu glicerin,
stimularea anusului, microclisme
Volumul i frecvena alimentaiei n dependen
de greutatea corporal
0,5 mlX12 <750 g
1 mlX12 750-1000
2 mlX12 1000-1250
3 mlX12 1250-1500
5 mlX12 1500-1750
10-15 mlX12 1750-2000
De folosit zilnic la fiecare copil aflat n terapie intensiv graficul curbei ponderale,
pentru o vizualizare mai demonstrativ a dinamicii masei corporale
Copiii pn la 1500g sunt alimentai cu LMS
Dac nu este lapte matern, copiii cu greutate de 1500-1800g, sunt alimentai cu
PreNAN, Prematil sau PreHIPP
Cei cu greutatea mai mare de 1800g lapte matern sau amestec adaptat
 Fluide

Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu

sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece
zile de via.

Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor

i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat.
Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz
cateterul central (n condiii sterile)
Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g
cu 90 ml/kg/zi
Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi 1,5g/kg
(n prima zi)
 Volumul total de lichide ml/kg/24ore
Zi de via 500-750 gr Prematuri de la Maturii
750gr
1 90 70 50-60
2 110 90 80
3 130 110 100
4 150 130 130
Maximal 150-160 ml
Ca excepie, se adaug 20 ml/kg de soluie la infuzie de start la
prematurii cu:
-RDIU
-Pierdere n greutate la copii mai mici de 1500 g >5% la a II zi
-Hipoglicemie
-Fototerapie intensiv (mai mult de o lamp de fototerapie)
Volumul maximal 180-200 ml/kg
 Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn
mna dansatoare tubul

ncurajai suptul non-nutritiv pe

parcursul alimentaiei cu gavaj
Facei cunotin copilului cu
mirosul laptelui matern, folosind
un erveel nmuiat n lapte
matern i propunndu-i s-l
miroase pn la i dup
alimentaie
 Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu

ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%)

Dac pentru resuscitatea medicamentoas a

prematurului se folosesc volum expanderii, atunci

viteza de administrare a lor trebuie s fie mai joas,
deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt
asociate cu HIVE
Investigaiile necesare includ:

Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de

24 ore;
Analiza general de snge cu diferenierea
elementelor sngelui alb i raportului imature/
totale
Hemocultura
Radiografia organelor cutiei toracice i cavitii
abdominale la necesitate
Monitoringul de rutin include:

Msurarea perimetrului cranian/taliei fiecare 24 ore la nou-

nscuii cu greutatea la natere 1000 g
Msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore;
Auscultarea abdomenului fiecare 4 ore
Msurarea tC fiecare 2-4 ore
Efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la
nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g
Cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g,
iar a celor 750 g - fiecare 8 ore
Examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea
la natere 1500 g
 Echilibrul hidro-electrolitic

n prima zi nu se administreaz Na + i K+
n a patra zi de via, dac eliminarea de urin
este stabilizat, administrai soluie de
glucoz de 10% cu minimum 2 mmol/kg mas
corp de natriu i 1 mmol/kg mas corp de
potasiu

Pentru a evita hipocalcemia se ncepe

administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi

Se monitorizeaz electroliii sangvini

 Apreciai hidratarea zilnic :

Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau

fontanel nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i
membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat
cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n
care a fost observat deshidratarea;

Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal

excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive
ale corpului), reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24
de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea.
Monitorizai nivelul de glucoz

Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l

(vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului).
Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s
necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau
vitezei de administrare a ei
Copiii adnc prematuri tolereaz nivele de hiperglicemie
pn la 16 mmol/l, de aceea acest nivel la ei este unul
admisibil
Insulina se folosete extrem de rar, deoarece este pericolul
hipoglicemiilor aprute brusc i necesitatea controlrii
frecvente a glicemiei
nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pampersului,
colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l).
Msurai zilnic greutatea copilului
Copiii cu vrst de pn la 32 s.g. cu masa < 1500 g nu trebuie s piard
n greutate mai mult de 5% din masa de la natere.
Copiii prematuri trebuie s ajung la masa de la natere nu mai trziu de
14-15 zi, cei la termen la a7-10 zi
Aceasta se va asigura pe contul avansrii alimentaiei cu 20 ml/kg/zi i
majorrii volumului de infuzie cu 20 ml/kg/zi cu respectarea corelaiei kcal
non-proteice i proteice (cele non-proteice trebuie s le dubleze pe cele
proteice)
Dac scderea greutii copilului este mai mare de 5% la infuzie se
adaug 10-25 ml pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea
inadecvat de lichid
Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi cntrii fiecare 12 ore, iar cei
mai mici de 750 g - fiecare 8 ore
n caz de fototerapie intens 2 lmpi la infuzii se adaug 20 ml/kg/zi
 Corecia anemiei.
Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel puin o transfuzie de
mas eritrocitar. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe
parcursul primului an de via.
Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena retinopatiei),
acidul folic din sptmna a 3-a de via.

Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie >

vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calculeaz prin TA sistolice +
TA diastolice/2

Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial

corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:

serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine;

albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl
pn la 20 ml/kg);

sngelui proaspt, dac copilul este anemic.

ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).
 Profilaxia infeciei
Pasajul transplacentar al gama-globulinelor are loc de la 32 sptmni
de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre
infecie.
Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator.
Printre testele utile se numr:
a) hemograma (complet cu formula leucocitar)
b) proteina C reactiv dup 12 ore de via
c) calculul ANC
d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale
Dac se suspect infecia intrauterin PCR >6 dup 12 ore de via
 Profilaxia infeciei
ANC n 1zi >7200, 2 zi>12600, 3zi>8500<1500 independent de
vrst I/T >0,20 se utilizeaz tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
de aciune cu stoparea lor n cazul hemoculturii negative sau
mbuntirii semnelor clinice, datelor de laborator (analiza general a
sngelui, PCR), sau administrarea unui preparat cu spectru mai ngust,
conform antibioticogramei
Dac s-a indicat un curs prelungit de AB-terapie, el trebuie s fie
argumentat de un diagnostic confirmat (septicemie, meningit,
pneumonie, osteomielit)
Nu se utilizeaz AB-terapie numai dac copilul a fost intubat
cateterizat central, mai eficace sunt metodele de prevenire a infeciei
 Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la
prematuri:

Eliminarea urinar a antibioticelor este cu att mai lent cu ct este

mai mare prematuritatea

Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor

i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i
vancomicina!

Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:

28 spt. 24 ore

30 spt. 18 ore

32 spt. 16 ore

34 spt. 12-14 ore

37 spt. 12 ore
Suplimentele

La natere:

vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM; 800 g 0,5-1

mg i/v ncet 8
vitamina A 5000 UI i/m X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea 1000
g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere)
din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa 2 ml/or
i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug multivitaminele 0,5
ml i acidul folic 0,1 mg
din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata
administrrii 3-4 luni
Necesarul n calorii la
prematuri:
Zilele 1 3: 30 60 kcal/kgC/zi
Zilele 7 10 :70 80 kcal/kgC/zi
Zilele 10 14 : 100 120 kcal/kgC/zi
1 lun : 135 140 kcal/kgC/zi
2 luni :
dac GN1500 gr :130 135
kcal/kgC/zi
dac GN1500 gr. : 140 kcal/kgC/zi
3 5 luni : 130 kcal/kgC/zi
Metode de alimentare a
copiilor cu greutate mic
la natereGreutatea
Sptmni, Metode de
vrsta de aproximativ alimentare pe
gestaie cale oralnainte

de 30 Tub naso-gastric
30 32 Alimentare cu can
ori metoda tubului
32 + +/- 1300 g Alptarea e posibil
36 + +/- 1800 g Alptarea este bine
coordonat
 Criteriile de externare a
copiilor
cu GMN
Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g, dac
sunt satisfcute urmtoarele condiii:
condiii de sntate bun
curba greutii s fie n cretere (cel puin n
perioada ultimelor zile)
termoreglarea satisfctoare
reflex de sugere satisfctor
capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n
condiiile de cas
 Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri
Termenii de Numrul
Specialistul dispanseri frecvent Msurile efectuate
zare rilor
msuraea Pc, lungimii, Pt 1 dat n lun cntrirea la fiecare vizit a
pediatrului analiza general a sngelui 1 dat n lun; n caz de anemii
2 ori pe
fiecare 10 zile i nu mai puin de 1 dat n sptmn se suraveghaz
I lun sptmni
analiza general a urinei de 4 ori pe an reconvalescenii dup sepsis
II lun 1 dat n 10
Pediatrul analiza de snge i urin dup externare reconvalescenii dup suportarea
III VI lun Zile 1 dat n
unei forme grave de penumonie cu schimbri reziduale n plmni
VII XII lun 2 spt. de 2
fizioterapia (nu mai devreme dect peste 2 sptmni dup externarea din
n lun
staionar): electroforeza pe cutia toracic, iradierea ultraviolet a cutiei
toracice, masaj i gimnastic

1 dat n lun
I VI luni
Neropatolog 1 dat n 3
VII XII luni
luni

I III luni lunar

Chirurg
mai mari la necesitate

I III luni lunar

Orpoted
mai mari la necesitate

I III luni lunar

ORL
mai mari la necesitate
NTREBRI
Cine sunt prematurii?

Conform OMS copil prematur -

este copilul nscut viu pn la
termenul de 37 sptmni, mai
puin de 258 zile (calculnd dup
prima zi a ultimei menstruaii).
Cum sunt repartizai copii
prematuri?
nensemnat prematuri (37-35
sptmni)

moderat prematuri (34-32 sptmni)

sever prematuri (sub 32 sptmni)

Care sunt cele mai
frecvente complicaii la
copii prematuri?
Asfixia perinatal

Hipotermia

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii)

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial

deschis)

Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE),

leucomalacie periventricular

Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita

ulceronecrotic (EUN)

Hipoglicemia i hiperglicemia

Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct

(conjugat)
Hipoprotrombinemia
Dereglri ale balanei fluidelor i
electroliilor (hiponatriemia,
hiperkaliemia, acidoza metabolic)
Anemia
Sepsisul neonatal
Dup terapia cu O2: retinopatia
prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar
Dizabiliti neuro-developmentale
Probleme psihosociale
Enumerai metodele de
profilaxie antenatal i
postnatal?
Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III

Transportarea in utero

Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDR

Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infeciei neonatale

asigurarea proteciei termice

asigurarea necesitilor calorice

prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Care este menegmentul
nasterii premature?
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala de nateri la 25
- 28 C, conform recomandrilor OMS
Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.

Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete

radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald

Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de

natere

Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de
umiditate ridicat, perei dubli
Comanda cutanat reglat la 36,5C.
 Care sunt metodelede
protecie termic a
Contactul piele-piele - nclzitori cu raze
copilului?
punerea nou-nascutului n Nou-nascutii sunt dezbrcai i
contact direct cu pieptul
mamei, acoperirea capului
nou-nascutului cu o bonet
i inerea copilului
mbracat
Este aplicabil pentru
prematurii cu greutate mic
la natere stabili
plasai pe mese radiante pentru a
permite observarea lor i
efectuarea procedurilor de terapie
intensiva.
Este binevenit pentru prematurii
cu greutatea de la 1,5 kg n sus.
Este util pentru a pstra nou-
nscutul cald pe parcursul
examenului iniial, administrrii
tratamentului i procedurilor i
pentru a renclzi nou-nscutul
Incubatoare nclzite cu
aer -
Este aplicabil pentru ngrijirea
continu a nou-nscuilor cu
greutatea mai mic de 1,5
Care sunt cile de
cedare a caldurii?
Convecie
Conducie
Evaporare
Radiaie
Care sunt cauzele
termogenezei sczute la
prematuri?
Suprafaa corporal mare fa de greutate
Postura deflectat.
Activitatea muscular redus
esutul celular subcutanat redus
esutul gras brun cantitativ redus
Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul
de frig este mai mic
Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a
asigura termogeneza
Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din
cazuri limiteaz termogeneza prin creterea
consumului de oxigen
Termoliza este mrit pe seama iradierii
tegumentare datorat particularitilor
vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a
vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate)
Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide
a corpului prematurului.
 Care sunt complicaiile i
simptomele hipotermiei?
Hipoglicemie Picioruele devin reci la
Acidoza metabolic palpare (ele devin reci
cauzat de spasme nainte de a se rci restul
vasculare periferice corpului)
Dereglri de Capacitatea sczut a
coagulare (hemoragii suptului imposibilitatea
pulmonare) de a-l alpta
oc Reducere n micri
Apnee somnolen
Hemoragii ipt slab.
intraventriculare.
 Cum are loc metoda de
renclyire in incubator?
Fixai incubatorul pe Pe msura ce temperatura
modul de lucru cu central (rectal) atinge valoarea
temperatura aerului i fixat pentru temperatura aerului
setai temperatura astfel din incubator i dac nou-
nct s fie cu 1-1,5C nscutul nu arat nici un semn
peste temperatura central, de deteriorare de la rencalzirea
rectal, n grade Celsius. prea rapid, cretei temperatura
Unii nou-nascuti pot avea aerului din nou cu 1-1,5C peste
nevoie de un gradient mai temperatura central a nou-
mare dect cel de mai sus nscutului (n grade Celsius)
pentru a se observa o Acest proces trebuie s continue
cretere apreciabil a pn cnd temperatura nou-
temperaturii centrale. nscutului e n limite normale.
Care sunt conceptele care
ghidez asistena n
timpul renclzirii?
Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici
temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal,
de aceea este important s monitorizai temperatura
rectal pn la normalizare, dup care poate fi
monitorizat temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s

conduc la deteriorare clinic.

Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se

poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un
incubator va permite un control mai bun asupra ritmului
de rencalzire.
 Care este schema initierii
alimentaiei?
AE alimentaii cu sol. Glucoz
15% (sau Maltodextrin 15%),
apoi cu lapte matern
Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru
copii pn la 1000g
Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai
mari de1000g
Pentru o alimentaie enteral mai
efectiv de urmrit eliberarea
intestinului gros. Dac e necesar,
de administrat supozitoriu cu
glicerin, stimularea anusului,
microclisme
de iniiat din primele ore de via,
primele 2
De folosit zilnic la fiecare
copil aflat n terapie
intensiv graficul curbei
ponderale, pentru o
vizualizare mai
demonstrativ a dinamicii
masei corporale
Copiii pn la 1500g sunt
alimentai cu LMS
Dac nu este lapte
matern, copiii cu greutate
de 1500-1800g, sunt
alimentai cu PreNAN,
Prematil sau PreHIPP
Cei cu greutatea mai mare
de 1800g lapte matern
sau amestec adaptat
Ce fluide se poate
administra copiilor
prematuri?

Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei

cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n
primele zece zile de via.

Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza

esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie
evitat.
Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz
cateterul central (n condiii sterile)
Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri
<1000 g cu 90 ml/kg/zi
Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi
1,5g/kg (n prima zi)