Incidena

Traumele aparatului urogenital se

ntlnesc n circa 10 12% din toate
traumatismele. n jurul a 49% dintre
acestea survin n urma traumatismului
rutier, 30-35% rezult din accidente de
munc i sport, iar 15-19% ce produc
prin agresiune.
 Etiopatogenia

Se tie c rinichii sunt organe profunde i sunt protejate de

un important strat de muchi, scheletul coastelor i apofizele
transversale a vertebrelor toracice 11 12 i lombare 1 2.
Deseori lovitura nu este direct, ci prin intermediul altor
esuturi sau organe, i deci traumele renale pot fi combinate.
Felul traumatismelor depind de lovitur, micarea unui
transport (main, tren), cdere de la nlime, lovitur cu
mna sau piciorul, contracia muchilor la ridicarea
greutilor. Un rol deosebit n traumatismul renal l deine
factorul hidrostatic, deoarece rinichiul este un organ plin cu
lichid (urin, snge). Datorit factorului hidrostatic sunt
prezente leziunile multiple ale rinichiului traumatizat.
 Teoria Chiuster privind patogenia rupturilor
renale: dupa mecanismul de producere a rupturii
deosebim doua grupe de traumatisme renale
nchise:
1.Prin aciunea direct a agentului vulnerant
asupra abdomenului, care reprezint mecanismul
tipic prin care corpul este strivit, sau fracturile
vertebrale i costale, acioneaza ca ageni
vulnerani secundari ce provoac contuzii sau
rupturi renale.
 2.Prin aciunea indirect, cnd n urma
accelerri la misre a corpulu, datorita ineriei
rinichiul se loveste de organele adiacente,
ceea ce duce la explozia renala, ruptura
vaselor pediculare, smulgerea lor din vase
mari retroperitoneale.
Indiferent de mecanismul de
producere traumatismele renale se asociaz
cu leziuni ale organelor abdominale, toracice
oaselor bazinului sau organelor i viscerilor
acestea. Anomaliile i strile patologice ale
rinichilor favorizeaz rupturile.
 Clasificarea contemporan a leziunilor
renale:
1.Leziunile esutului celular pararenal,
asociat cu hematom pararenal
2.Contuzia, comoia rinichiului, care pot fi
asociate cu hematomul parenchimului renal.
3.Ruptura parenchimului renal, fr lezarea
bazinetului i a calicilor, cnd lipsete
hematuria i nu este infiltraie urinar.
4.Ruptura parenchimului renal cu afectarea
sistemului calico bazinetal: hematuria este
considerabil i este prezent urohematomul
 5.Zdrobire total a rinichiului
(explozie renal).
6.Leziuni la nivelul hilului cu
leziuni izolate ale bazinetului i a
vaselor principale a rinichiului.
7.Leziuni a cilor excretorii: a
ureterului, vezicii urinare, uretrei.
 Primele trei grupuri dein leziunile cele mai
uoare (rupturi nensemnate ale stratului cortical
i echimose) fr afectarea bazinetului i a
calicelor. Totodat se depisteaz leziuni ale
esutului pararenal adipos, a muchilor, uneori a
coastelor. n esutul adipos uneori se depisteaz
hematome. Lund n consideraie c bazinetul i
calicele sunt intacte, infiltraia urinar lipsete i
hematuria este nensemnat. Pentru grupul 4 se
aliniaz afeciuni grele renale, leziuni traumatice
de la suprafaa renal pn la bazinet i calice.
 Pot fi deseori multiple, au o orientare radial,
merg paralel vaselor intra-organice renale. Se
depisteaz rupturi a unei pri din rinichi sau a
unui pol renal. Sunt afectate i esuturile
nconjurtoare, deseori se observ hematomul.
n cazul afectrii fasciei renale, hematomul are o
tendin de a evalua n jos, pe flang , n bazin. n
cazul afectrii peritoneului, hemoragia capt un
caracter foarte periculos. Perforaia bazinetelor i
a calicilor sunt cauza formrii unei flegmoane
urinare. Urina eliminat este direct proporional
cu cantitatea de esut renal neafectat.
Leziunile grupului 5 i 6 sunt cele mai
grave: zdrobirea total a rinichiului
(explozia renal) i leziunile la nivelul
hilului cu leziuni izolate ale bazinetului
i a vaselor principale ale rinichiului.
Aceste leziuni pot fi totale i terminale,
dar caracteristic pentru toate este
hemoragia pronunat. Leziunile
grupului 7 vor fi descrise n capitolele
corespunztoare.
 Simptoame i evoluie clinic
Semnele distinctive ale traumatismelor renale
sunt:
Durerile care au caracter stabil, o diferit
intensitate, pentru nceput sunt localizate, dar cu
evoluarea hematomei se rspndesc de-a lungul
ureterului. n situaiile unor ci urinare ermetice,
orice cheag sangvin poate fi cauza colicii renale.
Hematomul pararenal (urohematomul).
Edemaierea regiunii renale este un simptom
important, dar nu att de frecvent. Creterea
rapid a hematomului e un semn al unei
hemoragii intensive i continue.
Hematuria este semnul cel mai des, dar
nu este obligatoriu. Se ntlnete la
80% bolnavi. Gradul intensitii
hematuriei poate fi diferit de la
microscopic pn la macroscopic, i
chiar la cheaguri. Durata hematuriei
poate fi de la 1-2 zile pn la cteva
sptmni. Cteodat sunt observate
hemoragii tardive i secundare, care
pot aprea dup 3-4 sptmni de la
traum.
 n afar de simptoamele descrise, pot
aprea unele simptoame necaracteristice
traumatismului renal - greaa, voma, pareza
intestinal amintete deseori ileosul
dinamic. Din cele mai periculoase
simptoame pentru via sunt ocul i
colapsul, ce apar imediat dup
traumatizare. n aceast situaie bolnavul
este palid, fruntea i faa sunt acoperite cu
sudoare rece. Pulsul frecvent, slab, se
palpeaz greu. Contiina de regul este
pstrat
 Anemia poate fi un simptom al
hemoragiei renale indiferent de oc.
Dac cu dispariia ocului traumatic
anemia nu dispare, dar devine mai
pronunat, tensiunea arterial
scade, pulsul devine slab i
frecvent, putem afirma cert c este
prezent hemoragia. Gradul
hemoragiei depinde de gradul
lezrii parenchimului renal.
 Diagnosticul
n primul rnd este necesar de a se
determina gravitatea maladiei. La
leziunile uoare starea este
satisfctoare, ocul lipsete sau
este efemer. Tensiunea arterial i
pulsul sunt n limitele fiziologice,
durerea este localizat n regiunea
lombar, hematomul este stabil.
 Metode de investigaie
Investigaia urologic a bolnavului cu
trauma rinichiului se ncepe cu
radiografia de ansamblu i urografia
excretorie:
Clieul panoramic permite
diagnosticarea rinichiului contralateral,
prezena unui concrement
nediagnosticat, prezena hematomului
retroabdominal (lipsa conturului
muchiului psoas)
Urografia excretorie permite determinarea
rinichiului afectat i a celui contralateral,
schimbrile anatomice i funcia renal. La
perforaia bazinetului se determin
infiltrarea urinar.
Ecografia (ultrasonografia) permite de a
depista i a evalua dimensiunile
hematomului retroperitoneal, leziunii
parenchimului. USG este indicat pentru
evoluarea schimbrilor patologice n
dinamic.
 Renografia cu izotopi determin scderea
funciei renale a rinichiului traumatizat.
Scintigrafia dinamic permite determinarea
strii funcionale a ambilor rinichi, precum i
locul lezrii traumatice.
Tomografia computerizat este metoda de
selecie n diagnosticul hematomului renal,
paranefral sau asocierea traumelor
organelor adiacente (cavitatea peritoneal,
bazinul mic, etc.).
Cromocistoscopia este indicat cnd
nu este posibil de efectuat ecografia
sau scintigrafia. n timpul
cistoscopiei poate fi evideniaz
partea afectat, gradul de acutizare,
aprecierea funciei rinichiului
contralateral i diferencierea
traumatismul renal de cel vezical.
Pielografia retrograd este indicat
cnd urografia i/v este
neinformativ. Substana de
contrast poate ptrunde n afara
sistemului pielocaliceal.
Angiogragrafia se efectueaz mai
rar i permite de a stabili starea
morfofuncional a rinichilor i
determinarea locului lezat.
 Tratamentul
n caz de suspecie la traumatizarea
rinichiului este indicat spitalizarea. Primul
ajutor const n lichidarea ocului (transfuzii
de snge, ingredieni, etc.). Este interzis
administrarea substanelor narcotice pn
la stabilirea diagnosticului. n primele stadii
bolnavii necesit un tratament numai
conservativ, care se ncepe cu regim de pat,
linite fizic i psihic, hemostatice,
antibiotice, control strict asupra pulsului,
tensiunii arteriale, hemoglobinei, urinei.
n varianta favorabil este permis anularea
regimului de pat peste 14 zile (pericolul
hemoragiei tardive). Intervenia chirurgical
n mod urgent este indicat n traumatismul
renal asociat cu lezarea organelor cavitii
abdominale (laparatomie).
Interveniile chirurgicale n traumatismul
renal: Se efectueaz incizie lumbotomic,
revizia minuioas a rinichiului (uneori
pentru aceasta este necesar comprimarea
peduncului renal).
 Sunt indicate: suturarea rupturilor,
rezecarea segmentului, drenarea
spaiului paranefral i a rinichiului.
Nefrectomia este indicat n caz de
imposibilitatea pstrrii rinichiului i
dispunere de informaie deplin
despre starea funcional a
rinichiului contralateral.
 Traumele renale deschise
Majoritatea traumelor renale deschise au
originea prin arm de foc sau de cuit.
Plgile prin arm de foc pot fi izolate sau
combinate. Orice traumatizare renal este
nsoit de necroza parenchimatoas n
dependena de vasul sangvin afectat.
Apariia infeciei duce la formarea focarelor
purulente n parenchimul renal cu evoluare
n pionefroz i pielonefrit apostematoas.

Simptoame i evoluie clinic.

 Starea general a bolnavilor n
traumatismul deschis este grav, cu
elemente de oc traumatic. n traumele
combinate pot fi depistate simptoame
peritoniale, hemotorax, paralizie, care
deseori mascheaz traumatismul renal.
Semnul distinctiv al acestei afeciuni
este hematuria. Infiltraia hematuric
este diferit. Hematomul poate s
lipseasc n cazul afectrii vaselor
renale.
 Dac sngele cu urin se vars n
acelai timp n cavitatea abdomenului
i n cavitatea toracic, se dezvolt
rapid fenomenele de peritonit i
hemotorax. Scurgerile urinei din plag
este un simptom important, dar nu se
ntlnete att de des. Evidenierea
acestui simptom se efectueaz prin
administrarea intravenoas a
indigocarminei 0.4% - 5 ml., care se
elimin cu urina prin plag.
 Diagnosticul
Disgnosticul ste bazat pe depistarea
hematuriei i prezena fistulei. Se
confirm diagnosticul prin urografie
intravenoas, renografie cu izotopi,
ultrasonografie. Ele permit
determinarea strii anatono-funcionale
al rinichiului traumatizat i prezena
rinichiului contralateral sntos n cazul
necesitii nlturrii rinichiului afectat.
 Tratamentul
Este exclusiv chirurgical. La
zdrobire i n distrugerea
considerabil se efectueaz
nefrectomia. n afectarea unui
singur pol se efectueaz rezecarea
polului cu instalare de
nefropielostom.
 Prognostic
Urmrile traumatismului renal pot fi:
pielonefrita cronic, nefrolitiaza, paranefrita,
urinomul, hidronefroza i hipertensia
arterial renal. Urmrile traumelor se pot
evidenia peste multe luni dup ea.
Hematomul esutului adipos i mai ales
urohematomul, rupturile renale i capsulare
au ca urmare aderene ce predispun ctre
pielonefrita cronic i paranefrita
sclerozant.
 Formarea esutului fibros n
cavitatea retroabdominal
deregleaz pasajul din cile
abdominale superioare. Aa dar,
dac prognoza dup traumatismul
renal n condiia unui tratament
corect este pozitiv referitor la viaa
bolnavului, el este mai puin pozitiv
referitor la o nsntoire complet.
 Traumatismele ureterului
Se ntlnesc mai rar. Mai frecvent
sunt ntlnite cele iatrogene, care
apar n timpul interveniilor
chirurgicale la bazinul mic, n
special n chirurgia ginecolofic i
abdominal. Diverse perforaii i
leziuni ale ureterelor apar i n urma
manevrelor endourologice,
cateterismului ureteral.
 Etiologie
Procesele tumorale i
inflamatorii ale organelor pelvine,
tumorile de colon pot disloca
ureterul, ceea ce poate duce la
desecarea, ligaturarea lor.
 Tabloul clinic
-Dureri lombare sub form de colic renal
(n ligaturile renale complicate);
-Febra 38-39C;
-Semne de intoxicaie (greuri, vrsturi);
-Fistule uretero-vaginale instalate la 7-10
zile dup operaie;
-Anuria n cazul ligaturrii ureterului unicului
rinichi (sau a ambelor);
-Peritonit acut cu acumularea lichidului
liber n abdomen (urin).
 Investigaii
-Analiza urinei (n 60-70% din
traumatismele secundare hematurie);
-Urografia i/v reprezint explorare de
baz, care reuete stabilirea nivelului
traumei i tipul ei;
-Cateterismul ureteral cu
ureteropielografie stabilete locul i
cauza traumei ureterale;
-USG - dilatarea SCB i acumularea
lichidului (urina) n diferite spaii.
 Complicaii
1.Fistul urinar cronic;
2.Pielonefrita acut, sau infecii
urinare cronice;
3.Ureterohidronefroz mai sus de
blocul renal;
4.Stricturi ureterale postinflamatorii
n stadiul tardiv dup cateterizarea
cu succes.
 Tratamentul este de urgen n cazul
cnd trauma este depistat n timpul
operaiei. Mai trziu de 6 ore se
recomand nefrostomia percutanat cu
efectuarea operaiilor reconstructive la
1,5-2 luni dup traumatism.
Operaiile reconstructive la ureter
vor fi efectuate pe stent (sond
autostatic), care va fi extras doar
peste 3-4 sptmni.
 Traumatismul vezicii urinare
(nchis)
Incidena
Traumatismelor vezicii urinare le
revine 5-12% din totalitatea
traumatismelor organelor interne.
 Simptoame
Simptomatologia acestei leziuni este
dictat de gravitatea ei. Simptomul
indiscutabil, dar neobligatoriu al plgilor
vezicale este eliminarea urinei din
plag. Uneori eliminarea urinei se
oprete din cauza blocrii fistulei
urinare cu esuturile nconjurtoare, dar
se restabilete din nou dup mrirea
tensiunii intravezicale.
 Plgile vezicale evolueaz mai
dificil dect traumele nchise,
deoarece se asociaz cu traumele
intestinelor, fasciilor i cu infecia
factorului vulnerabil. n traumele
concomitente cu cale ale
intestinului, n urina eliminat apar
i masele fecale i gazele
intestinale, iar n timpul defecaiei
apar amestecuri cu urin.
 Diagnosticul
Diagnosticul este determinat de
prezena i localizarea plgii, fistulei,
prezena hematuriei, chemrilor
imperative micionale, eliminrii urinei
pin plag. Un rol deosebit l deine
cistografia retrograd. Introducerea n
vezica urinar a unui colorant i
eliminarea lui ulterioar prin plag
prezint un semn n plus n favoare
traumei vezicale deschise.
 Tratamentul
Plgile vezicale necesit intervenie chirurgical
de urgen. Caracterul operaiilor este acelai ca
i la traumele nchise. n cazul cnd urina se
elimin prin plag n segmentul extraperitoneal al
vezicii urinare i nu sunt semne ale infiltrrii
urinare a esuturilor, operaia poate fi limitat
doar cu suturarea locului perforat i instalarea
epicistostomei. n situaia cnd este prezent
nfiltratul urinar sau purulent al esutului adipos al
bazinului este necesar drenajul prin orificiul
obturatoriu.
 n plgile concomitente cu
traumatizarea intestinului gros se
instaleaz anus pertenaturalis. n
plgile intraperitoniale a vezicii urinare
se efectueaz laparatomia, revizia
organelor cavitii abdominale,
suturarea plgii vezicale i a cavitii
abdominale cu instalarea
epicistostomei (n caz de peritonit se
efectueaz drenajul cavitii
abdominale).
 Prognoza
Efectuarea la timp a interveniilor
chirurgicale n cazul traumelor
vezicii urinare precum i drenarea
corect a vezicii urinare i a
cavitilor abdominale i a bazinului
determin o prognoz favorabil.
 Traumatismele uretrei la brbat
Noiuni anatomo topografice
Din punct de vedere traumatologic,
deosebim dou segmente distincte:
-uretra posterioar ntre vezic i
diafragma urogenital (format din
uretra prostatic i uretra
membranoas)
-uretra anterioar format din uretra
perineal i uretra penial.
Structura total diferit a celor dou
segmente determin o patologie
traumatic proprie. Ca frecven
40% din totalul rupturilor de uretr
sunt pe uretra posterioar, iar 60%
revin uretrei anterioare, in mare
majoritate cel mai afectat fiind
segmentul perineal.
 Etiopatogenia
Uretra posterioar este rupt n fracturile
arcului anterior al bazinului, care
secioneaz uretra n deplasrile
fragmentelor osoase. Uretra anterioar se
traumatizeaz prin cdere, clare pe un
corp dur, .a. Alt posibilitate de lezare a
uretrei anterioare se ntlnete la
cateterismul instrumental pe uretra
patologic. n acest caz cateterul utilizat
(cistoscop, sond) creaz o cale fals prin
perforarea uretrei.
 Simptoame i evoluia clinic
Caracteristic traumatismului uretral
este considerat triada
simptoamelor:
-uretroragia,;
-retenia de urin;
-hematomul (urohematomul
perineal)
 Hemoragia uretral este mai frecvent n
traumele uretrei anterioare, n acest caz
sngele este eliminat n afara actului de
urinare (uretroragia). n traumatismele
uretrei posterioare hemoragia se produce
sub forma unei hematurii iniiale.
Hematomul perineal se formeaz atunci
cnd n esuturile parauretrale se vars
snge. Infiltrarea acestui segment cu urin
preface hematomul n urohematom i duce
la distrugerea esuturilor prin aciunea urinei
propriu-zise.
 Afectarea uretrei anterioare este
nsoit de un hematom n regiunea
scrotului i a simfizei. Hiperemia
cutei, petele albastro - roietice
deasupra infiltratelor, edemul pielii
precum i fluctuaia n asociere cu
starea grea general a bolnavului
demonstreaz apariia i evoluarea
flegmonului i a septicemiei.
 Diagnosticul
Diagnosticul nu este dificil. Sunt
caracteristice situaiei mecanismul
traumei, hemoragia uretral,
reinerea urinrii, hematomul
perineal. Sondajul uretral cu scop
de diagnostic nu este dorit.
 Singurul procedeu de diagnostic
servete uretrografia ascendent,
care permite urmrirea substanei
de contrast n esuturile
parauretrale. Infiltrarea cu contrast
a esuturilor parauretrale permite
determinarea localizrii i volumului
afectrii.
 Tratamentul
Tratamentul conservativ const n
implicarea unui regim de pat,
utilizarea hipotermiei locale,
administrarea diureticilor i
preparatelor anti-inflamatoare.
Tratamentul chirurgical poate fi
efctuat de urgen plastia primar
a uretrei de tip termino-terminal (n
primele 12 ore dup traum).
 Dac starea pacientului este grav
i sunt semne de traumatism
mbinat (hemoragii masive, fracturi
grave ale oaselor bazinului,
spitalizare peste 12 ore) se
instaleaz epicistostoma i n mod
planificat, peste cteva luni dup
traum se va ntreprinde intervenia
chirurgical de restabilire a uretrei.
Ulterior, dup uretrografia de control
se poate tenta rezolvarea stricturilor
prin uretrotomie intern Sachse.
Uretroplastiile (Holov, Solovov,
Rusacov) constituie interveniile
chirurgicale de elecie pentru
rezolvarea stricturii uretrale
complexe post-traumatice.
 Traumatismul testicular
Etiologie. Traumele testiculului
sunt ntlnite destul de frecvent. Au
loc n timpul plimbrilor clare, cu
bicicleta sau la lovire cu piciorul.
 Semnele clinice
Traumatismul testicular este nsoit
de o durere acut, uneori
complicat cu oc traumatic i
hematom scrotal. Prin vizualizare
se determin o mrire n volum a
scrotului cu edem i hiperimie.
Testiculul este mrit n volum, dur i
dureros.
 Tratamentul
Include regim de pat, fixarea
scrotului cu suspezoriu, hipotermie
local, antibiotice. n cazul
acumulrilor masive de snge ntre
foiele testiculare hematomul se
deschide chirurgical i se dreneaz.
n cazul zdrobirii testiculului se
efectueaz nlturarea lui (parial
sau total).
 Traumatismul penian
Etiologie
Traumatismul penian poate fi ca urmare a
loviturii cu piciorul, bastonul, mingea i la
cdere cu lovirea de un obiect dur.
Hematomul format se mrginete cu esutul
adipos subcutan, dar este deseori masiv
afectnd i scrotul. Aplicarea imediat dup
traumatism a hipotermiei locale,
antibioticilor, hemostaticilor amelioreaz
situaia i oprete hemoragia.
Peste 2 3 zile se aplic procedurile
termice i hematomul se absoarbe.
Luxaia penisului este posibil
numai n stare de erecie i are loc
n cazul traumatizrii ligamentelor
ce unesc muchii peniali de oasele
bazinului.
Tratamentul luxaiei penisului
const n depistarea ligamentelor
traumatizate i suturarea lor.
 O traum mai important a
penisului este fracturarea sau mai
exact ruperea corpurilor cavernoi
n timpul ereciei (actul sexual
forat). Caracteristic fracturii este o
senzaie specific n timpul ruperii
membranei albuginea i a corpului
cavernos nsoit de dureri acute,
uneori asociate cu oc traumatic.
 n aa situaie erecia se termin,
penisul se mrete n volum din cauza
frmrii hematomului subcutan, care
are tendina de rspndire spre scrot,
perineu, partea median a coapselor i
asupra abdomenului. Dac este
afectat i uretra, prin meatul extern se
elimin snge (uretroragie).
Diagnosticul fracturii se determin
prin studiul circumstanelor traumei i
vizualizarea penisului.
 Tratamentul este de regul
chirurgical. Se depisteaz locul
traumatizat i se sutureaz defectul
membranei albuginea. n cazul
afectrii uretrei se sutureaz
defectul uretral i se instaleaz
epicistostoma.
 Tratamentul ulterior include regim
de pat, pansament ce ine penisul
fixat de simfiza pubian, hipotermie
local, clorur de calciu, coagulante
i bromide pentru excluderea
ereciei.