Ghid ACC/AHA/ESC 2006

pentru tratamentul pacienilor

cu aritmii ventriculare i
prevenirea morii subite
cardiace
 Clasificarea recomandrilor
Clasa I
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit
procedur sau un tratament sunt benefice, utile i eficiente.
Clasa II
Condiii pentru care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente
despre utilitatea/eficiena unei proceduri sau tratament.
Clasa IIa
Dovezile/opiniile sunt n favoarea utilitii/ eficacitii.
Clasa IIb
Utilitatea/eficacitatea este mai puin susinut prin dovezi/opinii.
Clasa III
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit
procedur/tratament nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi chiar
duntoare.
 Nivelul de dovezi
Nivel de dovezi A: Date care deriv din multiple
trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de dovezi B: Date care rezult dintr-un singur
trial randomizat sau studii nerandomizate.
Nivel de dovezi C: Consensul experilor, studii de
cazuri clinice sau standardul de sntate.
Schema de clasificare a recomandrilor i nivelului de
dovezi sunt prezentate n Tabelul 2, care ilustreaz i
cum sistemul de gradare ofer o estimare a mrimii i
gradului de certitudine al efectului terapeutic.
 Recomandrile care privesc terapia au luat n considerare:
1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator implantabil
[ICD], medicamente antiaritmice, metode chirurgicale, alte msuri
terapeutice).
2. Momentul aplicrii terapiei (prevenie primar pentru cei care
sunt la risc dar care nu au avut nc aritmii ventriculare
amenintoare de via sau un episod de moarte subit, sau
prevenie secundar pentru cei care au avut deja un asemenea
eveniment aritmic).
3. Scopul terapiei (susinerea vieii sau ameliorarea
simptomelor/mbuntairea calitii vieii).
4. Etiologia substratului aritmiei (boal coronarian,
cardiomiopatie sau altele).
5. Statusul funcional al pacientului (clasa funcional NYHA)
6. Funcia ventriculului stng (fracia de ejecie [FEVS]).
7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventricular monomorf, tahicardie
ventricular polimorf, fibrilaie ventricular [FV]).
Pacieni asimptomatici cu sau far modificri
electrocardiografice
Pacieni cu simptome datorate probabil aritmiilor
ventriculare
palpitaii
dispnee
durere precordial
sincop sau presincop
Tahicardie ventricular stabil hemodinamic
Tahicardie ventricular instabil hemodinamic
Oprirea cardiac
asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
tahicardie ventricular
fibrilaie ventricular
activitate electric fr puls
 Managementul acut al aritmiilor
specifice
Managementul stopului cardiac
Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei stopului cardiac cert, suspectat sau
iminent, prima prioritate trebuie s fie activarea unei echipe de rspuns
capabil s identifice mecanismul specific i s intervin prompt. (Nivel
de dovezi: B)
2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie nceputa imediat
dup contactarea echipei. (Nivel de dovezi: A)
3. n afara spitalului, dac este disponibil un DAE, trebuie aplicat
imediat cu administrarea ocului conform algoritmului RCP descris de
AHA n asociere cu International Liaison Commitee on
Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council
(ERC). (Nivel de dovezi: C)
4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahiaritmii
ventriculare, cnd recurenele apar dup ocuri maximale (n general
360J pentru defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie s
fie antiaritmicul preferat pentru a ncerca obinerea unui ritm stabil.
(Nivel de dovezi: B)
 5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau mecanismele
non-tahiaritmice care determin stopul cardiac, se recomand
urmrirea algoritmului de RCP al AHA n asociere cu ILCOR i/sau
al ERC. (Nivel de dovezi: C)
6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la stopul cardiac
trebuie tratate n timpul suportului vital avansat, incluznd hipoxia,
dezechilibre electrolitice, factori mecanici i depleia volemic. (Nivel
de dovezi: C)
Clasa IIa
n cazul rspunsului dincolo de primele 5 minute, o scurt (mai
puin de 90-180 sec) perioad de RCP este rezonabil naintea
ncercrii defibrilrii. (Nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
O singur lovitur precordial poate fi aplicat de ctre
personalul medical care asist la un stop cardiac. (Nivel de dovezi:
C)
 Tahicardia ventricular
monomorf susinut
Recomandri
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat a fi TV dac
diagnosticul este neclar. (nivel de dovezi: C)
2. Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este
recomandat n orice moment al cascadei tratamentului la pacienii
suspeci de TV monomorf susinut cu compromitere hemodina-
mic. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
1. Procainamida intravenos (sau ajmalina n unele ri europene)
este rezonabil pentru tratamentul iniial al pacientului cu TV mono-
morf stabil. (nivel de dovezi: B)
2. Amiodarona intravenos este rezonabil la pacienii cu TV
monomorf susinut instabil hemodinamic, refractar la conversia
cu oc electric sau recurent n ciuda administrrii procainamidei
sau altor ageni. (nivel de dovezi: C)
 3. Pacingul prin cateterizare transvenoas poate fi util
n tratamentul pacienilor cu TV monomorf susinut
refractari la cardioversie sau frecvent recurent n ciuda
medicaiei antiaritmice. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
Lidocaiana intravenos poate fi rezonabil pentru
tratamentul iniial al pacienilor cu TV monomorf
susinut stabil specific asociat cu ischemie sau infarct
miocardic acut. (nivel de dovezi: C)
Clasa III
Blocanii de canal de calciu ca verapamilul sau
diltiazemul nu trebuie folosii la pacieni pentru a stopa
tahicardia cu QRS larg de origine necunoscut, n
special la pacienii cu disfuncie miocardic n
antecedente. (nivel de dovezi: C)
 Tahicardia ventricular
monomorf repetitiv
Recomandri
Clasa IIa
Amiodarona i.v., betablocantele i
procainamida i.v. (sau sotalolul ori
ajmalina n Europa), pot fi utile n
tratamentul TV monomorfe repetitive n
contextul bolii coronariene375 i TV
idiopatice. (nivel de dovezi: C)
Tahicardia ventricular polimorf

Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este recomandat
la pacienii cu TV polimorf susinut cu compromitere
hemodinamic i este rezonabil n orice moment al cascadei de
tratament. (nivel de dovezi: C)
2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienii cu TV polimorf recurent, n
special dac ischemia este suspectat sau nu poate fi exclus.
(nivel de dovezi: C)
3. ncrcarea i.v. cu amiodaron este util la pacienii cu TV polimorf
recurent n absena anomaliilor de repolarizare ca SQTL congenital
sau dobndit. (nivel de dovezi: C)
4. Angiografia urgent n vederea revascularizrii trebuie avut n
vedere la pacienii cu TV polimorf cnd ischemia miocardic nu
poate fi exclus. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
Lidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil n TV polimorf n special
asociat ischemiei acute sau infarctului miocardic acut. (nivel de
dovezi: C)
 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. nlturarea oricror medicamente duntoare i corectarea anomaliilor electrolitice
este recomandat la pacienii cu torsad de vrfuri. (nivel de dovezi: A)
2. Pacingul temporar i pe termen lung este recomandat la pacienii cu torsad de
vrfuri datorat blocului i brahicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienii cu QT lung i
cteva episoade de torsad. Magneziul nu pare s fie eficient la pacienii cu interval
QT normal. (nivel de dovezi: B)
2. Pacingul temporar i pe termen lung este rezonabil la pacienii cu torsad recurent
dependent de pauze. (nivel de dovezi: B)
3. Betablocantele i pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgen pentru pacienii
cu torsad i bradicardie sinusal. (nivel de dovezi: C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n faza acut la pacienii torsad
recurent dependent de pauz, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Repleia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficient la pacienii care prezint torsad
de vrfuri. (nivel de dovezi: B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienii cu torsad de vrfuri i
LQT3. (nivel de dovezi: C)
 Tahicardia ventricular incesant
Recomandri
Clasa I
Revascularizarea i betablocantele urmate de medicamente
antiaritmice intravenos ca procainamida sau amiodarona sunt recomandate
la pacienii cu TV poliform incesant sau recurent datorate ischemiei
miocardice acute. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIa
Amiodarona intravenos sau procainamida urmat de ablaia
tahicardiei ventriculare pot fi eficace n tratarea pacienilor cu TV mono-
form incesant sau recurent. (nivel de dovezi:C)
Clasa IIb
1. Amiodarona intravenos i betablocantele intravenos, separat sau
mpreun, pot fi administrate la pacienii cu furtun TV. (nivel de dovezi: C)
2. Pacing overdrive sau anestezia general pot fi rezonabile la pacienii
cu TV incesant sau frecvent recurent. (nivel de dovezi: C)
3. Modularea mduvei spinrii poate fi tentat la pacienii cu TV
incesant sau frecvent recurent. (nivel de dovezi: C)
 Disfuncia ventricular stng
postinfarct miocardic
Recomandri
Clasa I
1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac care poate apare la unii pacieni cu
disfuncie ventricular stng post-IM i tahiaritmii ventriculare (nivel de dovezi: C)
2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care poate fi prezent la unii pacieni cu
tahiaritmii ventriculare. (nivel de dovezi: C)
3. Revascularizarea coronarian este indicat n vederea reducerii riscului de MSC la
pacienii cu fibrilaie ventricular, cnd exist dovezi documentate, directe, clare c
ischemia acut miocardic a precedat imediat debutul fibrilaiei ventriculare. (nivel de
dovezi: B)
4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi efectuat i exist dovezi ale unui IM
i disfuncie ventricualar stng semmnificativ, prima terapie a pacienilor
resuscitabili pentru FV trebuie s fie ICD la pacienii care primesc terapie medical
optim i care au o speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru
mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A)
5. Impantarea de defibrilator este recomandat pentru prevenia primar pentru a
reduce mortalitatea total prin reducerea MSC la pacienii cu disfuncie ventricular
stng post-IM care sunt la cel puin 40 zile post IM, au FE 30%-40%, sunt n clas
NYHA II sau III, primesc terapie optim medicamentoas i au speran rezonabil
de supravieuire cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: A)
(vezi seciunea 1.2)
6. ICD este terapia eficient pentru reducererea mortalitii prin reducerea MSC la pacienii cu
disfuncie ventricular stng post-IM, care se prezint cu TV susinut instabil hemodinamic,
sub terapie medicamentoas cronic optim, i care au speran de via rezonabil, cu un
status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este rezonabil la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM, la
cel puin 40 de zile postinfarct, care au FE 30%-35%, n clasa funcional NYHA I, cu terapie
medicamentoas optim i care au speran de via rezonabil, cu un status funcional bun
pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: B) (vezi seciunea 1.2)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocantele, poate fi util la pacienii cu disfuncie
ventricular stng post-IM, cu simptome date de TV neresponsiv la agenii betablocani.
(nivel de dovezi: B)
3. Sotalolul se poate administra pentru reducerea simptomelor induse de TV pentru pacienii cu
disfuncie ventricular stng post-IM, care nu rspund la agenii betablocani. (nivel de dovezi:
C)
4. Terapiile asociate defibrilatorului implantabil, incluznd ablaia prin radiofrecven sau rezecie
chirurgical i terapia medicamentoas cu ageni ca amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile
pentru mbuntirea simptomatologiei dat de episoadele frecvente de TV susinut sau
fibrilaie ventricular la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM. (nivel de dovezi: C)
5. Amiodarona este recomandat pentru reducerea simptomelor date de TV recurente stabile
hemodinamic la pacienii cu disfuncie ventricular stng post IMA la care nu se poate sau
refuz implantarea unui defibrilator. (nivel de dovezi: C)
6. Implantarea de defibrilator este rezonabil pentru tratamentul TV recurente
la pacienii post-IM cu funcie ventricular normal sau aproape normal i
care au speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru cel
puin 1 an. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
1. Ablaia curativ prin radiofrecven sau amiodarona pot fi utilizate n locul
terapiei cu defibrilator implantabil pentru a mbuntii simptomatologia la
pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM cu TV recurent
hemodinamic stabil care au FE >40%. (nivel de dovezi: B).
2. Amiodarona poate fi indicat la pacienii cu disfuncie ventricular stng
post-IM cu indicaie pentru defibrilator implantabil, precizat mai sus,
pacieni la care nu se poate sau refuz implantarea de defibrilator. (nivel de
dovezi: C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat pentru reducerea
mortalitii la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute, asimptomatici. (ni-
vel de dovezi: B)
2. Antiaritmicele de clas IC nu trebuie utilizate la pacienii cu istoric de infarct
miocardic. (nivel de dovezi: A)
 Valvulopatiile
Recomandri
Clasa I
Pacienii cu valvulopatii i aritmii ventriculare trebuie
evaluai i tratai urmrind recomandrile curente pentru
fiecare boal. (Nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
Nu a fost stabilit cu precizie eficiena reparrii
valvei mitrale sau protezrii acesteia pentru a reduce
riscul de MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral,
regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare severe.
(nivel de dovezi : C)
 Boli cardiace congenitale
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea de ICD este indicat la pacienii cu boli cardiace congenitale supravieuitori ai unui
stop cardiac, dup evaluare pentru precizarea cauzei care a provocat evenimentul i eliminarea
cauzelor reversibile. Implantarea ICD este recomandat la bolnavii care primesc terapie medi-
camentoas cronic optim i care au o speran de via rezonabil cu un status funcional bun
pentru cel puin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV susinute spontane ar trebui sa fie supui unei evaluri
invazive hemodinamice i unui studiu electrofiziologic. Terapiile recomandate includ cateter-
ablaia sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. Dac acestea nu au succes, se recomand
implantarea unui defibrilator. (Nivel de dovezi : C)
Clasa IIa
Evaluarea invaziv hemodinamic i studiul electrofiziologic se pot efectua la pacienii cu boli cardiace
congenitale i sincope inexplicabile precum i funcie ventricular alterat. n absena unei cauze
clare reversibile, este rezonabil implantarea unui ICD la pacienii care primesc terapie
medicamentoas cronic optim i care au o speran de via rezonabil cu un status funcional
bun pentru cel puin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
Clasa IIb
Studiul electrofiziologic poate fi luat n considerare la bolnavii cu boli cardiace congenitale i TVNS
sau cuplete
ventriculare pentru a evalua riscul unei aritmii ventriculare susinute. (Nivel de dovezi : C)
Clasa III
Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat pacienilor asimptomatici cu boli cardiace congenitale
i BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)