Consimmntul

informat
Conf. Cristina Gavrilovici
cristina.gavrilovici2012@gmail.com
 Doamna E pesionara, 69 de ani (fost director de banca), cu
DZ dificil de controlat in ultimii 18 ani.

de 6 luni, hemodializa x 2/ sapt, fiind in IRC terminal.

in prezent - internat datorit infectrii unei rni non-remise

la bontul amputat al piciorului stng. gangren.

decizie de echipa a diabetologului, infecionistului,

chirurgului i a familiei amputarea leziunii.
 Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord
cu aceast decizie, dar a solicitat ca nimeni s nu i spun
pacientei altceva dect c rana va fi curaat
chirurgical. Anul trecut, cand s-a decis amputarea
piciorului, pacienta a refuzat s i dea consimmantul.
Operaia a fost fcut fr consimmant, i dupa furia
primelor trei zile, pacienta a prut sa neleag tratamentul si
sa nu i mai blameze pe cei din jur. n prezent, fiul ei
anticipeaza aceeai reacie si consider c a o informa i-ar
crea mai mult stress. Soul si ceilali copii au fost de acord
cu acest plan
 Libertatea se
bazeaz pe alegere
Principiul autonomiei:
justificare
Nu exist un mod ideal dup care s i
trieti viaa
Nu exist un standard obiectiv

Fiecare ia decizii individuale, bazate pe

lucrurile/valorile pe care le consider
importante
 Consimmntul informat
Caracteristici:
1. Capacitate de consimire
(competen/discernmnt pentru a
nelege i decide)
2. Informare i nelegere
3. Voluntar
4. Consimire i autorizare
1. Capacitatea de consimire:
standarde de incompeten
Incapacitatea de a exprima/comunica o
preferin/alegere
Incapacitatea de a nelege:
o anumit situaie i consecinele ei
informaii relevante
Incapacitatea de a da:
o motivaie/ o motivaie raional/
o motivaie legat de risc/beneficii
 2. Informare
Tipul, scopul, durata interveniei
terapeutice (orice noi informaii legate de
terapie vor fi furnizate pe parcurs)

descrierea procedurilor terapeutice

descrierea beneficiilor i a riscurilor

poteniale (+ disconfort fizic i psihic, menionare
asupra riscurilor imprevizibile)
 2. Informare
tratamente alternative care pot fi
benefice pentru pacient

protecia intimitii i limitele

confidenialitii
 2. nelegere

a obiectivelor tratamentului,
beneficiilor, riscurilor: explicaii
clare, pe nelesul participanilor

forma scris n limba matern sau

cea mai cunoscut limb strin
 2. nelegere: probleme legate
de procesarea informaiilor

Cantitatea de informaii

Tipul informaiilor

Nivelul de citire

Modul de comunicare
 3. Caracterul voluntar: forme
de influenare
Constrngerea: folosirea intenional a unei
ameninri credibile/severe de for sau vtmare,
apreciat subiectiv

Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a

convinge

Manipularea: modalitate de a face pe cineva s

consimt prin alte mijloace dect
constrngerea/convingerea; frecvent este
informaional.
 3. Caracterul voluntar
Decizia surogat: standarde

Substituia judecii
Interesul major al pacientului
 Implicarea pacienilor -
preferinele pacienilor
DAR: Participarea efectiv n deciziile medicale
beneficii incerte
Vick S., Scott A., (J. Health Econ 1998)

a fi capabil/ s vorbeasc = c.m. import. atribut al

relaiei medic-pac
a lua decizia propriu-zis = c.m. puin import

Distincie ntre procesul de informare/ evaluare i

responsabilitate pt decizia terapeutic
 Implicarea pacienilor -
preferinele pacienilor
Pacienii mai tineri, femeile i cei cu calificri
superioare prefer s aleag ei nii opiunea
terapeutic

Pacienii mai n vrst prefer ca medicul s decid

asupra terapiei

Pacienii situai n apropierea unui eveniment fatal sunt

mai indifereni cu privire la dec medicale comparativ cu
indivizii sntoi
 Obiecii aduse
consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin

informat
Pacienii sunt incapabili s neleag
informaile medicale complexe, necesare
pentru nelegerea complet i cntrirea
alternativelor

Pacienii nu pot decide la fel de bine cnd

sunt bolnavi
 Obiecii aduse
consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin

informat. DECI:
CI promoveaz decizii NEinformate
FIE
ncurajeaz pacienii s accepte orbete
recomandrile medicale

CI = ARAD
 Obiecii aduse
consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin

informat. TOTUI:
NU doar cunotinele le lipsesc pacienilor, NU
cunotinele determin calitatea CI

Ceea ce conteaz cu adevrat pt o decizie medical

este stilul de via, experienele din trecut, valorile

Respectarea autonomiei pacienilor semnific a lsa

individul s ia propria decizie, chiar dac medicul
este n complet dezacord
 Obiecii aduse
consimmntului informat
2. Pacienii NU doresc s fie implicai n
procesul de decizie
Este nedrept s forezi pacienii s ia decizii
cu privire la starea lor de sntate; pacienii
pltesc profesionitii din sectorul medical
tocmai pt luarea acestor decizii
Ex: Butow, 97, 2002: implicarea pacienilor n luarea
deciziilor nu este mai benefic dect ...a da cu banul
 Obiecii aduse
consimmntului informat
2. Pacienii NU doresc s fie implicai n
procesul de decizie
Pacienii sunt socializai n credina doctorul
tie cel mai bine (mai ales pacienii f. sraci)

Pacienii mai bolnavi sunt i mai puin

interesai de a lua decizii terapeutice pt ei.
 Obiecii aduse
consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n

procesul de decizie.
TOTUI

Pn cnd NU sunt ntrebai, medicul NU poate

ti ct de mult doresc s se implice pacienii
 Obiecii aduse
consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n

procesul de decizie.
ATENIE: una dintre cele mai frecvente
ntrebri: Ce ai face dac ai fi n locul
meu?

Indiferent de dorina de implicare n decizia

medical, pacienii NTOTDEAUNA i
doresc mai multe informaii dect primesc.
 Obiecii aduse
consimmntului informat

3. Exist efecte negative n urma

informrii pacienilor

Prezumia medicilor este c informarea

extensiv a pacienilor are potenial
efecte psihologice adverse i ca urmare,
s-ar nclca principiul non vtmrii
 Obiecii aduse
consimmntului informat
3. Exist efecte negative n urma
informrii pacienilor. TOTUI
Medicii supraestimeaz efectele psihologice i
neglijeaz efectele pozitive ale informrii
complete

Explicaiile legate de ngrijirile medicale,

atenia i empatia fa de suferina, fricile
pacienilor i incertitudinile pacienilor pot
adesea preveni sau atenua impactul
informaiilor negative
 Obiecii aduse
consimmntului informat

4. Un CI adecvat dureaz MULT prea mult

Respectarea idealurilor relaiei medic-pacient
necesit timp

Timpul = bani

Testele invazive sunt mult mai bine pltite dect

....discuiile cu pacientul
 Obiecii aduse
consimmntului informat

4. Un CI adecvat dureaz MULT prea mult

TOTUI

Justificarea timpului investit se bazeaz pe

calitatea sporit a actului medical
 A fi pacient minor--> vulnerabilitate
sporit prin afectarea procesului de
luare a deciziilor datorit:
statutului legal
lipsa de cunoatere, nelegere, ignoran
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil
Copil mic: i lipsete capacitatea de a
comunica i nelege

Copil mare: are capacitatea de a nelege

informaia, de a o procesa i de a o
comunica

Tendina actual: de a trata copii ca i

cum ar fi total lipsii de autonomie
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil
Ce le lipsete copiilor:

meninerea integritii i persistena

personalitii de-a lungul timpului

Dworkin: autonomia = poate fi evaluat

doar pe perioade lungi de timp
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil
De ce se ignor decizia copilului:

NU pt c le lipsete capacitatea de a
nelege informaia i de a o interpreta
corect, ci pt c NOI considerm c ei ar
face o evaluare incorect a consecinelor
 Totui

Respectul deciziei prinilor NU este un

transfer al autonomiei de la copil la
prini, ci doar un respect fa de
autoritatea parental
 La copil
Consimmntul informat

semnific

acordul informat
Prevederi asupra minorilor n
legislaia medical actual
Legea reformei sntii (Rspunderea civila a
personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale,
sanitare si farmaceutice ): Art.650 Vrsta legala pentru
exprimarea consimmntului informat este de 18 ani. Minorii
si pot exprima consimmntul in absena prinilor sau
reprezentantului legal, in urmtoarele cazuri:

a) situaii de urgen, cnd prinii sau reprezentantul legal

nu pot fi contactai, iar minorul are discernmntul necesar
pentru a nelege situaia medicala in care se afla;

b) situaii medicale legate de diagnosticul si / sau

tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la
solicitarea expresa a minorului in vrsta de peste 16 ani.
 Dezacorduri n relaia
medic - pacient minor - prini
1. Prini n dezacord cu conduita terapeutic
de care doctorul este convins a fi absolut
necesar

2. Copilul solicit un tratament medical la

care medicul ader, dar cu care prinii nu
sunt de acord

3. Prinii i medicul propun o intervenie pe

care copilul o refuz
 Raiunea respectrii
autoritii familiei
1. de cele mai multe ori prinii pot aprecia
cel mai bine interesul maxim al copilului, i
astfel, sunt capabili s aleag cea mai
convenabil soluie.

2. de obicei familia este aceea care sufer

consecinele alegerii fcute n numele
copilului.
 Raiunea respectrii
autoritii familiei
3. Copiii asimileaz valorile i standardele
de bine din cadrul familiei lor, i acestea
sunt direct legate de valoarea ataat
sntii.
Doar n cadrul structurii familiale i n
baza valorilor acesteia copilul i dezvolt
personalitatea i dobndete mai trziu
maturitatea necesar pentru a lua el nsui
propriile decizii.
 Raiunea respectrii
autoritii familiei
4. familia are nevoie de un anumit grad de
intimitate, fr o intruziune prea mare din
partea reprezentanilor statului sau a
sistemului medical.
 Raiunea implicrii copiilor
Respect dreptul individului de a lua
decizii asupra propriului organism

Respect dezvoltarea personalitii i a

statutului moral al pacientului pediatric

Confer un sens de (auto)control n

decizia terapeutic
 Cum se iau deciziile care
implic minorii
1. Standardul autodeterminrii aplicat n
principal pt deciziile voluntare ale
adulilor competeni
Minori maturi drept la autodeterminare dar
fr a li se onora alegeriile ca i la aduli

2. Directivele n avans ale adolescenilor

consideraie moral, nu legal
Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc
 Cum se iau deciziile care
implic minorii
3. Standardul substituiei de judecat: se
aplic celor care la un anumit moment au
fost capabili de a-i exprima preferinele
Familia ar putea cunoate cel mai bine preferinele
copiilor

4. Standardul interesului maxim: se aplic la

cei care nu au abilitatea sau autoritatea
de a lua decizii: decidentul tb s identifice
interesele imediate i pe termen lung i s pun n
balan beneficiile i riscurile aferente deciziei