ISTORIC

barbat, 50 ani
astenie fizica progresiva, satietate precoce -
debut 2-3 luni
 Examenul fizic
Afebril
Tegumente normal colorate , fara sindrom hemoragipar
cutaneo-mucos
Fara adenopatii periferice palpabile
Respirator - in limite normale
CV: normal
Abdomen: mobil, nedureros spontan si la palpare;
Fara hepatomegalie
Splina - suprafata neteda, marita de volum - pol splenic
inferior palpabil la 5 cm de RC stg
Examen Neurologic : normal
 Hemoleucograma
Formula leucocitara:
L- 75.000 /L bl 2%,
Hb -14 g/dL Mi 20%
Hct -42% Mt 4%
MCV -- 88 fl S 44%
Eo 6%
PLT -550.000/L
B 14%
Ly 4%
Mo 6%,
 Anomaliile prezente sunt?

Leucocitoza
Anemia
trombocitoza
Formula leucocitara deviata la stg
Bazofilie
 VSH 2mm/h
Fibrinogen 250mg/dl
PCR - N
FAL=0
 Biochimie
Na- 143 mmoli/L
K- 4.1 mmoli/L
CL- 106 mmoli/L
uree- 12 mg/dl
creatinine- 0.7 mg/dl
glucoza- 87 mg/dl
lactat dehidrogenaza (LDH)- 397 U/L
Acid uric 5.3 mg/dl.
 Aspecte clinice si biologice ---- diagnosticul
posibil este ??

Leucemie acuta mieloblastica

Leucemie mieloida cronica
Trombocitoza, leucocitoza reactive ,
secundare unui proces infectios
 Leucemie mieloida cronica
2. HLG: L- 75.000 /L
1. examen clinic
bl 2%,
Mi 20%
Mt 4%
S 44%
Eo 6%
B 14% 3.
Ly 4%
Mo 6%,

FAL -0 4.
 Teste suplimentare necesare stabilirii
unui diagnostic de certitudine ?
Punctie medulara aspirativa
Biopsie osteomedulara
Examen citogenetic aspirat medular
FISH - transcripul BCR-ABL
RT PCR - calitativ, cantitativ - gena hibrida
BCR-ABL
+/- Imunofenotipare
 BOM - HP: fragment bioptic
osteomedular cu mduv
hematogen hipercelular,
compact prin hiperplazie
mieloid predominant
granulocitar, cu moderat
deviere la stg, maturaie
prezent, numeroase
segmentate, CD 34+ < 5%
MK - hiperplazie pe seria
MK, mici, hipolobulate
Serie Er redusa cantitativ
Fibroza reticulinica - absenta
(Impregnare argentic
Gomori)
 Alte teste necesare pentru confirmarea
diagnosticului de LMC ?????
 Examen citogenetic aspirat
medular

Translocatie
reciproca :
bratele lungi
ale cromoz 9
si 22
cromozomul
Philadelphia
Identificat in
100%
metafazele
analizate
Chromosome 9
Chromosome 22 (q34;q11)
t(9;22)

BCR
wwwww
q11 BCR-ABL
wwwwwwwww

q34
wwwwwww wwwwwwww

ABL
BCR ABL

210 KD protein
 Fluorescence in situ hybridization (FISH) -
BCR-ABL rearrangement

Translocatia intre crom 9 si 22 determina fuzionarea oncogenei celulare c-

abl (crom 9) cu gene bcr (breakpoint cluster region) (crom 22) ---- gena
hibrida --- da nastere unui ARN mesager , responsabil de sinteza unei
proteine cu activitate tirozin kinazica.

Gena de fuziune bcr/abl - FISH

fluorescence in situ hybridization (FISH)
- transcripul BCR-ABL
 Polymerase chain reaction (PCR) - gena bcr-abl

Pozitiv (% bcr-abl/abl: 8.1)

 LMC - ce faza ?

Faza cronica
faza accelerata
puseu blastic
 Faza cronica - Corect!

Deseori asimptomatice
Leucocitoza identificata in timpul unui
control de rutina
simptomatologie prezenta --- secundare
statusului hipermetabolic (astenie, febra,
transpiratii nocturne,scadere ponderala)
> cz splenomegalie si hepatomegalie la dg
criteriile de dg
 Faza accelerata Incorect.
Debut agresiv
Febra, dureri osoase
Splenomegalie progresiva
Anemie, trombocitopenie progresive
Cresterea numarului de blasti in SP si MO
Anomalii cromozomiale aditionale (duplicarea
cromozomului Ph, alte anomalii)
Imposibilitatea controlarii simptomatologiei,
splenomegaliei, cresterea nr L in ciuda unui
tratament eficient anterior
Suprav medie 6-9 luni
 Puseu blastic Incorect!!
Hiatus leucemic
> 20% blasti SP, MO - majoritatea Mi, 25-
30% cz Ly
Suprav medie - 3-6 luni.
The Clinical Course of Untreated
CML
Advanced Phases
Chronic Phase
Accelerated Phase Blast Crisis

Median duration Median duration Median survival

56 years 69 months 36 months
 Tratamentul adecvat pentru acest pacient?
 Monitorizarea lui??
Observare Incorect.
Fara tratament adecvat, eficient toti pac. Dg
LMC in faza cronica evolueaza spre faza
accelerata/ puseu blastic
 Hydroxyuree
Incorect.
1. Hydroxyurea inhibitor de ribonucleotid
reductaza (inhiba sinteza DNA)
2. Indic. de tratament: f hiperleucocitoza
(>250,000)---- Hydroxyurea ---- pt reducerea
rapida a nr de Leuc, controlul simptomatologiei
3. Hydroxyurea nu elimina cromoz Ph si nu
intarzie progresia catre fz accelerata sau puseu
blastic
 Interferon alpha
Incorect.
Interferon alpha nu mai reprezinta indicatie de electie prima
linie terapeutica LMC
glicoproteine cu efecte anti-virale, anti-proliferative,
imunomodulatorii si inducerea diferentierii
Induce raspuns hematologic complet in majoritatea
cazurilor ( criteriile de RHC)
RCyC in nr mic de cazuri max 25%
Toxicitate astenie fizica, prurit, rash, depresie,
mialgii, scadere ponderala etc
 Allo transplant medular cel STEM
Incorect.
Nu reprezinta I linie terapeutica.
Indisponibilitatea donator HLA inrudit , varsta de
dg
T 315I
 Imatinib mesylate (Gleevec) - Corect!

Inhibitor tirozin-kinazic
( interfera cu leg ATP la
domeniul tirozin kinazei
BCR-ABL tce codifica prot
the bcr-abl) ----
intreruperea semnaletor
oncogenice catre cel nc

ITK gen II ~~~~

(dasatinib, nilotinib)