Abordul Orbitofrontozigomatic

Transciliar Pentru Leziuni De Fosa

Craniana Anterioara

W. Lee Warren, M.D.

Auburn Neurosurgery, Auburn, Alabama
Gerald A. Grant, M.D.
Department of Pediatric Neurosurgery, Duke University Medical Center,
Durham, North Carolina

Operative Neurosurgery 2 | Vol. 64 | No. 5 | May 2009

Traditional abordul leziunilor regiunii mediane a
fosi craniene anterioare implica utilizarea
inciziei bicoronale si craniotomie frontala sau
bifrontala.
Abordul ideal pentru anumite leziuni ar fi:
Expune direct zona de interes
Este realizat cu cea mai mica morbiditate
Nu compromite siguranta pacientului si scopul
tratamentului
Selectarea abordului depinde in mare masura si
de urmatorii factori:
Inflamatia postoperatorie
Durerea postoperatorie
Hemoragia intraoperatorie
Timpul de anestezie
Durata internarii
Sechele cosmetice si functionala pentru timp
indelungat
 Obiective:
Autorii prezinta experienta in tratamentul a 105
pacienti utilizand tehnica abordului
Orbitofrontozigomatic Transciliar pentru
tumori sau anevrisme de fosa craniana
anterioara
 Metode:
Din iunie 1998 pana in iunie 2003 o serie din 105
pacienti (dintre care 37 tumori, 1 malformatie
cavernoasa, 77 anevrisme) au fost operati
folosind abordul Orbitofrontozigomatic
transciliar prin incizie in regiunea sprancenei
Pacientii au fost urmariti postoperator intr-o
singura institutie timp de 1 an.
 Tehnica chirurgicala:
1. Manevre preoperatorii si pozitionarea pacientului:
IET si AG, capul pacientului plasat in cadru Mayfield,
gatul flectat, capul rotat contralateral aprox 15 grd si
usor lateroflectat in partea contralaterala
Pentru tumori sau anevrisme rupte preoperator se
administraza sol.Manitol in bolus
Se plaseaza drenaj lombar sau drenaj ventricular extern
in cazuri de ventriculomegalie marcata sau
hemoragie ventriculara
 Tehnica chirurgicala:
2. Expunera tesuturilor
moi:
Spranceana nu se rade.
Incizia se face direct pe
spranceana, inclinata
usor superior, pentru a
evita sectionarea directa
a foliculilor pielosi a
sprancenei
Diferenta intre abordul pterional clasic si OFZ
transciliar
 Tehnica chirurgicala:
Incizia se extinde de la santul supraorbital pana
la marginea laterala a sprancenei
In unele cazuri, incizia se extinde lateral cu 1 cm
pentru a obtine o expunere laterala sau
superioara mai larga
Se utilizeaza EC cu un ac pentru a obtine
hemostaza precisa a dermei si a diseca tesutul
subdermic
Nrevul supraorbial este scheletizat cu atentie, si
si mobilizat lateral
M. frontal este scheletizat atent, la niv. Superior
al inciziei, reflectat inferior
Periostul este sectionat superior si inferior
pentru a limita expunerea
Periorbita este indepartata cu atentie de la
planseul orbital cu un decolator bont, ulterior
se expune planseul orbital
Primul 1 cm din arcul zigomatic este deasemena
expus
3. Craniotomia si expunerea osoasa:
Craniotomia include planseul orbital, o portiune
din osul frontal si 1 cm din arcada zigomatica
Este folosit drill cu diametrul de 4 mm pentru a
face o gaura mica la nivelul superior a osului
expus, aproximativ la mijlocul flap
O gaura mica apoi este facut imediat lateral de
santul supraorbital pentru a expune dura si
aplatiza marginea osoasa
Dura este disecata de marginea osoasa cu un
decolator cu unghi drept
Se foloseste craniotomul cu unghi drept pentru
a inciza marginea orbitala medial si lateral,
incizia laterala extinzandu-se pana peste osul
zigomatic pana la nivelul temporal
Ulterior craniotomul este folosit pentru a uni
gaurile anterior facute, apoi craniotomia se
reflecta inferior spre planseul orbital
Daca se intra in sinusul frontal defectul se
sigileaza cu muschi temporal
Cand defectu este mare se foloseste
hydroxiapatita
In unele cazuri craniotomia va trebui extinsa
medial (clipacea anevrizmelor contralaterale)
In aceste cazuri craniotomia va include mai mult
din procesul frontal al o. zigomatic
4. Expunerea intradurala:
Dura se deschide curbat si se reflecta inferior
Creierul expus este protejat cu material
neaderent, iar microscopul este utilizat pentru
restul procedurii
Relaxarea cerebrala se obtine prin deschiderea
cisternei opticocarotide
Pentru relaxare cerebrala suplimentara se poate
efectua disectia arahnoidei subfrontale
Din acest moment operatia decurge asemanator
ca si in alte aborduri
5.Inchiderea:
Dura se inchide etans
Marginea osoasa osoasa este reconstrita cu grija
din microplaci de titan
Daca defectul este greu de reparat se pot folosi
cristale de hydroxiapatita
Inchiderea plagii in 3 straturi
 Discutii:
Acest abord ofera chirurgului spatiu amplu de
lucru atat in directie medio-laterala cat si
supero-inferioara
Necesita mai putina retractie cerebrala si nu
necesita expunerea lobului temporal si fisurii
Sylviene
Este realizata o vedere panoramica a complexului
art. Coomunicante anterioare, unde se
vizualizeaza A1, A2 bilateral si arterle recurente
Heubner
 Discutii:
In plus, se vizualizeaza n. Optic bilateral, pentru
a permite rezectia tumorii in fereastra
opticocarotida bilateral
Calea chirurgicala poate fi limitata in caz de
tumora masiva sau de HAS masiva secundara
unui anevrism rupt
Unele tumori mari si in sprecial calcificate e de
prefereat expunere prin abord deschis
traditional
 Concluzii:
Abordul OrbitoFrontoZigomatic transciliar ofera
accesul si expunerea la majoritatea leziunilor
de fosa craniana anterioara si reperele
anatomice invecinate cu leziunea
Ofera expunere excelenta la unele leziuni de
linia mediana
 Concluzii:
Odata cu dezvoltarea microinstrumentelor
pentru abordurile microchirurgicale si aceesul
prin cai tot mai inguste, acest abord va deveni
tot mai integrat in practica neurochirurgicala
zilnica.