DIAREEA CRONIC I RECIDIVANT

1.Definiie:
- diareea cronic (dc) este diareea
care persist peste 2 sptmni

2.Clasificare clinic:
- dc cu scaune apoase
- dc cu steatoree
- dc de origine colic

1
Cele mai frecvente cauze:
Dc cu scaune apoase
- infecii intestinale (bacteriene, parazitare, virale),
enterocolita trenant
- deficit de dizaharidaz (lactaz, zaharaz
izomaltaz, primar i secundar)
- gastroenteropatii alergice

2
DC cu steatoree
- fibroza chistic
- enteropatia indus de gluten (celiachia, sindrom
celiac)
- boli hepato-biliare (cu colestaz)

3
DC de origine colic (scaune gleroase, fetide,
evoluie n puseuri)
- stare nutr.bun: colon iritabil
- sindr.carenial, semne sistemice, scaune
cu snge:bolile inflamatorii cronice ale intestinului,
dizenteria bacilar i amoebian, enterocolita
pseudomembranoas

4
3.Diagnostic
3.1.Anamneza
- cazuri n familie
- vrsta la debut, cronologia simptomelor
- alimentaia, relaia cu diareea
- circumstanele de apariie a diareii
- aspectul scaunului
- manifestri nsoitoare: digestive i
extradigestive

5
3.2.Examen obiectiv
- date somatometrice (nutriie)
- semne careniale
- ex.aparat digestiv:distensie, sensibilitate, mase
abdominale, organomegalie, aspectul scaunelor

6
3.3.Examene paraclinice
- teste orientative: hemogram, ex.scaun, RFA
- teste etiologice: infecii, infestaii
imunologie/serologie
probe de ncrcare
testul sudorii
colestaza
imagistic (tranzit baritat,clism
baritat, endoscopie)
probe terapeutice (diete
restrictive)

7
- metabolism general:glucidic, protidic, lipidic,
electrolitic, acido-bazic, vitaminic
- funcii ale organelor i sistemelor: ficat,
pancreas, rinichi, schelet, coagulare
- biopsie intestinal

8
4.Entiti clinice
4.1.Deficit dobndit (secundar) de dizaharidaze
4.1.1.Definiie:scderea activitii dizaharidazice
(mai frecvent lactaza) la nivelul marginii n perie a
enterocitelor, n cadrul unor infecii enterale,
parazitare, malnutriie, utilizare de antibiotice, etc.
4.1.2.Clinic: scaune apoase, spumoase, acide,
vrsturi, meteorism, colici

9
4.1.3.Laborator:
- scaun pH sub 5,5; acid lactic peste 50 mg/100 g
- test de ncrcare: dup administrarea
standardizat de dizaharid glicemia la or nu
depete valoarea jeun cu 25 mg% i apar
scaune diareice
- examen histoenzimologic al mucoasei
intestinale: atrofie vilozitar, reducerea enzimei
4.1.4.Dg.dif.:deficit congenital dizaharidaz,
malabsorbia monozaharidelor, infecii intestinale
enterotoxigene
4.1.5.Tratament:regim de excludere (preparate
hipo sau delactozate, zahrul este nlocuit cu
10
monozaharide)
4.2.Fibroza chistic (FC)
- vezi bolile pulmonare cronice

4.2.1.Diagnostic
- manifestri clinice: respiratorii + digestive sau
AHC pozitive pt.FC sau
test screening neonatal pozitiv.
plus
2 teste de sudoraie pozitive sau
identificare a 2 mutaii FC

11
4.2.2.Tratamentul manifestrilor digestive
- substituie enzimatic: lipaz, proteaz, amilaz,
pancreazin (Kreon, Panzytrat,
Prolipaze)antisecretorii gastrice

12
Probleme de nutriie
- regim hipercaloric (150% din necesar) i
hiperproteic (150-200%) po, sond gastric,
gastrostoma.
- vitamine (A D E K n doze mari, hidrosolubile
n doze obinuite), fier, zinc, etc.
Alte: terapie genic
transplant (cord) plmn

13
4.3.Boala celiac (enteropatia indus de gluten)
4.3.1.Definiie:boal genetic caracterizat prin
rspuns imunologic anormal fa de gluten:
eliberarea de limfokine cu efect distructiv asupra
mucoasei int.
- consecine: reducerea suprafeei absorbante a
jejunului (atrofie vilozitar), distrugerea enzimelor
enterocitare, creterea permeabilitii enterocitare
>
malabsorbie (universal)
maldigestie
exsudaie
dismicrobism intestinal 14
4.3.2.Clinic
debut la 8-24 luni, copil alimentat cu finoase
diaree cronic cu steatoree, distensie
abdominal, vrsturi, anorexie
sindrom pluricarenial: hipotrofie, paloare,
rahitism, edeme, stomatit, nevrit, etc.
criza celiac: apar scaune lichide, frecvente,
deshidratare

15
Probleme clinice speciale:
- formele oligo (a)simptomatice
- formele atipice: constipaie, tulburri de cretere
- corelaia cu dermatita herpetiform

16
4.3.3.Ex.paraclinice:
scaun: pH alcalin, eliminare crescut lipide
anemie
imunologie:hipo IgG, hipo IgA, atc
antiendomisium, atc antigliadin, atc
antireticulina,atc antitransglutaminaza tisular
testul sudorii:negativ
teste de ncrcare: cu D-xiloz i dizaharide sunt
patologice
Rx: dilataia hipoton duoden-jejun,
fragmentarea sol.Ba
17
- metabolism: hipoproteinemie, hipolipemie,
tulb.hepatocitare, osteoporoz
- biopsie int.(obligatorie):atrofie vilozitar,
hiperplazia criptelor, infiltrat mononuclear,
diminuarea dizaharidazelor intestinale

Dg.dif.:sindrom celiac, alte cauze de steatoree

18
4.3.4.Tratament:
- dietetic: excluderea glutenului toat viaa:gru,
orz, secar (ovz se exclude n prima
faz apoi permis) excludere
lactoz (dup 3-6 luni se permite)

- medicamente: vitamine lipo i hidrosolubile

fier, acid folic, calciu
enzime pancreatice
corticoizi (n criza celiac, alturi
de reechilibrare hidroelectrolitic)

19
4.3.5.Evoluie sub tratament: remisiune clinic
biochimic - histologic
4.3.6.Complicaii:
locale:volvulus, ulcer jejunal, malignizare
generale:criza celiac, pubertate ntrziat,
carene multiple

20
4.4.Intolerana (alergia) la proteinele laptelui de
vac
4.4.1.Definiie:IPLV nglobeaz un ansamblu de
tulburri acute i cronice datorate sensibilizrii la
poteinele din laptele de vac
- pot fi primare i secundare (leziuni ale mucoasei
intestinale)
- tipuri de hipersensibilitate implicate: tip I
manifestri acute, tip III i IV manifestri cronice

21
4.4.2.Diagnotic
4.4.2.1.Anamnez familial pozitiv de cele mai
multe ori
4.4.2.2.Clinic: debut la vrsta de sugar mic
- manifestri digestive
acute: n cteva ore dup administrarea laptelui
apare diareea (exploziv, lichid, uneori
sanguinolent sau scaune pstoase, abundente)
meteorism abdominal, vrsturi, anorexie,dureri
adominale.

Simptomele dispar n cteva ore i reapar la

urmtoarea mas
22
 cronice: diaree cronic cu steatoree, sngerri
gastrointestinale; constipaie; sindrom carenial
- manifestri extradigestive: oc anafilactic;
manifestri respiratorii (astm bronic, rinit
alergic, infiltrat interstiial hemosideroz);
manifestri cutanate (urticarie, eczem, edem,
dermatit herpetiform)
Eczema sugarului este prima manifestare a alergiei

Simptomele acute i cronice pot coexista.

23
4.4.2.3.Paraclinic: nu sunt teste specifice
- malabsorbia: steatoree, test D-xiloz pozitiv,
biopsie int (atrofie vilozitar parial)
- microhemoragie intestinal, eozinofilie sanguin
- teste imunologice: IgE crescut, IgE specific
crescut, teste cutanate pozitive (copiii mari)-reacii
fals- pozitive sau negative frecvente
- elemente careniale: anemie feripriv,
hipoproteinemie etc.

24
- testul terapeutic este cel mai util: scoaterea din
alimentaie a l.v. este urmat de ameliorarea
simptomatologiei, reintroducerea l.v. (extrem de
prudent), produce recdere

Totodeauna evalum intolerana la dizaharide,

gluten i alte proteine.

25
4.4.3.Tratament
- dietetic: excludere prot.lapte de vac (la nceput
excludem i dizaharidele) cel puin un an, utilizm
preparate de soia sau lapte hipoalergenic (HA)
- medicamentos: corectarea sindr. carenial
cromoglicat po (?)

26
4.4.4.Profilaxie pentru copiii din familii de alergici:
alimentaie natural prelungit, formulare HA.
La diversificare se evit mult timp oul, petele,
cpunele, nucile i citricele

4.4.5.Prognostic: favorabil (dispare la 2-3 ani);

poate dezvolta alergie la proteinele laptelui de
soia, candidat la alergii alimentare n decursul vieii

27
4.5.Bolile inflamatorii intestinale
4.5.1.Definiie: proces inflamator cronic n peretele
intestinal, cu manifestri predominant intestinale i
ocazional extraintestinale, cu evoluie cronic, cu
exacerbri i remisiuni imprevizibile.
- boli care aparin de aceast grup:
colita ulcerativ
boala Crohn

28
4.5.2.Etiopatogenie: mecanism imun, la indivizi
predispui genetic, sub influena factorilor de
mediu (de ex.metabolii bacterieni, stresul care
interacioneaz cu SNC i sistemul nervos enteric,
antibioticele care afecteaz flora intestinal).

29
 4.5.3.Diagnostic

Criterii Colita ulceroas Boala Crohn

Localizare colon stng,rect reg.ileocecal

principal (poate afecta tot
tubul dig.)

Vrsta predilect copilria a 3-a Idem

Antecedente nu da
familiale
Durerile cadran inf.stg. cadran inf.dr.
abdominale domin tabloul 30
Diaree recidivant domin tabloul comun
cu snge i mucus

Defecaia durere dureri abdominale

abdom.infer., difuze
tenesme
Febr zgomotoas subfebrilitate

Artrita,SA, da da
osteopatia
hipertrofic
Uveit rar rar

Leziuni perianale rare comune

31
Eritem nodos, rar frecvent
stomatit aft.
Afectare hepatic rar rar
Alte tulburri afectarea creterii Idem (mai
i a maturizrii accentuat)
sexuale
Examen scaun leucocite n mas, hemoragie ocult
hematii,hemor. pozitiv
ocult poz.
Biohematologie RFA ,albumin, idem
anemie,leucocite ASCA poz.,
pANCA poz. calprotectin fecal
calprotectin fecal

32
Ex.baritat irigografie: normal, nodulariti n
spasm,aspect segmentele afectate
granular,colon (pietre de ru),fistule,
scurtat i rigid ulceraii,stenoze

Aspect macroscopic leziuni continui: leziuni discontinui:

(endoscopie) ulceraii ulceraii,
hemoragii, edem, fistule,stricturi,
pseudopolipi pseudopolipi
Microscopic mucoasa int.:infiltrat transmural:infiltrat
infl.,ulceraii, abcese inflamator, granulom
criptice epitelial necazeos,
adenopatie mez.

33
4.5.4.Diagnostic diferenial
- colita ulcerativ:boala Crohn, infecii intestinale,
IPLV, diverticul Meckel, boli maligne, SIDA,
amebiaz, sindr.colon iritabil, purpur H-Sch

- boala Crohn:colita ulcerativ, apendicita acut,

ileit terminal TBC, ulcer gastroduodenal,
intoleran la proteine, purpura H-Sch

34
4.5.5.Evoluie
- colita ulcerativ:fulminant, cronic
(intermitent,continu);dup rezecie vindecare,
risc cancer

- boala Crohn:remisiuni i recderi

imprevizibile;dup rezecie risc de recidiv.

35
4.5.6.Complicaii
- colita ulcerativ: megacolon toxic, hemoragii
masive, cancer colon

- boala Crohn: malnutriie, hemoragii, fistulizare

ocluzie, complicaii la distan (urolitiaz,
colelitiaz, chisturi enterice), supuraii; risc sczut
de malignizare

36
4.5.7.Tratament: se suprapune n cele 2 entiti
- terapia nutriional: alimente elementale
(modulen)
- medicamente: acid 5-aminosalicilic, corticoizi,
Imunosupresive,antiTNFalfa,probiotice, vitamine,
fier, acid folic
- complicaii supurative: antibiotice (ampi + genta
+ clinda/metronid)
- chirurgical

37
Doze:
- 5-ASA: (mesalamine po, clism, supp.) 50mg/kg
- predinson: 1-2 mg/kg/zi (max.40mg) 6 spt. apoi
reducere cu 2,5 pn la 5 mg/spt.; la doza de
50% se asociaz salazopirin sau 5 ASA + folat
- corticoizi locali (clism, supozitoare)
- azatioprin 2mg/kg/zi, purinethol 1,5mg/kg/zi
- infliximab:5 mg/kg PEV 2h n spt.0-2-6 apoi
5mg/kg PEV la 8 spt.
- adalimumab

38
4.6.Enterocolita trenant
4.6.1.Def.:boal digestiv polietiologic a sugarului
i copilului mic, caracterizat prin: sindrom diareic
peste 2 sptmni, sindrom carenial
modif.histologice inflamatorii intestin subire i
colon

39
4.6.2.Etiologie:
- factori exogeni (vezi diareea acut) predomin
fact.infecios
- factori endogeni: deficite enzimatice digestive
preexistente, deficit IgA secretor, tendin la
hiperperistaltism

40
4.6.3.Patogenie:
- jejunita, atrofie vilozitar, deficit dizaharidazic,
exsudaie int.lichide i proteine
- degradarea acizilor biliari conjugai (apar forme
libere): toxicitate asupra epit., maldigestie i
malabsorbie lipide
- hiperperistaltism
- disbioz

41
4.6.4.Clinic:
- sindrom diareic: 4- 10/zi, deseori
postprandial, apoase, grunjoase, galben
deschis sau verzui, mucus, alimente
nedigerate, colici, borborisme, meteorism,
vrsturi, anorexie (deseori apetit normal)
- sindrom carenial: deficit ponderal,
anemie, rahitism, stomatit comisural

42
4.6.5.Laborator (vezi cap.3.3.): cutm infecii i
intolerane alimentare
4.6.6.Dg.diaree peste 2 sptmni, afectare
concomitent int.subire i colon, sindrom carenial
4.6.7.Dg.dif.:deficit genetic de lactaz, intoleran
prot.l.v., FC, deficite imunologice, celiakie

43
4.6.8.Tratament:
- dietetic: respetarea igienei alim.,
excluderea alimentelor netolerate (lactoz,
zaharoz, prot. l.v., gluten
- medicamentos: etiologic, patogenetic
(eubiotice, fermeni pancreatici, smecta,
colestiramin, fier, vitamine, echilibrare
hidric), simptomatice
44