UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA

FACULTATEA DE MEDICIN
VICTOR PAPILIAN SIBIU

NOUTATI IN ABORDAREA MULTIMODALA A

CANCERULUI DE SAN

Autor:
Conf. Univ. Ph. Md. Dr. Ciprian Tnsescu
NOUTATI IN ABORDAREA MULTIMODALA A
CANCERULUI DE SAN
Cancerul mamar reprezint o problem major de sntate public din cauza ratei crescute a
incidenei i mortalitii. Aceasta este cea mai comun neoplazie care se ntalnete n prezent la
femei i reprezint 15 % din decesele prin cancer.

Pentru reducerea mortalitii este necesar depistarea precoce a cancerului mamar, dar i
mbuntirea mijoacelor terapeutice.

Se tie c un diagnostic stabilit n timp util terapeutic, n stadiul incipient al bolii sau chiar n
faz asimptomatic dac acest lucru este posibil poate duce la vindecare, de accea este
necesar asigurarea unui diagnostic ct mai precoce.

n rile dezvoltate, sistemele de sntate pun un mare accent pe elaborarea programelor de

screening n urma crora diagnosticul sa fie stabilit n stadii incipiente, nsa la noi n ar
aceste programe nu au fost introduse, motiv pentru care boala este diagnosticat n stadii
avansate.
ISTORIC
Cancerul mamar este poate cel mai vechi cancer descris nainte de era noastr, fiind
denumit la vremea respectiv ca ran nevindecabil, care se trata prin cauterizare.
Cea mai veche descriere a cancerului a fost descoperit n Egipt i dateaz din anul 3000
iHr. Documentul poart numele de Papirusul EDWIN SMITH i reprezint o copie a
unui fragment dintr-un manual care trateaz chirurgia. n acesta au fost descrise 8
cazuri de tumori ale snilor care ar fi fost tratate cu ajutorul cauterizrii prin unelte
speciale.
Numele de cancer a fost dat de Hipocrate care este considerat Printele Medicinei i care
pentru prima oar a folosit termenul de carcinom pentru a descrie tumorile care
ulcereaz i cele care nu ulcereaz. [9]
Mai trziu, medicul romn Celsus a tradus termenul n latin, adic n cancer pentru ca
ulterior, un alt medic roman, Galen, s foloseasc oncos i care n greac semnific
umflatur, tot pentru a descrie tumori .
Chirurgul francez JEAN LOUIS PETIT (1674-1750) i mai trziu chirurgul scoian
BENJAMIN BELL (1749-1806) au fost primii care au experimentat rezecia ganglionar
,mamar i a muchiului pectoral. Munca lor a fost continuat de WILLIAM STEWART
HALSTED, care a efectuat prima mastectomie n anul 1882. Este cunoscut pentru
mastectomia radical HALSTED, procedeu chirurgical popular pn n anii 70.
ANATOMIA GLANDEI MAMARE I REGIUNII AXILARE
 ANATOMIA REGIUNII AXILARE

AXILA
ANATOMIA REGIUNII AXILARE
Ganglioni auxiliari (cinci grupe)
1. Mamarii externi sunt dispui de-a lungul arterei mamare externe ntre
coastele doi i ase i se gsesc pe peretele toracic medial al axilei, n
contact cu digitaiile muchiului dinat mare.
2. Scapulari se gsesc pe peretele posterior al axilei i sunt n numr de
ase pn la opt.
3. Ganglionii venei axilare se gsesc pe faa intern a acesteia i sunt n
numr de patru pn la ase.
4. Ganglionii centrali se gsesc n grsimea din centrul axilei, la
jumtatea distanei dintre peretele anterior i posterior al acesteia.
Reprezint grupul ganglionilor cei mai uor de explorat prin palpare.
5. Subclaviculari se gsesc n varful axilei ,n spaiul delimitat de vena
subclavicular i spaiul costal fiind n numr de doi pn la ase
ganglioni.
Circulaia limfei n axil pornete din ganglionii mamari externi i se
ndreapt ctre ganglionii scapulari, ajungnd ulterior la cei centrali i ai
venei axilare, iar n final la grupul subclavicular.
FACTORI FAVORIZANTI AI CANCERULUI DE SAN
A.Factori de mediu
Iradierea regiunii toracice
Diet bogat n proteine, grsimi,
dulciuri
Traumatisme mamare
Alcool
Stres
Contraceptive orale
Virusuri ARN
B .Factori endogeni
Premenopauza (45 - 49 de ani)
Postmenopauza (60 - 65 de ani)
Menarha precoce (sub 12 ani)
Menopauza tardiv (peste 55 de ani)
Multiparitatea
Prima sarcin peste 30 de ani
Lipsa alaptrii
Obezitatea
Strile precanceroase:
-Mastoza fibrochistic
-Papilomul intracanalicular
-Fibroadenomul mamar
-Tumora Phyllodes
-Mastita cu celule plasmatice
-Granulomul lipofagic
-Tuberculoza mamar
Deficite imune
Tulburri endocrine (hipotiroidism
sau hipertiroidism)
C.Factori genetici
Factorul MDGF1
Gene supresoare (P53 , NM23 ,RB)
Protooncogene (C-SIS, C-HER)
DIAGNOSTICUL CLINIC AL CANCERULUI MAMAR
DIAGNOSTICUL CLINIC AL CANCERULUI MAMAR
ANAMNEZA AUTOPALPARE
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE SAN

ECOGRAFIA MAMARA
Acurateea metodei este n continu
cretere iar posibilitaile de dezvoltare
nu sunt epuizate din cauza calitilor
sale: rapiditate, lipsa efectelor nocive,
accesibilitate i costuri reduse.

CRITERIILE ECOGRAFICE de malignitate

sunt urmatoarele:
contur neregulat +/- halou
hiperecogen
nodul hipoecogen cu form neregulat
prezenta spiculilor
foarte puin compresbil sau mobilizabil
plaje ecogene intranodulare
perturbarea arhitecturii normale

Ecografia mamar are o sensibilitate

ntre 68,6-77,5% i o valoare predictiv
pozitiv ntre 79,5-91,3%.
 MAMOGRAFIA
Mamografia reprezint radiografia
ambilor sni n dou incidene: lateral i
cranio-podal care nu necesit o
pregatire prealabil a snului. Incidena
cranio-podal realizeaz vizualizare
complet a snului, muchiului pectoral
i grasimii retromamare
Imaginile care sugereaz un cancer sunt
urmtoarele:
prezena unei opacitai neomogene ce are
margini neregulate, n spiculi sau n
coad de comet
existena unor micro-calcificri peritumoral
sau n tumor, nsa ele pot aprea i
singure n absena unei mase tumorale;
se pot dispune liniar, mpratiate sau
grupate n cuiburi
dilatarea de canale izolate pornind din zona
subareolar pn la cancerul evident
edemul cutanat se poate observa de foarte
multe ori doar radiologic nainte de a se
manifesta clinic
creterea vascularizaiei n jurul focarului
de densificare
 INVESTIGATII PARACLINICE
Xerografia: tehnica ei const n captarea
imaginii pe o plac acoperit cu seleniu care
ulterior este developat sub un nor de pudr
cu sarcini electrice opuse. Rezult o imagine
n care absolut toate straturile snului se pot
observa cu claritate pe aceeai plac i
permite obinerea unor detalii ce nu pot fi
evideniate prin celelalte metode.
Termografia: se bazeaza pe faptul ca
tegumentele din apropierea unui cancer au o
temperatur mai crescut dect cele situate
la distan. Termografia se folosete pe
lng metoda de diagnostic i ca mijloc de
selectare a cazurilor ce urmeaz s fie
supuse mamografiei n cursul aciunilor de
depistare a cancerului mamar i evitandu-se
astfel radiografierea inutil a 75% din
femeile sntoase ce trebuie testate.
Radiofosfocaptarea folosete fosorul
radio-activ (P32) ce are capacitatea de a se
fixa rapid n concentraie mare n esuturile
pe cale de cretere dect n cele normale.
Dac este utilizat mpreuna cu celelalte
metode de diagnostic ajut la reducerea
numrului de erori i la depistarea unor
posibile diseminri loco-regionale sau la
distan, care sunt absente clinic.
 INVESTIGATII PARACLINICE
Elastografia
Elastografia este o metod neinvaziv
i se efectueaz n timp real. Aceast
tehnic este neinvaziv i evalueaz
deformabilitatea esutului prin
furnizarea de informaii privind
elasticitatea.
Elastografia se bazeaz pe
presupunerea c densitatea celular
este crescut n majoritatea tumorilor
solide i c aceast condiie schimb
elasticitatea esutului
Sistemul de notare sugerat de Itoh
atribuie un scor de la 1 la 5: scor 1
indic deformabilitate a ntregii leziuni;
scor 2, deformabilitatea cea mai mare
parte a leziunii cu unele zone mici
rigide; scor 3, deformabilitatea
poriunii periferice a leziunii cu esut
rigid n centru; scor 4, ntreaga leziune
este rigid; scor 5, ntreaga leziune i
esutul din jur sunt rigide. Dac o
leziune este clasificat ntre 1 i 3 se
consider benign; dac sunt
clasificate 4 sau 5 este considerat a fi
maligne.
 INVESTIGATII PARACLINICE

RMN
RMN san este o metod imagistic
sigur, neinvaziv modern, care nu
presupune iradiere i care poate fi
folosit n investigarea snului, ca o
metod de diagnosticare
complementara procedurilor uzuale
principale cum ar fi mamografia si
ecografia
Dei examinarea prin rezonan
magnetic a snului nu este
examinarea de prim intenie n
investigarea snului, cu ajutorul ei se
pot evalua, monitoriza i stadializa
cancerul de sn i alte afeciuni
mamare care prin alte metode
imagistice nu se pot decela. Aceast
nou metod de investigare a snului
este inclus n anumite protocoale de
screening, deoarece i-a dovedit
utilitatea n depistarea precoce a
cancerului de sn.
 INVESTIGATII PARACLINICE
Biopsia cu examen
histopatologic reprezint unica
metod care stabilete
diagnosticul de certitudine.
Leziunile mamare care sunt
suspecte clinic, ecografic i
mamografic trebuie confirmate fie
prin examen citologic al aspiratului
(aspiraie cu ac fin) fie prin biopsie
excizional sau incizional urmat
de examen histopatologic i
imunohistochimic
n cazul leziunilor oculte clinic
biopsile percutane pot fi dirijate
ecografic. Alegerea metodei de
ghidaj depinde de configuraia
snului, aparatura disponibil,
caracterul i localizarea anomaliei.
Metodele de ghidaj pot fi MRI, CT,
ecografia
Avantajele i dezavantajele diferitelor
tehnici
Aspiraia cu ac fin - Rapid,
ieftin, nedureroas i fr incizie
Nu face diferena ntre forma n
situ de cea invaziv, d rezultate
fals negative i necesit
experien pentru citolog
Biopsie cu ac tietor - Rapid,
ieftin, nedureroas i fr incizie
Exist risc de infecie i d
rezultate fals negative
Biopsie excizional - Este
histologic complet naintea
deciziei terapeutice i evit
rezultatele fals negative
Este mai costisitoare, mai
dureroas i exist risc de infeci
Biopsie incizional - Evit
rezultatele fals negative i permite
inierea terapiei intite
Scump, risc de infecii i necesit
anestezie general
 TRATAMENT

Terapia chirurgical rmne

principala modalitate de terapie a
cancerului de sn i a altor
neoplazii, alturi de radioterapie,
hormonoterapie, imunoterapie si
chimioterapie.
n funcie de stadiul n care se
gsete cancerul, chirurgul trebuie
s aleag din diferitele procedee
chirurgicale pe cea mai potrivit
cazului tratat.
Mastectomia radical sau
operaia Halsted - William
Stewart Halsted iniiatorul
mastectomiei totale s-a nscut la
New York n 23 septembrie 1852.
Aceast operaie propune
ndeprtarea n bloc a snului, a
muchilor pectorali i a esutului
limfoganglionar axilar
 TRATAMENT

Mastectomia tip Patey

Procedeul urmrete s execute o
mastectomie cu intenie de
radicalitate, care const n
ridicarea snului bolnav mpreun
cu fascia anterioar a muchiului
mare pectoral i esutul limfo-
ganglionar axilar, suprimnd micul
pectoral, dar conservnd marele
pectoral. Intervenia este
denumit i mastectomie radical
modificat si are avantajul c prin
pstrarea muchiului mare
pectoral, funcionalitatea braului
este mai bun, aspectul estetic se
schimb mai puin, iar iradierea
postoperatorie se face n condiii
de securitate mai mare dect
dup operaia Halsted.
 TRATAMENT
Mastectomia Madden
Operaia Madden respect
principiile chirurgicale
oncologice, scopul acesteia
fiind extirpare n bloc a
organului n care neoplazia i
are sediul, mpreun cu esutul
celulolimfograsos regional
posibil interesat i a staiei
ganglionare centrale, situat n
cazul nostru n ganglionii
axilari.
Avantajele mastectomiilor
radicale modificate sunt:
cicatrice transversal
aspect cosmetic mbuntit
care faciliteaz chirurgia
plastic reconstructiv
imediat sau tardiv;
pstrarea mobilitatii braului
prin conservarea musculaturii
pectorale;
inciden redus a
limfedemului postoperator a
membrului superior;
 TRATAMENT
Intervenia conservativ reprezint o
alternativ viabil a mastectomiei,
cu rezultate cel puin la fel de bune
n ce privete supravieuirea. n
condiiile avantajelor pe care le
confer, traduse n principal printr-
un confort psihic superior i prin
eliminarea sechelelor postoperatorii,
chirurgia conservativ se dovedete
superioar mastectomiei.
Supravieuirea dup chirurgia
conservatoare este echivalent cu
cea dup mastectomia radical, cu
toate c dup sectorectomie i
evidare ganglionar axilar
recidivele locoregionale sunt n
medie cu 10% mai frecvente. n
cazul recidivei aprute dup un
tratament chirurgical conservator, se
indic mastectomia de salvare.
Oricare ar fi opiunea chirurgical, o
intervenie eficient trebuie s
ndeprteze un numr de minimum
10 ganglioni axilari.
 TRATAMENT

Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare:

Existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite
sau prezena de microcalcifieri difuze cu aspect malign.
O iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz
care cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50Gy ar duce la o
doz total inacceptabil ( > 70Gy )
Prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni
Existena unor imagini pozitive ale piesei de sectorectomie, n
situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al
interveniei
 TRATAMENT

n ultimul deceniu s-a conturat ipoteza biopsiei

ganglionului santinel cu scopul de a reduce
morbiditatea determinat de disecia axilar. Ganglionul
santinel este primul ganglion n drenajul limfatic al
snului. Dac ganglionul santinel este negativ, atunci i
ali ganglioni axilari prezint probabilitatea ridicat de a
fi negativi i se poate evita disecia ganglionilor axilari.
Ganglionul santinel poate fi identificat prin injectarea
peritumoral mamar a unui colorant vital sau particole
coloidale de substan radioactiv, dup o incizie
subdermic.
 TRATAMENT

Au fost descrise numeroase tehnici conservatoare sub o terminologie

divers care face dificil cuantificarea interveniei. Pentru a avea un limbaj
comun necesar schimbului de informaii i comparrii rezultatelor diferitelor
modaliti terapeutice in 1985 la o conferin a chirurgilor i
radioterapeuilor din SUA AU FOST DEFINITI termenii considerai ca cei mai
adecvai pentru a descrie amploarea rezeciei mamare pentru extirparea
tumorii:

Excizie local (tumorectomie, biopsie excizional, tylectomie) - extirparea

tumorii macroscopice fr evaluarea microscopic a limitelor rezeciei.
Excizie larg sau rezecie mamar limitat - extirparea tumorii cu 1-2 cm
de esut mamar peritumoral cu scopul de a obine margini ale rezeciei
indeme, neinfiltrate neoplazic (aa-numitele margini negative).
Quadrantectomie (termen introdus de Veronesi) - extirparea cadranului
mamar n care se gsete tumora mpreun cu tegumentele supraiacente i
poriunea corespunztoare a fasciei marelui pectoral.
 TRATAMENT

Concluzia este c acest tip de tratament

poate fi efectuat numai n cazul tumorilor
mici n general pn la 2-5 cm. Chiar i n
aceste cazuri rezecndu-se 2 cm
peritumoral (ceea ce face ca rezultatul
estetic s fie n general bun) ntr-un
procent nsemnat rmn focare neoplazice
n glanda mamar.