OCUL

OCUL

Dicionarul Explicativ al Limbii

Romne (DEX) :
Ciocnire, izbire brusc i violent
ntre dou corpuri
 OCUL
HEMODINAMIC
OCUL
ocul este un sindrom n care
fluxul sangvin este incapabil s
acopere necesarul metabolic
celular

ocul este expresia clinic a

insuficienei circulatorii care duce
la utilizarea inadecvat a
oxigenului la nivel celular
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A
OCULUI
Hipovolemic: hemoragie, deshidratare (pierderi
gastrointestinale, etc.), pierderi n spaiul III (arsuri,
pancreatit, traum)
Cardiogen: infarc miocardic (>40% din masa
ventricular), cardiomiopatii, leziuni valvulare,
miocardit, aritmii
Obstructiv: tamponad pericardic, embolie
pulmonar, pneumotorax, etc
Hiperdinamic (distributiv): septic, anafilactic,
intoxicaii, oc spinal, insuficien
corticosuprarenal, pancreatit, traum
TIPURI DE OC
Distributiv
(septic) 64%

Distributiv
(nonseptic) 2%
Obstructiv 2%

Hipovolemic
Cardiogen 16%
16%
OCUL HIPOVOLEMIC

Pierderede volum
plasmatic sau
snge
OCUL CARDIOGEN

Insuficien
ventricular
OCUL OBSTRUCTIV

Obstrucie la nivel:
Arterial
Aort

Arter pulmonar

Pericardit

Colecie pleural
masiv
OCUL DISTRIBUTIV

Vasodilataiei unt
arterio-venos
FORME DE OC
 SIRS - SYSTEMIC INFLAMATORY
RESPONSE SYNDROME
Tahicardie (90/min)

Tahipnee (20/min) sau PaCO2 < 32 mm Hg

Febr (38,5 C) sau hipotermie (35 C)

Leucocitoz (12000/mm3), leucopenie

(4000/mm3), PMN forme tinere peste 10%

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992
SEPSIS

SIRS + focar septic (dovedit sau

cu mare grad de suspiciune)
SEPSIS SEVER

Sepsis +
Oligurie
Tulburri neurologice
Lactat peste 2 mmol/l
OC SEPTIC ( OC SIRS)

Sepsis sever cu hTA care nu

rspunde la resuscitare volemic
 NEW TERMS AND DEFINITIONS
Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused
by a dysregulated host response to infection.
Organ dysfunction can be identified as an acute change in
total SOFA score 2 points consequent to the infection.
The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients
not known to have preexisting organ dysfunction.
A SOFA score 2 reflects an overall mortality risk of
approximately10% in a general hospital population with
suspected infection. Even patients presenting with modest
dysfunction can deteriorate further, emphasizing the seriousness
of this condition and the need for prompt and appropriate
intervention, if not already being instituted.
In lay terms, sepsis is a life-threatening condition that arises
when the bodys response to an infection injures its own tissues
and organs.
Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved
 NEW TERMS AND DEFINITIONS
Patients with suspected infection who are likely to have
a prolonged ICU stay or to die in the hospital can be
promptly identified at the bedside with qSOFA, ie,
alteration in mental status, systolic blood pressure
100mmHg, or respiratory rate 22/min.
Septic shock is a subset of sepsis in which underlying
circulatory and cellular/metabolic abnormalities are
profound enough to substantially increase mortality.
Patients with septic shock can be identified with a
clinical construct of sepsis with persisting hypotension
requiring vasopressors to maintainMAP65mmHg and
having a serum lactate level > 2 mmol/L (18mg/dL)
despite adequate volume resuscitation. With these
criteria, hospital mortality is in excess of 40%.
Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Copyright 2016 American Medical

Association. All rights reserved.
CRITERII QSOFA (QUICK
SOFA)

Frecven respiratorie 22/min

Alterarea strii de contien

Presiune arterial sistolic

100mmHg
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Operationalization of Clinical Criteria Identifying Patients With Sepsis and Septic Shock. The baseline SOFA
score should be assumed to be zero unless the patient is known to have preexisting (acute or chronic) organ
dysfunction before the onset of infection. qSOFA indicates quick SOFA; MAP, mean arterial pressure.
Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.
TULBURRI METABOLICE N OC

Alterarea metabolismului oxidativ

Scderea ofertei tisulare de oxigen
Scderea global a fluxului sagvin

Maldistribuia fluxului sangvin

Alterarea funciei mitocondriilor

mediatorii inflamaiei, oxid nitric,
endotoxine, radicali liberi de oxigen,
calciu, TNF
CAUZE DE DISFUNCIE
PLURIORGANIC
Ischemie hipoperfuzie
pluriorganic

Disfuncie de organ secundar

mediatorilor inflamaiei

Leziuni de reperfuzie
SEMNE ALE OCULUI
Hemodinamice
hTA TAs <90 mmHg, TAm <70 mmHg
Tahicardie

Clinice

Biochimice
Lactat 2 mmol/l
 SEMNE CLINICE CELE TREI
FERESTRE ALE CORPULUI

Cutanat- Tegumente reci, transpirate

(vasoconstricie) i cianoz

Renal Diurez < 0,5 ml/kg/h (oligurie)

Neurologic- Status mental alterat

(obnubilare, dezorientare, confuzie)
ALGORITM DE DIAGNOSTIC N OC
Hipotensiune
arterial

Semne de hipoperfuzie tisular:

Alterarea statusului mental
Piele marmorat, umed i rece
Oligurie
Creterea lactatului seric

Absente Prezente

Hipotensiune cronic?
Sincop? oc !!!
DIAGNOSTICUL OCULUI
Anamneza

Clinic

Laborator util pentru diagnosticul

etiologic i monitorizarea eficienei
terapiei

Investigaii paraclinice: Rx, Eco

DEBITUL CARDIAC

Sczut

Normal

Crescut
SVR (Systemic Vascular Resistance)
sczut
CATETER SWAN-GANZ
CATETER SWAN-GANZ
 PROFILE HEMODINAMICE N OC
TAM PAWP CO RVS SvO2 Lactat
(POCP) (SVR)
Hipodinamic

Hipovolemic

Cardiogen

Obstructiv

Hipodinamic

Distributiv

ECOCARDIOGRAFIA N OC
Hipovolemic: camere cardiace mici,
contractilitate normal sau crescut
Cardiogen: ventriculi mrii,
contractilitate mult diminuat
Obstructiv: stenoze valvulare,
pericardit, etc.
Distributiv: camere cardiace
normale, contractilitate normal (de
obicei)
TRATAMENT
Precoce
Etiologic
Monitorizare invaziv
Regula VIP
Ventilate (oxigen)
Infuse (resuscitare lichidian)
Pump (ageni inotropi i
vasoactivi)
VENTILAIA
Oxigen Give oxygen

Ventilaie mecanic criterii clasice +

Dispnee sever
Hipoxemie persistent
Acidoz persistent sau agravat
(pH<7,20)
RESUSCITARE LICHIDIAN
Esenial
Monitorizare strict
Eco cord, vene suprahepatice
SV
Curba de TA invaziv
Testul de ridicare pasiv a piciorului
Testul de ncrcare volemic (TA, PVC)
COMPARTIMENTELE LICHIDIENE
ALE CORPULUI UMAN
Apa total 60% din greutatea
corporal (BW)
Compartimentul intracelular (ICS)
40% BW
Spaiul extracelular (ECS) 20% BW

Spaiu interstiial (ISS) 16% BW

Apa plasmatic 4% BW
Spaiul intravascular (IVS) 7-8%
BW
COMPARTIMENTELE LICHIDIENE
ALE CORPULUI UMAN
ECS i ICS osmolalitate 290
mosmol/kg H2O (310 mosmol/L)
ECS Na 142 mosmol/L, K 4,3
mosmol/L
ICS K 139 mosmol/L, Na 12
mosmol/L
IVS COP 25 mm Hg
ISS COP 5 mm Hg
NOIUNI DE FARMACOLOGIE
Repleia lichidian (de fluide)
compensarea pierderilor lichidiene
din spaiu interstiial i dac e
posibil din spaiu intracelular

Repleia volemic substituirea

volumului intravascular pentru a
combate hipovolemia
NOIUNI DE FARMACOLOGIE

Soluie izotonic de glucoz (5%)

Soluii cristaloide

Soluiicoloidale (naturale sau sintetice)

Nu pot transporta oxigen, nu au
factori de coagulare
 COMPOZIIA PLASMEI UMANE
NaCl 0,9% Ringer Ringer
lactat
Isotonic: 290 mosmol/kg
H20 sau 310 mosmol/L 286 288 256
Isooncotic: COP 25 mm Hg
Na+ 142 mmol/L 154 147 131
K+ 4.5 mmol/l 4 5,4
Ca2+ 2.5 mmol/L 2,25 1,9
Mg2+ 1.25 mmol/L
Cl- 103 mmol/L 154 156 112
HCO3- 24 mmol/L
Lactat- 1.5 mmol/L 28
Proteinat- 20 mmol/L
ANIONI METABOLIZABILI
Acetat
CH3-COONa + 2 O2 CO2 + H2O + NaHCO3
Metabolism muchi, ficat, cord (efect inotrop
vasodilataie coronarian)
Lactat
CH3-CHOH-COONa + 3 O2 2 CO2 + 2 H2O +
NaHCO3
Metabolism hepatic
Marker de prognostic n oc

Malat
Citrat
 SOLUII CRISTALOIDE
IVS/ISS 1:4
Dup 40 min intravascular rmn doar 1/3 1/4 din
volumul administrat
Soluii
balansate (compoziie asemntoare cu
cea a plasmei). Dac nu sunt:
Izotone hiponatremie cu edem cerebral !
Coninut de clor asemntor cu plasma
hipercloremie cu insuficien renal ! (vasoconstricie,
scade flux sangvin renal, RFG)
Anioni metabolizabili acidoza de diluie!
Soluii hiperosmolare (7,2%, 3% NaCl)
Traumatisme craniene
SOLUII CRISTALOIDE
Ser fiziologic (clorura de sodiu 0,9 %)
- Na, Cl 154 mmol/l
Soluii saline balansate tamponate
(lactat, acetat, malat)
Ringer, R lactat
- Na 130-140, K 4-5, Ca 2-3, Cl 110
mmol/l, lactat 30 mEq/l

Nu soluii de glucoz
MEMBRANA CAPILAR
Relativ
impermeabil pentru
macromolecule GM > 30 kD
Coeficient de reflecie

Capillary leak
Sensibilitate crescut: microcirculaia
pulmonar ( ALI ARDS) i
intestinal (!)
COLOIZI SINTETICI
Nu transmit boli infecioase

Landemn (nu necesit teste de

compatibilitate)

Relativ ieftine

Uor de depozitat i stocat

 SOLUII COLOIDALE (PLASMA
EXPANDER) - DEXTRAN
Dextran 40 i 70
- Pc-o 58 mm Hg
- Doz maxim 25 ml/kg/zi
- Inhib agregarea trombocitar, scade titrul fact.
VIII i II
- Interfereaz cu determinarea grupelor sangvine
- Reacii alergice rare dar deseori severe
- T - 2 i 6 h
- Folosite rar (rile nordice)
SOLUII COLOIDALE (PLASMA
EXPANDER) - HES
Hidroxi-etil-amidon (Hydroxi-etyl-starch)
din cartof sau porumb
HES 6% i 10%
- Pc-o > 58 mm Hg
- Interfereaz mai puin cu agregarea
trombocitar
- Nu interfereaz cu determinarea grupelor
sangvine
- Reacii alergice foarte rare - reacii mediate
imunologic (0,1%) sau prin eliberare de
histamin
SOLUII COLOIDALE (PLASMA
EXPANDER) - HES
- Poate induce insuficien renal mare
atenie la pacienii cu sepsis sau oc septic
- Doza maxim 30 50 ml/kg/zi (datorit
posibilitii inducerii unei coagulopati)
- T - 4-6 h
- HES 10% expandeaz plasma cu un
volum mai mare dect cel injectat 150 %
- Vitafusal, Volulite HES n soluie
balansat (electrolii+acetat)
SOLUII COLOIDALE (PLASMA
EXPANDER) - GELATINE
Haemacel, Gelofusin (3,5 5,5 %)
- Obinute din oase i piele de bovine
- Pc-o 27 mm Hg
- Nu interfereaz cu Tr fr doz
maxim
- Nu interfereaz cu grupele sangvine
- Reacii alergice foarte rare
- Mai des eliberare de histamin
- T - 2-3h
SOLUIILE DE GELATIN
VERSUS HES
Contribuie la transportul CO2 datorit
proprietilor de legare ale gruprilor
NH2 combat acidoza
Nu au efect toxic renal
Efect de protecie mecanic a
hematiilor prin tapetarea acestora (ca
i albumina) fiind ncrcat electric
negativ
Nu interfereaz cu agregarea
trombocitar
ALBUMINA UMAN
Menine volumul intravascular prin COP
Transport vitamine, microelemente, toxine,
medicamente
ndeprteaz radicalii liberi de oxigen

Sistem tampon acido-bazic

Interfer cu sistemul hemostatic

Din punct de vedere a terapiei cu lichide

utilizarea albuminei umane nu a artat
beneficii comparativ cu cristaloizii sau
coloizii (exceptnd pacienii ari).
Preurile de cost - mult mai ridicate.
AGENI VASOACTIVI I INOTROPI
MECANISM DE ACIUNE
AGENI VASOACTIVI I INOTROPI

Noradrenalina (norepinefrina - ) 0,1-2

g/kg/min - oc septic

Adrenalina (epinefrina , ) efect

funcie de doz - oc anafilactic
Aritmii
Vasoconstricie splanhnic
Creterea lactatului
Hipopotasemie
AGENI VASOACTIVI I INOTROPI
Dopamina efect funcie de doz
Protecie renal nu se folosete
Imunosupresie /prolactin
Dobutamina de preferat
Inhibitori de fosfodiesteraz III (milrinon, enoximon)
?? T lung, vasodilataie ??
Amplific efectele dobutaminei
Cnd? - Downregulation
Cnd? Betablocante
Produc vasodilataie
Levosimendan legare de troponina C
Nu crete consumul de oxigen miocardic
Vasopresina receptorii V1 vasoconstricie
RECOMANDRI DE PRACTIC
CLINIC N OCUL HIPOVOLEMIC
Abordvascular eficient dou vene mari
la: membrele superioare, vena jugular
extern, vena femural

Cateter
venos central multiluminal:
administrare de lichide, monitorizare
PVC, SvO2

Cateter
arterial: IBP (Invasive Blood
Pressure), Astrup
TRIADA LETAL

Acidoza metabolic

Coagulopatia

Hipotermia
RECOMANDRI DE PRACTIC CLINIC
N OCUL HIPOVOLEMIC
inta principal: obinerea i meninerea
normovolemiei chiar cu preul hemodiluiei
Transfuzie CER: Hb< 7 g/dl, rarisim la Hb>
10 g/dl
PPC Indicaii:
Activitatea factorilor coagulrii 30-40%
Raport aPTT sau INR> 1,5
Scderea activitii AT III, fibrinogen,
trombocite mai mult de 50%
CER/PPC =4:1 apoi pn la 1:1
Concentrat trombocitar la Tr < 50.000/mm3
CONCEPTUL IDEAL
Pierderi pn la 30% din volumul circulant
necesit meninerea normovolemiei cu coloizi
sintetici i soluii cristaloide
Pierderi acute de pn la 40% (Hb 9g/dl) se
administreaz suplimentar CER
Pierderi acute de pn la 60-70% - se
suplimenteaz cu factori de coagulare (PPC)
Pierderi acute de peste 80% - concentrat
trombocitar
 RECOMANDRI N FUNCIE DE
TIPUL DE OC
Recomandri generale
La administrarea de volume mari (ex. oc
septic sau arsuri) - soluii balansate (acetat)
pentru a evita acidoza de diluie i
suprancrcarea cu clor
Meninerea TAS> 90 mm Hg la AV <
100/min
La TCC meninerea TAS> 120 mm Hg
Pentru hipotensiune permisiv TAM > 50
mm Hg
 OC HEMORAGIC I TRAUMATIC-
HEMORAGIC
Restabilirea volumului intravascular
Coloizi sintetici: soluii balansate de HES 10%
sau 6% 130/0,4
Dup atingerea HRMD,dac se menine
hipovolemia, se poate continua cu PPC sau chiar
gelatin
Dup refacerea volumului intravascular
coloizi:cristaloizi 1:1 (refacerea spaiului
interstiial)
Refacerea volemiei doar cu cristaloizi
hiperhidratare interstiial edem pulmonar,
hipertensiune intraabdominal, hipooxigenare
tisular generalizat
 OCUL HIPOVOLEMIC NON-
HEMORAGIC

nlocuirea gradat a pierderilor (mai ales la

pacieni cu funcie miocardic alterat)
Soluii critaloide balansate (dac e posibil)

Soluii coloidale doar pentru hTA sever cu

alterare neurologic
Risc de afectare renal concomitent
gelatin
Dezechilibre electrolitice !!
 OCUL TRAUMATIC-HIPOVOLEMIC
Arsuri termice sau chimice
>10% edem local
>20% edem generalizate SIRS, capillary leak,
COP, depresie miocardic
Formula Parkland 4 ml/kg/%
8 ore din volum cristaloide balansate+ acetat
hTA sever - gelatin
Urmtoarele 16 ore cristaloide balansate+ coloide
(albumun 20%)
Traum termo-mecanic resuscitare iniial
cu gelatin
PANH
 OCUL SEPTIC

Pierderi licidiene + albumin n

spaiul interstiial
Scderea RVS vasodilataie
periferic
Pierdere n spaiul III ex. atonie
intestinal
Hipovolemie iniial real, sever !!
 OCUL SEPTIC
Principii
Repleie volemic agresiv iniial
Apoi utilizare de vasoconstrictoareinotrop
pozitive
Soluii cristaloide balansate
hTA sever gelatin (poate trece n spaiul
interstiial !!)
Albumina !?
HES Contraindicaie
OCUL CARDIOGEN
Repleie iniial cu coloizi

Ulterior compensarea spaiului

interstiial cu cristalozi balansai

Monitorizare atent PVC, PCWP

OCUL ANAFILACTIC

Preferabil soluii cristaloide balansate

Soluii coloide eliberare histamin ?

Adrenalintitrat bolusuri IV de 5-10 g

apoi eventual n perfuzie continu
OCUL NEUROGEN

Coloizi pentru reumplere vascular

Noradrenalin
SUPORT MECANIC

IABP(Intra-Aortic-Baloon-
Pulsation)

ECMO (Extra-Corporeal-Membrane-
Oxygenation)
IABP
INTE DE ATINS
TA TAM 65-70 mm Hg
Perfuzie tisular status mental, piele,
diurez
CO i DO2 - dup corectarea hipoxiei
i anemiei
CI 2,5-4 L/min/m2
SVI 33-47 ml/btaie/m2
SvO2, ScvO2 >70%
 MARKERUL EFICIENEI
TERAPIEI
Lactatul seric monitorizare la interval
de ore
Creterea lactatului =
Meninerea metabolism anaerob
Meninerea inhibiiei piruvatdehidrogenazei
Creterea glicolizei
Scderea clearence-ului hepatic
AMELIORAREA
MICROCIRCULAIEI
PRIORITI TERAPEUTICE
Salvare Optimizare Stabilizare Deescaladare

Obinerea Optimizarea Susinerea Sevraj

TA i CO ofertei de oxigen funciei ventilaie,
minime, la nivel tisular organelor vasoactive,
compatibile CO, SvO2, lactat inotrope
cu Prevenirea
supravieuirea Resuscitarea complicaiilor Obinere
hemodinamic balan hidric
Msuri adecvat negativ
salvatoare de reduce inflamaia,
via disfuncia
mitocondriilor
OCUL
Morbiditate i mortalitate foarte mare
==>
Tratament precoce
i agresiv