SINCOPA

particulariti diagnostice
i terapeutice la vrstnic
 DEFINIIE

Pierdere neateptat i subit a strii de

contien i a tonusului muscular cu recuperare
rapid i spontan (din limba greac: synkope =
ntrerupere) secundare unei scderi globale i
reversibile a fluxului sanguin cerebral mai
mult de 6-10 secunde.
 IMPORTANA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital
admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;
51(3):284-7.
 IMPORTANA PROBLEMEI

Frecvena sincopei crete odat cu naintarea n

vrst:
2.63 milioane pacieni (0.65% of all visits) se adreseaz la
medicul de familie pentru sincop din care 1.1 milioane
(40.8%) sunt vrstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin
Rata de internare a vrstnicilor care se prezint cu sincop
este de 61.8%
Sincopa este a 6-a cauz de internare n SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.
INCIDENA SINCOPEI N
STUDIUL FRAMINGHAM
IMPORTANA PROBLEMEI

Anxietate/ Afecteaz Limiteaz Schimbarea locului

Depresie activitile zilnice conducerea de munc
mainii
Cauze principale
1. Sincopa corelata cu varsta
2. Sincopa cardiaca
3. Sincopa reflex mediata
4. Sincopa prin hipotensiune ortostatica
5. Sincopa neurologica
6. Cauze nedeterminate
 SINCOPA I VRSTNICII
Modificri structurale i funcionale dependente de
naintarea n vrst
Cauze drog-induse (sedative, diuretice,
vasodilatatoare, antihipertensive)
Prezena de:
comorbiditi care favorizeaz instalarea sincopei (diabet
zaharat, insuficien cardiac, cardiopatia ischemic,
afectarea cerebrovascular)
deficite senzoriale multiple
 MODIFICRI STRUCTURALE I
FUNCIONALE

Sistemul vascular

Aparatul cardiac

Sistemul nervos autonom

Modificri non-cardiace
 SISTEMUL VASCULAR
Afectarea circulaiei (n special coronarian i
cerebral)
Aterosclerozei rigidizarea vaselor

Scderii eliberrii de NO endotelial-

dependent
Creterii eliberrii de endotelin
 APARATUL CARDIAC
post-sarcina (rigidizarea vascular)
Disfuncie cardiac hipodiastolic (fibrozarea
musculaturii ventriculare)
Disfuncie sistolic a VS (frecven crescut a HTA
i CIC)
Modificri ale aparatului valvular mitral i aortic
(degenerescen gras i calcificri)
Scderea funcionalitii pace-maker-ului fiziologic
crete frecvena tulburrilor de ritm (FbA, boala
nodului sinusal) i de conducere
 SISTEMUL NERVOS AUTONOM
Rspunsul SNS i SNPS la stimuli scade odat cu
naintarea n vrst:
rspunsului beta-1 scade capacitatea de adaptare prin
tahicardie i creterea forei de contracie a cordului
scade adaptarea la stress
rspunsului beta-2 crete tonusul vascular prin efectul
vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 (neantagonizai)
Rspuns sczut al baro-receptorilor la stimulii
exteriori
FACTORI NON-CARDIOLOGICI
Afectarea sist endocrin
renin
aldosteron
factor natriuretic atrial

HipoNa hipovolemie

Afectarea centrului setei deshidratare

Aport inadecvat
Pierderi exagerate (febr, diuretice)
 ETIOLOGIA SINCOPEI
Cauze cardiace:
Tulburri de ritm/conducere
Cauze mecanice ce jeneaz circulaia sngelui (valvulopatii,
cardiomiopatii)
Cauze funcionale (ischemia miocardic, IMA)
Cauze reflex-mediate
Sincopa vaso-vagal
Sincopa situaional
Hipersensibilitatea sinusului carotidian
Tulburri de reglare a TA
Hipo TA ortostatic
Disautonomii
HipoTA postprandial
Cauze cerebrovasculare, neurologice i psihiatrice
 CAUZE CARDIACE
de 2 ori mai frecvente la vrstnici

mortalitate 50% la 5 ani

fr semne prodromale importante

fr legtur cu postura
 TULBURRI DE RITM/CONDUCERE
Probabil cea mai frecvent cauz la vrstnicii cu boli
cardiace pre-existente
Sunt favorizate de:
Alterarea sistemului excito-conductor
Scderea vitezei de conducere
Polimedicaie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice)
Cele mai frecvente sunt:
Fibrilaia atrial
Boala nodului sinusal
Blocurile atrio-ventriculare
Aritmia extrasistolic SV i V
 CAUZE MECANICE
Stenoza de aort
< 70 ani: bicuspidie
> 70 ani: modificri aterosclerotice
Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
Embolia pulmonar cu HTP secundar
Mixomul atrial

N.B.: Medicaia vasodilatatoare sau chiar vasodilataia

indus de o baie fierbinte favorizeaz apariia
sincopei la aceti pacieni
CAUZE REFLEX-MEDIATE
 CAUZE REFLEX-MEDIATE
Implic factori trigger care stimuleaz:
Mecanoreceptorii
Baroreceptorii
Mecanisme vagale

scderea tonusului vascular bradicardie

(rspuns vasodepresor) (rspuns cardioinhibitor)
Declanat frecvcent de: durere, emoii, oboseal

Prodrom: cefalee uoar, transpiraii reci, paloare

 SINCOPA SITUAIONAL
Apare n anumite situaii ce stimuleaz receptori periferici similari
mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de defecaie, miciune,
strnut, tuse, schimbarea de postur, mese copioase)

reflex vagal

ntoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor i vasodepresor

Hipotensiune arterial
SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIAN
Sensibilitate exagerat la stimuli presionali normali
Reprezint 20% din cazurile de sincop de etiologie neprecizat
Cauze frecvente: micri ale capului, gulere/cravate strmte, micri de
brbierit, leziuni la nivelul bifurcaiei carotidei

Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

Bradicardie + vasodilataie

Asistolie > 3 s + TAs cu > 50mmHg

TULBURRI DE
REGLARE ALE
TENSIUNII ARTERIALE
HipoTA ortostatic (30% din vrstnicii
instituionalizai)
Disautonomie vegetativ (naintarea n
vrst, DZ, infarcte cerebrale multiple)
Polimedicaie (diuretice, vasodilatatoare)
 HIPOTENSIUNEA ARTERIAL
ORTOSTATIC
Stagnarea sngelui n membrele inferioare + alterarea
reflexelor de meninere a tonusului vascular i perfuziei
cerebrale printr-o responsivitate sczut a baroR aortici,
cardio-pulmonari,carotidieni)

DC + flux cerebral inadecvat

Factori favorizani:
Droguri: anticholinergice (fenotiazine, antidepresive triciclice), SL
(prazosin, rezerpin), diuretice, vasodilatatoare (nitrai, IECA,
blocani de canale de calciu), colire cu efecte sistemice (beta-
blocante)
Hipovolemia
HIPOTENSIUNEA
ARTERIAL
POSTPRANDIAL
Scderea TAs cu 20 mmHg n
primele 90 minute dup mas
Frecvent la vrstnici, poate coexista
cu HipoTA ortostatic
CAUZE CEREBROVASCULARE,
NEUROLOGICE I PSIHIATRICE

Ischemia n teritoriul arterelor cerebrale posterioare

determin: vertij, grea, diplopie, disartrie, hemiparez
nainte i dup sincop
Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclavicular
nainte de originea arterelor vertebrale) determin
sincop la ridicarea minilor
Hemoragia subarahnoidian (crete presiunea
intracranian i scade presiunea de perfuzie cerebral)
Convulsiile trebuie difereniate de sincopa vaso-vagal
Modificri psihiatrice: histeria, atacul de panic cu
hiperventilaie pot mima sau pot evolua spre sincop
 ALTE CAUZE
Polimedicaie
Consumul de alcool - vasodilataie
Anemia sever
Sindroame febrile de orice etiologie
Cauze nedeterminate (aprox 30%)
 EVALUARE DIAGNOSTIC
n faa unui pacient vrstnic care se
prezint n urgen pentru c a suferit o
sincop se exclud cauzele
amenintoare de via care ar fi putut
induce sincopa i care necesit gesturi
terapeutice/internare imediat n spital
 CAUZE AMENINTOARE
PENTRU VIA

Infarctul acut de miocard

Tamponada cardiac
Disecia de aort
Pneumotorax cu supap
Hemoragie intern
Aritmie cardiac malign
Disecia de arter carotid/vertebral
 EVALUARE DIAGNOSTIC
n etapa urmtoare se ncearc identificarea:
sincopei situaionale
sincopei vaso-vagale

sincopei benigne ortostatice (posturale)

care nu necesit internare

Dac dup efectuarea investigaiilor de rutin
pacientul nu se ncadreaz n categoria
anterioar, medicul decide necesitatea
internrii
 ANAMNEZA
Prezena unui martor ocula este extrem de folositoare!
Mod de debut i evoluia ulterioar

Poziia corpului la debutul sincopei

Gradul de profunzime al pierderii de contien

Durata episodului sincopal

Modul n care i-a recptat stare de contien

Factori precipitani posibili: durere, tuse, miciune, defecaie,

deglutiie, schimbare de postur, micri ale capului, effort fizic,
mese copioase
Simptome asociate: palpitaii, dispnee, dureri anginoase

Medicaie primit anterior episodului sincopal

 SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice
Sincop n repaus, n clinostatism
Sincop la efort
Sincop la trecerea n ortostatism,
precedat de prodrom
Sincop precedat de palpitaii
Sincop precedat sau nsoit de
dispnee
Sincop precedat sau nsoit de dureri
toracice
Sincop precedat sau nsoit de dureri
de coloan
Posibiliti diagnostice
Aritmie cardiac, mixom atrial
Stenoz aortic, CMHO, aritmii cardiace
maligne, mixom atrial
Sincop vasovagal, hipoTA ortostatic
Aritmie cardiac
Embolie pulmonar, pneumotorax cu
supap, tamponad cardiac
IMA, embolie pulmonar, tamponad
cardiac, anevrism disecant de aort,
pneumotorax cu supap
Anevrism disecant de aort abdominal
 SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice
Sincop declanat de micri ale
capului sau privire n sus
Sincop declanat de ridicarea braelor
Posibiliti diagnostice
Sindrom de sinus carotidian
Sindrom de subclavie

Sincop instalat n timpul sau imediat Sincop situaional

dup: tuse, vrstur, deglutiie,
miciune, defecaie, pieptnat

Sincop dup ortostatism prelungit Sincop vasovagal

Polimedicaie Sincop ortostatic

Pierderi recente de lichide (diaree, HipoTA ortostatic

vrstur, transpiraii)
Sincop survenit imediat postprandial HipoTA postprandial
 SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice Posibiliti diagnostice
APP de CIC sau valvuloptie Aritmie cardiac, disfuncie valvular

APP de protez valvular (mecanic) Tromboz de valv

APP de cancer, imobilizare prelungit la pat, Embolie pulmonar

imobilizare n aparat gipsat, intervenii
chirurgicale laborioase
APP de disfuncie autonom (DZ, impoten, HipoTA prin disfuncie autonom
anhidroz, tulburri sfincteriene)

Sincope repetate Aritmii cardiace, sindrom de sinus

carotidian, moxom atrial, stenoz aortic,
torsada vrfurilor, interval QT alungit

AHC de moarte subit CMHO, QT alungit

Pacemaker Nefuncionalitate de pacemaker

 EXAMENUL FIZIC
Semne ale traumatismului prin cdere i evaluarea
severitii acestora
Examenul aparatului cardio-vascular:
Msurarea corect a TA i a frecvenei cardiace
Diferen de 20 mmHg ntre cele dou brae =
anevrism disecant de aort, sdr. de subclavie
Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism +
tahicardie = hipoTA ortostatic
Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism fr
tahicardie = disautonomie vegetativ
Examinarea complet a cordului
Sufluri cardiace i pe marile vase
Msurarea presiunii venoase centrale
 EXAMENUL FIZIC
Examenul abdomenului
Mas pulsatil = anevrism aort abdominal
TR
Puls absent sau diminuat la femural = disecie
de aort
Examenul neurologic
 INVESTIGAII PARACLINICE
EKG
Echocardiografie + ex. Doppler
Masajul sinusului caroidian
Test de effort i/sau Holter ECG
ABPM
Probe biologice
Tilt test
EEG (o difereniaz de epilepsie)
CT cerebral
Masajul sinusului carotidian
Metoda:
Dreapta alternnd cu stnga
Masaj, NU ocluzie
Durata: 5-10 sec
Se msoar TA i pulsul n orto i clinostatism
Rspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde i/sau
scderea cu > 50 mmHg + reproducerea
simptomatologiei
Contraindicatii
Suflu carotidian
afectare arteriala cunoscuta
antecedente de AIT,IMA n ultimele 3 luni
CND SE INTERNEAZA SINCOPA
APP de IC sau aritmie ventricular
Prezena de simptome ce sugereaz un sindrom
coronarian acut
Examen fizic sugestiv pentru decompensare cardiac
i/sau afectare valvular sever
ECG de repaus cu modificri sugestive pentru ischemie,
aritmie, interval QT alungit sau bloc de ramur
Vrsta peste 60 de ani
AHC de boal coronarian, malformaii congenitale
cardiace sau moarte subit
Sincop aprut la efort la persoane tinere i la care nu
se gsete o cauz evident
 Anamneza
Examenul fizic
ECG

Ecocardiografie

Boala cardiac
Aritmie
DA NU

Explorri cardiace suplimentare Testarea sistemului autonom:

-Proba de efort Manevra Valsalva
-ABPM Tilt-test
-Studii electrofiziologice

Negativ Negativ

Testarea sistemului autonom: Negativ Ia n considerare alte cauze:

Manevra Valsalva Neurologice
Tilt-test Psihiatrice