Sunteți pe pagina 1din 42

INSUFICIENA RENAL ACUT

Conf. Dr. Aurel Bizo


Definiie
Insuficiena renal acut este definit ca i sindrom
clinico biologic consecin a pierderii acute a funciei
renale, cu potenial reversibil, genernd retenie
acut a produilor de metabolism proteic
acompaniat de tulburri a volumului extracelular i
totodat tulburri electrolitice majore. Aprecierea
pierderii funciei renale este n mod curent apreciat
prin creterea creatininei serice consecin a
reducerii filtrrii glomerulare (FGR).
Controverse
valoarea absolut a creatininei serice nu este cel mai fidel criteriu de diagnostic,
deoarece n stadiile precoce a IRA reducerea filtrrii glomerulare nu este direct
proporional cu valoarea creatininei serice (timp scurt de acumulare a
creatininei), dac s-a iniiat dializa creatinina este nlocuit (nu are valoare n
aprecierea filtrrii glomerulare), valoarea normal a creatininei serice are limite
mari n funcie de vrst, sex, mas muscular etc;
Insuficiena renal acut sau injurie renal acut (Acute Kidney Injury termen
unanim acceptat n literatura de specialitate ncepnd cu 2006);
n noua definiie (AKI) criteriile: risc, injurie, insuficien, pierdere, insuficien
definitiv; acronimul RIFLE (n definiia insuficienei renale la adult) pare s
reflecte cel mai fidel modificrile fiziopatologice i consecinele care deriv din
agresiunea rinichiului;
Criteriile RIFLE folosite n definiia IRA au drept scop o mai bun cuantificare a
modificrilor valorilor bazale a creatininei serice, a diurezei, precum i
modificrile n timp, n diferitele stadii de agresiune;
n 2007 criteriile RIFLE de la adult au fost adaptate la copil. Conform criteriilor
Prospective Pediatric Continous Renal Replacement Therapy Registry Group
(RIFLE):
*valoarea clearence creatinin Diurez
endogen CIC

Risk e clc sczut cu 25% fa de < 0,5ml/kg/or


valoarea bazal pentru 8 ore

Injury e clc sczut cu 50% fa de < 0,5ml/kg/or


valoarea bazal pentru 15 ore

Failure e clc sczut cu 75% fa de < 0,3ml/kg/or


valoarea bazal pentru 24 ore

Loss Pierdere de funcie renal mai anurie pentru 12 ore


mult de 4 sptmni

End stage End stage renal disease


(insuficien renal peste 3
luni)
e clc: valoare estimat a clearence creatinin
endogen calculat pe baza formulei SCHWARTZ
Datorit modificrilor de dozare a creatininei serice,
folosind metoda enzimatic versus clasic metoda
Jaffe, noua formul Schwartz folosete o singur
valoare pentru constanta K respectiv 0,4
FGR = 0,4 x talie (cm)
creatinina seric (mg%)
CAUZE DE IRA
PRERENALE
Hipovolemia de orice natur;
Vasodilataia periferic: sepsis;
Insuficiena circulatorie: de cauz cardiac, pericardita,
tamponada cardiac;
Stenoza de arter renal bilateral sau tromboza venoas;
Medicamente: diuretice n exces, IEC (inhibitori de enzim
de conversie);
Sindrom hepato renal.
RENALE
Arteriale: embolie arterial, vasculite, SHU (sindrom
hemolitic-uremic);
Venoase: tromboza de vene renale;
Glomerulare: glomerulonefrite acute;
Tubulare: necroza tubular acut (NTA) indus de
prelungirea cauzelor prerenale de IRA, ischemie, toxice i
medicamente, obstrucie prin cristalurie;
Interstiiale: nefrita tubulointerstiial acut, pilonefrite;
Decompensarea unei insuficiene renale cronice (IRC)
POSTRENALE
Obstrucie pe rinichi unic;
Obstrucie ureteral bilateral;
Obstrucie pe calea comun (uretr);
Vezica neurogen.
N.B.: Obstrucia poate fi congenital, de ex. SJPU
(sindrom de jonciune pieloureteral), PVU
(persisten de valv de uretr posterioar), RVU
(reflux vezicoureteral), ureterocel sau obstrucia
poate fi dobndit (calculi, compresiuni externe,
cheaguri de snge).
Istoric (Esenial pentru atitudine
terapeutic)
CAUZE CAUZE RENALE IRA sau IRC POSTRENALE
PRERENALE
diaree, vrsturi diaree cu snge antecedente de antecedente de
insuficien (SHU) ITU ITU
cardiac medicaie toxic poliurie/polidipsie anomalii
asfixie la natere asfixie la natere tulburri de antenatale
cateterizri infecii recente diurez ecografic
ombilicale n.n. convulsii istoric familial de tulburri de
pierdere brusc prelungite sau boal renal diurez
n greutate traumatisme copil mic ca i rinichi sau
musculare statur vezic urinar
terapie oncologic osteodistrofie palpabil
alte semne i renal anomalii spinale
simptome asociate anemie sever cu
trecut cronic
Examen clinic
aprecierea strii de hidratare
oxigenare (coloraie, frecvena respiratorie, saturaie n
oxigen)
tulburri electrolitice
edeme: da/nu
valori ale tensiunii arteriale (dar nu interpretare izolat,
deoarece hipertensiunea asociat cu extremiti reci poate
sugera depleie volemic, pe cnd hipertensiunea cu
extremiti calde poate sugera hiperhidratare)
Evaluare i management al strii
de hidratare
Status al Modificri clinice Management iniial
hidratrii
Deshidratare Tahicardie, extremiti Resuscitare lichidian 10-20 ml
reci, timp de soluie salin n 30, apreciere
recolorare prelungit, diurez, repetarea administrrii
TA mic, mucoase la nevoie
uscate, ochi nfundai
n orbite)
Euvolemie Continuarea administrrii de fluide
10-20 ml/kg/or
Suprancrcare Tahicardie, ritm de galop, O doz de Furosemid 2-4 mg/kg
volemic turgescen jugular, i.v., eventual repetarea dozei,
hepatomegalie dac fr rspuns dializa
Evaluare biologic i paraclinic

ECOGRAFIE + DOPPLER
VASCULAR

rinichi mic,
rinichi mare,
dilataie chiste,
modificri de
caliceal ecogenitate modificri
ecogenitate

Evaluare
urologic IRA IRC
Paraclinic
urin: snge, proteine, cilindrii;
biochimie urinar: pentru a distinge o cauz prerenal de o
cauz renal i totodat pentru a stabili o necroz tubular
acut: sodiu urinar (Nau) < 10 mmol/l (20 mmol/l la n.n.),
fracia de excreie a Na (FeNa) < 1% (2,5% la n.n.) i o
osmolaritate > 500 mOsm/kg (> 400 mOsm la n.n.) sugereaz
o cauz prerenal;
cultura urinar;
electrolii sanguini, uree, creatinin, acid uric, bicarbonat
plasmatic, Ca, Ph, Mg, fosfataza alcalin;
parametrii hematologici i trombocite;
teste coagulare;
hemocultur i proteina C reactiv;
radiografie toracic cnd simptomatologie respiratorie sau
cardiac
Investigaii n relaie cu forma de
prezentare
Suspiciune de SHU
frotiu snge periferic se caut schizocite;
SHU Diaree (D+): culturi din scaun, serologie pentru verotoxina
Escherichia Coli;
SHU fr diaree (D-): posibil n relaie cu infecie respiratorie, infecie
cu pneumococ, LES, deficit n factor H (de stabilizare a
complementului), deficit WWF proteaz;
Haptoglobin seric;
LDH.
Sindrom nefritic acut
serologie i cultur pentru infecie cu streptococ hemolitic;
dozare complement (C3, C4);
anticorpi antimembran bazal glomerular;
imunoglobuline A;
AAN, AADNds, ANCA, Ac anticardiolipina, ASLO
Cont.
Sindrom infecios - IRA
meningococemie
serologie leptospire
alte date de infecie nespecific
Suspiciune de rabdomioliz
fosfocreatinkinaza
cercetare mioglobulina urinar
Sindrom de liz tumoral
acid uric seric
Insuficien renal ac./cronic
PTH
Radiografii osoase pentru ODR (osteodistrofie renal)
Hemoliza intravascular
TEST COOMBS
Pentru obstrucie
Ecografia decisiv
Biopsie renal
deteriorare renal progresiv cu etiologie incert
sindrom nefritic/nefrotic
Tratament prevenire
Msuri generale
meninerea PaO2 i a volemiei normale n toate situaiile cu
risc pentru agresiune renal cu referire la terapia intensiv;
evitarea nefrotoxicelor sau a situaiilor care impun cumul de
nefrotoxicitate (16% din toate IRA sunt n relaie cu
nefrotoxice);
corectarea n timp util a deshidratrii, hipovolemie,
hipotensiuni, ischemie;
perfuzia de teofilin, la nou-nscutul cu hipoxie sever n
primele ore de la natere a fost asociat cu ameliorarea
balanei fluidelor, ameliorarea clearence creatininei,
reducerea nivelului creatininei dar fr efect asupra
complicaiilor neurologice i respiratorii. Adenozina derivat
din ATP, cu efect vasoconstrictor pe circulaia renal i
totodat cu important factor de risc, teofilina acionnd prin
blocarea receptorilor adrenergici;
Prevenire (cont)
medicaia diuretic, manitolul, doze renale de dopamin nu i-au
dovedit eficacitatea n prevenia insuficienei renale. Trialurile n
patologia adultului care au primit Furosemid nu au dovedit
diferene semnificative n ceea ce privete necesarul de dializ,
durata terapiei cu dializ, mortalitate, supravieuire. Administrarea
unic de doze mari precum i administrarea continu se
acompaniaz cel mai adesea cu efecte adverse severe i beneficii
minime. Dozele considerate renal-dopaminergici nu i-au dovedit
de asemenea rolul protector fa de injuria renal. Trei
metaanalize separate au artat beneficii minime a dopaminei n
prevenia IRA;
Fenoldopam agonist de dopamine-1 receptor arat o reducere
semnificativ a rezistenei vasculare, crescnd fluxul sanguin renal,
cu rol protector fa de agresiune, reducerea necesarului de
dializ, reducerea mortalitii i ameliorarea funciei renale (meta
analiza a 16 trialuri cu Fenoldopam susin utilitatea lui n prevenia
insuficienei renale).
Prevenire (cont.)
Msuri specifice de prevenie
sindrom de liz tumoral hidratare adecvat,
allopurinol + alcalinizarea urinei + dializ
profilactic (acid uric > 20 mg%);
rabdomioliza, hidratare, manitol + dializ;
hemoglobinurie, hidratare, manitol + dializ.
Insuficiena renal constituit

Management n primele 24 de ore


Monitorizare:
greutate de 2 ori/zi
diureza orar
monitorizare TA
monitorizare temperatur
monitorizare neurologic orar
uree, creatinin, bicarbonat, Ca, P, parametrii
hematologici la fiecare 6 ore.
Terapie lichidian
administrare de bolus de soluii cristaloide sau coloidale dac
bolnav hipovolemic (se prefer soluiile cristaloide);
dac sindrom nefrotic bolus de albumin (atenie la anurici risc
de hiperhidratare, edem pulmonar acut !!!);
se vor calcula pierderile isensibile la valoarea de 400 ml/m2 sau
30 ml/kg/zi i se vor aduga diurezei din ziua precedent + alte
pierderi suplimentare (vrsturi, febr, diaree);
aport concordant cu diurez la bolnavii euvolemici (nlocuire
100% a diurezei);
reducerea aportului de lichide la 50-75% din diurez n condiii
de hiperhidratare intravascular, pentru a realiza o balan
negativ a fluidelor.
Management n urmtoarele 24-48 ore
Monitorizare:
identic ca n primele 24 ore;
uree, creatinin, electrolii, bicarbonat, Ca, P, Mg,
albuminemie, parametrii hematologici se vor
individualiza, ca recomandare general, evaluare zilnic;
biochimie urinar zilnic.
Tratament conservator
aport lichidian dup starea de hidratare i diurez a
bolnavului;
se vor calcula corect pierderile insensibile;
dac este posibil se va recurge la alimentaie enteral ct
mai precoce pentru a evita strile hipercatabolism care
accentueaz retenia azotat i hiperpotasemia.
Indicaii de dializ
hiperpotasemie > 6,5 mEq/l non responsiv la tratamentul
conservator;
suprancrcare volemic cu edem pulmonar non responsiv la
terapia diuretic;
uree > 320 mg% (> 240 mg% la nou nscut);
hiponatremie/hipernatremie sever;
acidoza sever (non responsiv la terapia conservatoare);
suferina plurisistemic;
anticiparea prelungirii oliguriei, ex SHU sau imposibilitatea
alimentaiei.

N.B.: valorile absolute nu constituie criteriul cel mai fidel, totul


se va considera n context clinic i evolutiv. Nu se va atepta
ntrunirea tuturor criteriilor, un singur criteriu de gravitate
poate indica startul dializei. Sindromul de retenie azotat are
caracter opional.
Terapie lichidian pentru pacientul n dializ

aportul hidric dependent de doz, ritmul de dializ;


este de dorit s se asigure cel puin 50% din
necesarul lichidian.
Necesar de ap i electrolii n condiii fiziologice

G Necesar
Ap < 10 kg 100 ml/kgcorp
11-20 kg 1000 ml plus 50 ml pentru fiecare kg peste 10
> 20 kg 1500 ml plus 20 ml pentru ficare kg peste 20

Sodiu < 10 kg 2,5 mEq/kgcorp/zi


11-30 kg 2.0 mEq/kgcorp/zi
> 30 kg 1,5 mEq/kgcorp/zi
Insuficiena renal acut constituit
dup 48 ore
monitorizare zilnic greutate, TA;
monitorizare zilnic intrri-ieiri lichidiene;
electrolii, uree, creatinin, bicarbonat, Ca,
PO4, parametrii hematologici zilnic;
aportul hidric i electrolitic se va corecta dup
diurez, i necesar fiziologic (vezi mai sus) la
care se adaug pierderile suplimentare.
Faza de reluare a diurezei
poliuria element esenial n aceast faz, motiv pentru care
greutatea, TA se vor monitoriza de 2 ori/zi, intrri i ieiri
lichidiene orare;
diureza i pierderile insensibile sau suplimentare trebuie
nlocuite zilnic cu soluii saline;
se va lua n calcul obligatoriu corecia hipoproteinemiei,
hipoalbuminemiei, deoarece exist risc de transudaie n
spaiul trei;
dializa se va opri odat ce diureza este eficient cantitativ i
calitativ, respectiv reducerea sindromului de retenie
azotat i ameliorare electrolitic.
Management electrolitic n IRA
nainte de dializ
Hiperpotasemie
valori > 6,5 mEq/l impun obligatoriu monitorizarea
semnelor de toxicitate pe ECG (T ascuit, interval PR
alungit, modificri de und P, complexe QRS largi);
toxicitatea K+ crete concomitent cu hipocalcemia;
dup administrarea de rini fixatoare de K+,
hiperpotasemia reapare la 2-4 ore.
Masuri de urgenta in hiperK
Tratament Doz Efecte adverse

Reducerea efectelor Calciu gluconic 0,5 ml 1 ml/kg la 5-10 bradicardie


toxice a K+ minute hipercalcemie
asupra
miocardului
Transferul K+ din Salbutamol n 2,5 mg dac < 25 kg tahicardie
spaiul nebulizri 5 mg dac > 25 kg hipertensiune
extracelular n Salbutamol i.v. 4 g/kgcorp la 10 minute
celul
NaHCO3 8,4% i.v 1-2 ml/kgc la 10-30 minute hiperhidratare,
reducerea Ca ionic
Glucoz + insulin 0,5-1 g/kgc/or glucoz (2,5- hipoglicemie (se va
i.v. 5 ml/kg/or) din glucoz monitoriza la 15
10% + insulin 0,1-0,2 minute glucoza)
ui/kg n bolus sau
infuzie continu
Chelatori de K+ Rini chelatoare 1 g/kg tot la 4 ore puine
de K+ pe baz 2,5 ml sub 1 an
de Rezoniu sau 5 ml 1-5 ani
Lactuloz 10 ml peste 5 ani
Hiponatremia
Hiponatremia uoar este adesea de diluie motiv pentru
care se va face restricie de lichide;
Na plasmatic < 118 mEq/l este o urgen i impune
restricie sever de ap + dializ i supliment de Na cu
soluie salin;
Na plasmatic < 118 mEq/l risc de ECA, motiv pentru care
impune obligatoriu aport de Na pentru a ridica Na
plasmatic la 125 mEq/l.
Na mEq = [125 Na plasmatic] x G(kg) x 0,6 administrare n
2-4 ore;
Hiponatremia sever asociat cu oligurie indicaie de
dializ.
Hipernatremia
mai puin comun ca i hiponatremia;
nlocuirea pierderilor cu soluie salin 0,45%;
evaluarea statusului circulator;
Furosemid 4 mg/kg i.v. dac retenia de sare i ap
este cauza;
hipernatremia sever asociat oliguriei indicaie
de dializ;
Hiperfosfatemia
restricie de fosfor;
calciu carbonic
2 x 200 mg sub 2 ani
3 x 500 mg ntre 2-5 ani
3 x 500 mg ntre 5-10 ani
3 x 1000 mg peste 10 ani
Hipocalcemia
se asociaz frecvent cu hiper K crescnd
toxicitatea cardiac a K+, motiv pentru care
monitorizarea ECG este obligatorie n
hipocalcemia sever;
se va corecta totdeauna calcemia n prealabil
administrrii de bicarbonat de Na pentru
acidoz;
orientativ doza de calciu este de 0,5 ml/kg n
interval de 30- 1 or;
se va trata n prealabil i hiperfosfatemia;
la cei cu insuficien renal cronic
administrare de vitamin D n doz de 0,01
g/kgc/zi.
Acidoza
este parial corectat pe cale respiratorie;
corecia nu trebuie s fie pe interval mai mare de 24
ore;
la valori HCO3- sub 18 mEq/l se impune corecie pe
cale i.v. cu bicarbonat de Na;
formula de calcul mEq NaHCO3- = (18 HCO3
plasm) x 0,5 x G (kg);
durata coreciei 1 or sau n ritm continuu pe 24 ore;
administrarea per os este posibil n doza de 1-2
mEq//kg/zi la sugari i de pentru alte vrste n 2-4
doze;
se va corecta n prealabil hipocalcemia naintea
oricrei administrri de bicarbonat;
Nutriia n IRA
se va folosi calea oral ori de cte ori este posibil;
se va lua n calcul administrarea pe sond nasogastric la
cei cu toleran redus sau suferin neurologic sever;
se prefer calea enteral celei parenterale;
dac se prelungete durata dializei peritoneale se va
suplementa cu creterea aportului de proteine;
Administrarea medicamentelor
se vor evita medicamentele posibil nefrotoxice;
se vor evita combinaii de medicamente cu nefrotoxicitate;
modificarea dozelor se impune atunci cnd medicamentul sau
metaboliii lui se excret n proporie > 90% pe cale renal;
se va lua n calcul biodisponibilitatea medicamentului n
condiiile n care exist alterarea motilitii intestinale, vrsturi,
anorexie;
chelatorii de fosfor spre exemplu formeaz complexe insolubile
cu absorbie redus. Ex.: bicarbonat;
volumul de distribuie a medicamentului este modificat n
prezena edemelor ascitei sau din contr deshidratarea;
Administrarea medicamentelor (2)
clearence-ul renal al medicamentului sau metabolitului este redus n
condiiile reducerii FGR, cu acumulare i reacii adverse, ex.: morfina,
medicaia analgezic care pot induce depresie respiratorie;
reducerea clearence-ului renal induce de asemenea acumulare din
medicament sau metabolit cu efecte toxice pe alte organe dect
rinichiul. Ex.: medicaia cardiotonic;
multe clase de medicamente sunt eliminate prin hemodializ (HD) sau
Dializ Peritoneal (DP) n funcie de greutatea molecular, fixarea de
proteine, permeabilitatea prin membrane;
exist dou alternative, fie reducerea dozei, fie creterea intervalului
dintre administrri;
se recomand ca prima doz administrat din medicament s fie cea
normal, urmat de reducerea dozei sau lrgirea intervalului cu
pstrarea dozei curente;
interval ajustat = [interval normal x cl. normal]
cl. msurat
prelungirea intervalului dintre administrri este de preferat pentru
medicaie cu ritm de njumtire lung;
Tratamentul antiinfecios
riscul infecios este mare la pacientul cu IRA;
infecia asociat IRA crete mortalitatea cu 50%;
nu se va folosi antibioterapie profilactic de rutin, dect n situaia
corelaiei certe infecie-IRA, sau cnd bolnavul dezvolt alte
complicaii infecioase n evoluia IRA;
msurile de asepsie rmn eseniale pentru bolnavul cu IRA;
medicaia antiinfecioas (antibacterian, antiviral, antifungic) se va
adapta (nainte de administrarea medicamentului se va consulta
posologia conectat la IRA);
administrarea medicaiei antiinfecioase se va ajusta i n relaie cu
metoda de epurare extrarenal HD/DP;
administrarea intraperitoneal pentru tratamentul peritonitei din
insuficiena renal tratat prin substituie cu dializ peritoneal. n
stri grave infecioase administrarea intraperitoneal se poate
combina cu administrare i.v.
AVANTAJE DEZAVANTAJE

Dializ peritoneal se adreseaz copilului mic; risc de peritonit;


uor de realizat; probleme de drenaj;
nu necesit aparatur sofisticat; n strile de hiperhidratare cu
poate fi efectuat pe durat lung edem pulmonar acut nu este de
recomandat (ultrafiltrarea nu este
controlat adecvat prin membrana
peritoneal)
Hemodializa standard de aur pentru ndeprtarea instabilitate hemodinamic mare;
toxinelor uremice; acces vascular dificil;
indicaie major n hiperhidratri i necesit aparatur adecvat
edem pulmonar acut; vrstei;
bicarbonatul este standardizat n vrsta este variabil i-n relaie
soluia de dializ; cu stabilitatea hemodinamic;
control mai bun al dezechilibrelor risc mare de sngerare n relaie
electrolitice mai ales n hiper K; cu medicaia anticoagulant;
eficiena mare n IRA de cauz toxic. instabilitate mult mai mare n
suferina pluriorganic;
Hemofiltrarea ultrafiltare mai bun; medicaie anticoagulant
clearence al apei mai bun; continu;
stabilitate hemodinamic mai bun; acces vascular dificil;
risc mai mic de hipertensiune arterial; necesit aparatur performant;
toleran cardiac mai bun; necesit experien profesional
indicaie de elecie n IRA din strile bun;
septice.
Corectarea anemiei
se va lua n calcul anemia prin hemodiluie;
se va lua n calcul sngerrile oculte (gastropatia uremic);
se vor lua n calcul tulburrile de coagulare;
transfuzia de snge are inconvenientul de a reduce secreia
intrinsec de Eritropoetin;
o valoare a Hb sub 5 g% merit corectat prin transfuzie;
o valoare ntre 5-8 g% decizia depinde i de tolerana anemiei;
transfuzia de cantiti mari de MER sau snge suprancarc
volemic circulaia.
Hipertensiunea arterial
este n relaie cu hiperinflaia circulatorie i/sau
mecanism ischemic;
medicaie de elecie blocani a canalelor de calciu,
blocani, nu inhibitori ai enzimei de conversie sau
inhibitori de receptori ai angiotensinei;
vasodilatatoare periferice n urgenele hipertensive
Nitroprusiat de sodiu, Nitroglicerin, blocani
Labetalol.
Profilaxia hemoragiilor gastroduodenale de
stress obligatorie
alimentaie enteral precoce;
blocani H2;
blocani ai pompei de protoni;
Tratamentul IRA de cauz postrenal

ridicarea obstacolului: sond uretrovezical, puncie vezical


suprapubian, ureterostomie, nefrostomie percutan
bilateral;
refacerea pierderilor urinare excesive (poliuria dup ridicarea
obstacolului este frecvent n relaie cu hipervolemia
preexistent, diureza osmotic n relaie cu uremia, defect de
concentrare tubular);
+ antibioterapie frecvent aceste obstacole urinare se asociaz
cu suprainfecie, motiv pentru care culturile trebuie s
confirme sau s infirme infecia.
Monitorizarea unei insuficiene renale
acute n antecedente
FGR, TA, raport UA/UCR 12 luni dup IRA;
anual TA, UA/UCR;
se va reevalua FGR cnd TA i proteinuria
cresc;
excepie de la monitorizare insuficien renal
acut de cauz prerenal.