HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA ASOCIATA
SARCINII
CLASIFICARE
HTA cronic
Preeclampsie-eclampsie
Preeclampsie supraadaugat HTA cronice
HTA gestaional :
(1) HTA tranzitorie de sarcin- dac la natere nu apare
preeclampsia, iar TA revine la normal n primele 12
sptmni dup natere (diagnostic retrospectiv)
(2) HTA cronic, dac valorile patologice ale TA persist
dup dousprezece sptmni.
Clasificare si definitie

A.Hipertensiunea cronic.
Hipertensiunea este definit ca o crestere a oricreia
dintre tensiunea arterial sistolic la 140 mm Hg sau
mai mare sau tensiunea arterial diastolic la 90 mm
Hg sau mai mare.
Hipertensiunea arterial cronic este definit ca
hipertensiunea diagnosticat inainte de sarcin sau
nainte de 20 sptmni de gestaie ori cresterea
tensiunii arteriale care este diagnosticat pentru prima
dat n timpul sarcinii i persist dup 42 de zile
postpartum
 Hipertensiunea tranzitorie - hipertensiune indus de
sarcin, este definit ca hipertensiunea arterial n
timpul sarcinii sau in primele 24 de ore postpartum fr
alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arterial
cronic.
Hipertensiunea tranzitorie trebuie s fie difereniat de
preeclampsie, deoarece hipertensiunea tranzitorie este
asociat cu un risc crescut de hipertensiune cronic,
ntruct preeclampsia sau eclampsia nu este asociat
cu un astfel de risc.
Clasificare si definitie
B. Preeclampsia si eclampsia
Preeclampsia este definit prin cresterea tensiunii arteriale i
proteinurie dup 20 sptmni de gestaie
a) Preeclampsie form uoar:
1. TA de 140/90 mm Hg sau mai mare dup 20 de
sptmni, msurat de dou ori cel puin la 6 ore.
2. Proteinuria mai mare de 300 mg n urina pe 24 de ore
sau un scor de 1+ la un test de urin .
3. Edemul nsoete frecvent preeclampsia, dar nu este o
condiie obligatorie pentru diagnosticul pozitiv. Edemul
trebuie sa fie generalizat pentru a fi asociat cu
preeclampsia. Retenia de lichide va fi evident prin
creterea rapid n greutate (mai mult de 5 kg n 1
sptmn).
Clasificare si definitie
b)Preeclampsie sever. Urmtoarele criterii sunt folosite
pentru a confirma diagnosticul de preeclampsie sever:

1. TA sistolic n repaus 160 mm Hg sau diastolic 110

mm Hg, msurat de dou ori cel puin la 6 ore
distan
2. Proteinuria mai mare de 5 g in urina/ 24 de ore sau un
scor de 3+ la 4 + n urin
3. oligurie
4. tulburri cerebrale sau de vedere, inclusiv contiin
modificat, dureri de cap, scotoame, vedere
nceoat.
5. Edem pulmonar sau cianoz
6. Durere epigastric sau in hipocondrul drept
7.Insuficien hepatic fr o cauz cunoscut, indicat
de nivelul ASAT crescut (70 U / L sau mai mare)
8. Trombocitopenia indicat de un numr de trombocite
mai mic dect 100.000 / mm3; dovezi de anemie
hemolitic microangiopatic, cum ar fi cresterea
bilirubinei si nivelului de lactat dehidrogenaz
Clasificare si definitie

Eclampsia este preeclampsia nsoit de convulsii

Sindromul HELLP consta in
a. hemoliza,
b. cresterea enzimelor hepatice
c. un numr sczut de trombocite;
Este o form severa de preeclampsie.
Se caracterizeaz prin:
1. Trombocitopenia. Un numr de trombocite mai mic de
100000 / mm3 este concluzia cea mai consecvent n
sindromul HELLP.
2. Hemoliza este definit ca prezena unui frotiu
sanguin periferic anormal, nivelul bilirubinei de 1,2 mg / dl
sau mai mare, sau nivelul LDH mai mare de 600 U / l.
3. Creterea testelor funciei hepatice. Nivelul AST este
de 70 U / L sau mai mare
PRINCIPII TERAPEUTICE
Principalul obiectiv terapeutic al tratamentului hipotensor
este prevenirea accidentelor vasculo-cerebrale materne
fr reducerea semnificativ a fluxului utero-placentar.
Tratamentul antihipertensiv se indic n preeclampsia cu
valori ale TAD 110 mmHg (3,217,218) i ale TAS 160
mmHg.
Unii autori recomand ca prag al instituirii tratamentului
hipotensor TAM mai mare 125 mmHg. (219).
PRINCIPII TERAPEUTICE
- Sub tratament valoarea TAD trebuie meninut sub
105 mmHg (dar nu mai puin de 90mmHg), i valoarea
TAM sub 125 mmHg (dar nu mai puin de 105 mmHg).

Reducerea drastic a valorilor tensiunii arteriale are n

mod cert un efect nefavorabil asupra ftului (datorit
scderii fluxului utero-placentar).
- Dei beneficiile tratamentului hipotensor asupra
ftului sunt discutabile, acesta permite, prin stabilizarea
valorilor tensionale, prelungirea sarcinii (n medie cu
cel mult 14 zile) reducnd astfel riscurile asociate
prematuritii.
PRINCIPII TERAPEUTICE
- Nu se recomand ageni hipotensori n forma uoar i
moderat a bolii.

S-a demonstrat c acetia nu influeneaz evolutia bolii i

nu reduc morbiditatea i mortalitatea perinatal (222).

Mai mult, terapia antihipertensiv poate fi o cauz a

hipotrofiei fetale (223).

Agenii antihipertensivi utilizai n preeclampsie sunt:

hidralazina, labetalol i nifedipina.
Preeclampsia
Morbiditate si mortalitate neonatal,
prin restricie de cretere intrauterine
prin asocierea sa cu dezlipire de placent i necesitatea unei nateri premature .

Factorii de risc sunt:

varsta sub 20 de ani sau peste 40 de ani,
nuliparitatea,
prezena hipertensiunii cronice,
lupusul eritematos,
diabetul
afeciuni renale,
antecedente de eclampsie anterioar,
istoric familial pozitiv de preeclampsie sau eclampsie,
mola hidatidiform sau hidrops fetal.
Preeclampsia
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor
enunate mai sus.
Simptomatologia :
cefalee, tulburri de vedere
dureri epigastrice, grea i vrsturi
dispnee
scderea volumului de urin, hematurie,
creterea rapid n greutate (mai mare de 5 kg in
1 sptmn)
dureri abdominale constante
absena micrilor fetale
.
Examenul fizic poate include:
-valori crescute ale tensiunii arteriale
- proteinurie
-spasm vascular retinian la examenul fundului de ochi,
-raluri pulmonare
-sensibilitate la nivelul hipocondrului drept
Investigaii de laborator :
- creterea hematocritului (care rezult din scderea
volumului intravascular)
- proteinurie mai mare de 300 mg / dl din urina
colectat pe 24 de ore
- nivelul de acid uric mai mare de 5 mg / dL,
-creatinin de 0,9 mg / dl sau mai mare,
- enzime hepatice peste 70U/L
-numrul de trombocite mai mic dect 100.000 / mm3
-timpul de protrombin sau de tromboplastin prelungit
Complicaiile severe ale preeclampsiei
-insuficien renal (necroz tubular acut),
-necroz cortical acut
-insuficien cardiac
-edem pulmonar
-trombocitopenie
- coagulopatie intravascular diseminat
-accidente cerebrovasculare
Preeclampsia-Atitudine terapeutic

A fost propus administrarea de Aspirina. Profilactic

Diureticele i restricia consumului de sare au nici un rol n

prevenirea preeclampsie
Tratamentul definitiv pentru preeclampsie sau
eclampsie si hipertensiune arterial tranzitorie este
naterea care ar trebui s fie luat n considerare peste
34 saptamani de gestaie.
Msurile terapeutice n preeclampsia uoar constau n:
- Odihn, regim alimentar, msurarea tensiunii arteriale la 4
ore, Monitorizarea zilnic a greutii si a volumului de urin
-sumar de urin, msurare hematocritului de dou ori pe
sptmn, a numrului de trombocite i a nivelului AST
-ecografie fetal o dat la dou sptmni i test nonstress
bisptmnal
Msurile terapeutice n preeclampsia sever se difereniaz n funcie de vrsta de
gestaie:
- 34 sptmni de gestaie sau mai trziu, naterea este tratamentul optim.
-nainte de 34 de sptmni de gestaie, controlul TA , repaus la pat, terapie steroid
pentru a induce maturare pulmonar fetal
.
Terapia antihipertensiv include:
-Clorhidrat de hidralazina ca drog de electie pentru controlul acut al TA,
-Labetalolul,
- Nifedipina.

Pentru controlul convulsiilor se utilizeaz Sulfat de magneziu (MgSO4) sau Fenitoina

(Dilantin) .
Condiiile care impun naterea, indiferent de varsta gestaional sunt urmtoarele:
a. Eclampsia
b. Trombocitopenie cu un nivel de trombocite mai mic de 100000 / mm3
c. Hemoliza
d. Nivelurile crescute ale enzimelor hepatice
e. Edemul pulmonar
f. Oliguria
Eclampsia
Eclampsia este caracterizat de
apariia convulsiilor, comei sau
ambele la o pacient cu
preeclampsie.
Eclampsia apare la 1% dintre
pacientele cu preeclampsie.
Mortalitatea perinatal este ridicat -
12%, datorit prematuritii extreme,
dezlipirii de placent si RCIU.
Complicaiile materne :
-edem pulmonar,
-pneumonie de aspiraie,
-dezlipire de placent cu hemoragie,
-insuficien cardiac,
-hemoragie intracranian si cecitate tranzitorie.
Etiolopatogenia convulsiilor eclamptice este necunoscut.
Eclampsia reprezint o urgen obstetrical, managementul
avnd ca obiective:
a. Controlul convulsiilor
b. Corectarea hipoxiei i acidozei
c. Controlul hipertensiunii severe
d. Naterea
CRIZA ECLAMPTIC
Perioada de invazie- contracii ale gurii i musculaturii
feei se succed
Perioada convulsiilor tonice- 15-20s opistotonus,
apnee, cianoza
Perioada convulsiilor clonice -1-2 min , miscari
sacadate repetate ale extremitatilor membre superioare
tobosar, membre inferioare-innotator
Coma
Hipertensiunea arterial cronic
Este definit de valorile presiunii diastolice si riscurile de nastere prematur,
asocierea preeclampsiei, dezlipirea de placent i RCIU.

Gradele hipertensiunii arteriale cronicesunt:

-Uoar : valori de 90-104 mmHg ale presiunii diastolice
-Moderat : valori de 105-114 mmHg ale presiunii diastolice
-Sever: valori > 115 mmHg ale presiunii diastolice

Diferenierea ntre agravarea hipertensiunii arteriale cronice i preeclampsie

este dificil.
-dac apar convulsii, trombocitopenie, edem pulmonar, hemoliz
inexplicabil sau creteri inexplicabile ale nivelurilor enzimelor hepatice
este posibil supraadugarea preeclampsiei
-Msurarea calciului in urina pe 24 de ore poat fi de ajutor.
-Pacientele cu preeclampsie au valori semnificativ mai mici ale calciului
urinar comparativ cu pacientele cu hipertensiune arterial cronic.

Cauzele :
-Hipertensiunea arterial esenial este cauza a 90%
din cauzele hipertensiunii arteriale cronice.
- boala renal,
- tulburri endocrine cum ar fi boala adrenal
(hiperaldosteronism primar, hiperplazie suprarenal
congenital, boal Cushing, feocromocitom),
-hipertiroidism,
-diabet,
-boli de colagen, cum ar fi lupusul eritematos sistemic,
-abuzul de cocain.
Hipertensiunea arterial cronic
Managementul HTA cronice este difereniat n funciie de gravitate
- formele uoar i in unele cazuri,moderat, pot fi gestionate iniial
nemedicamentos, cu restricia aportului alimentar de sodiu , ncetarea
fumatului i consumului de alcool,reducerea
-tratamentul medicamentos de elecie este Metildopa (Aldomet), 250 mg
de trei ori pe zi, pn la 2 g / zi, n patru doze.
Hidralazina este adesea utilizat ca un al doilea agent la atingerea dozei
maxime de metildopa.
Poate fi utilizat i Labetalolul ca monoterapie sau n combinaie cu
hidralazina.
Nifedipina este un blocant al canalelor de calciu, care este teratogen la
animale, dar a fost folosit in al treilea trimestru de sarcin cu precauiuni
pentru a nu determina hipotensiune arterial..
Sdr HELLP
anemie hemolitica microangiopatica (schizocite pe frotiu
periferic, scaderea Ht, cresterea Bil.directe > 1.2 mg/dl,
cresterea LDH > 600 ui/l) + cresterea enzimelor hepatice
(citoliza hepatica: transaminaze > 70 u/l, LDH > 600 ui/l) +
trombocitopenie (< 100.000/mmc)
citoliza hepatica: prin necroza periportala sau focala
parenchimatoasa (se asociaza cu hipertensiune in
sinusoidele hepatice hematom intraparenchimatos/
subcapsular, hemoperitoneu)
trombocitopenie: prin consum (agregare crescuta secundara
leziunilor endoteliale, deficit de prostaciclina si exces de
TxA2)
in postpartum enzimele hepatice se normalizeaza in 3 zile,
numarul de trombocite in 4-5 zile, functia renala dupa 3 luni;
prognosticul sarcinii urmatoare este favorabil (risc de
recidiva minim)