PATOLOGIA

TIROIDIAN (1)

DR.ADINA GHEMIGIAN
Embriologie i anatomie
Fiziologia tiroidei
- hormonogeneza tiroidian;
- hormonogeneza extratiroidian;
- transportul sangvin al hh. tiroidieni;
- turn-overul hormonilor tiroidieni;
- mecanismul de aciune al hormonilor
tiroidieni;
- funciile hh. tiroidieni
Reglarea funciei tiroidiene
Investigaii tiroidiene
Embriologia i anatomia tiroidei
Sfritul primei luni de
v.i.u
Proliferare epitelial
intestin primitiv - la
nivelul foramen cecum
(unire 1/3 medie cu
1/3 posterioar limb);
Coboar pe fa
anterioar faringe
primitiv, contact cu
punga 4 branhial;
Ductul tireoglos dispare
n luna 2 v.i.u
chisturi, lob piramidal!
Embriologia i anatomia tiroidei
Funcia tiroidei fetale spt. 10-
11 v.i.u;
Controlul hipotalamo-hipofizar:
sfrit trimestru II trimestru III
La ft: T4 transformat
predominant n rT3 = inactiv!;
T4 matern 15-20% - la ftT3
80-85% - rT3 n
placent
Embriologia i anatomia tiroidei
Poziie: n dreptul
primelor 2 inele
traheale, sub
cartilajul tiroid,
deasupra furculiei
sternale;
Litera H;
1,5-2/2-2,5/3-4
cm;
Lob drept>lob stng
Lob piramidal
 Embriologia i anatomia tiroidei
RAPORTURI:
- ant: fascia cervical, mm.subhioidieni,
vv.jugulare anterioare, platisma, piele;
- Lateral, post-lat.: mnunchi vasculonervos gt,
SCM;
- posterior: trahee, esofag, n.laringeu recurent,
a.tiroidian inferioar
Embriologia i anatomia tiroidei
Vascularizaie
- a.tiroidian superioar a.carotid
extern;
- a tiroidian inferioar a.subclavie
Flux sanguin mai mare dect cel renal
thrill, freamt (n hipertiroidie)
Inervaie:
adrenergic: ganglion cervical;
colinergic: nerv vag
Embriologia i anatomia tiroidei
 Fiziologia tiroidei
- Hormonogeneza tiroidian -
ETAPE:
Transportul iodului;
Oxidarea iodului;
Iodarea reziduurilor de tirozin ale
tireoglobulinei iodtirozine inactive;
Cuplarea iodtirozinelor iodtironine
active (T3, T4) legate de molecula
de tireoglobulin;
Hidroliza tireoglobulinei eliberarea
T3, T4
 Fiziologia tiroidei
- Hormonogeneza tiroidian -
Pol bazal: transport activ iod
simporter Na+/I-
Stimulare NIS: TSH;
Captare competitiv: perclorat, pertehnetat,
tiocianat aplicaii terapeutice
(tireotoxicoza iod-indus);
Pol apical:
Oxidare iod: I2 2I-
TPO

Organificare iod MIT, DIT

Deficit TPO mixedem congenital

 Fiziologia tiroidei
- Hormonogeneza tiroidian -
Funcii TPO:
- Oxidare iod;
- Organificare iod MIT, DIT;
- Cuplare iodtirozine T3, T4 (raport
T4:T3=13:1)
Eliberare hormoni tiroidieni
Endocitoz coloid;
Hidroliz tireoglobulin T4, T3;

Deiodare T4 la T3 raport

secreie T4:T3=10:1
 Fiziologia tiroidei
- Hormonogeneza extratiroidian -
Hormonogeneza extratiroidian
Transformarea T4 n T3 sub aciunea 5-
deiodazei periferice
T4 Tiroid
5 deiodaza secreie direct
80% T3 20% T3

5-deiodaza transform T4 n rT3

inactiv !!!
 Fiziologia tiroidei
-Transportul hormonilor tiroidieni-
3 tipuri de proteine
plasmatice T4 T3
Modificri proteine
plasmatice TBG 80% 90%
modificri
concentraie total,
dar fracie liber TBPA 15% 5%
T3, T4 normal!
Legarea hh.de TBG - albumine 5% 5%
inhibat de: salicilai,
fenitoin, furosemid, liber 0,03% 0,3%
sulfoniluree
 Fiziologia tiroidei
-Turn-over hh tiroidieni-
T4 10% metabolizat zilnic (t1/2 :6-9 zile)
T3 60% metabolizat zilnic (t1/2 :1 zi)
Turn-overul se modific n
Disfunciile tiroidiene (hipo/hipertiroidie)
Scderea conversiei T4 n T3 prin
Boli severe, malnutriie, boli hepatice,

postoperator
Medicaie (propranolol, litiu, amiodarona,

ageni de contrast iodai, prednison etc)

Creterea clearance hh tiroidieni (fenitoin,
fenobarbital)
 Fiziologia tiroidei
Mecanisme de aciune hh tiroidieni
Pasaj membran celular: pasiv
(difuziune), activ (transportor
specific);
Hormonul tiroidian predominant n
periferie: T3 legare plasmatic mai
, legare intracelular mai ;
Receptor nuclear, larg rspndit
(exc.: testicul, splin) TR
 Fiziologia tiroidei
-Funciile hormonilor tiroidieni-
Aciuni calorigene, creterea consumului de
oxigen, intensificarea metabolismului
mitocondrial
Metabolism proteic efecte duale
- Fiziologic: stimuleaz sinteza de proteine
(exc: TSH, unele enzime hepatice,
glicozaminoglicani), favorizeaz aciunile
GH;
- Exces: inhib sinteza proteic, cresc
catabolismul proteic (muchi, os, ficat, etc)
 Fiziologia tiroidei
-Funciile hormonilor tiroidieni-
Metabolismul glucidic:
Fiziologic:
- absorbie intestinal glucoz;
- Glicogenogeneza (poteneaz efect insulin).
Exces:
- glicogenoliz, hiperglicemie (adrenalin)
- gluconeogenez
- crete degradarea insulinei glicemie
 Fiziologia tiroidei
-Funciile hormonilor tiroidieni-
Metabolismul lipidic
- lipoliza esut adipos, termogenez;
- colesterol plasmatic total si LDL-C
Metabolismul vitaminelor
- Stimuleaz sinteza vitamina A din
caroten carotenodermie n insuficiena tiroidian
Aciune permisiv pentru catecolamine
- cresc numr receptori beta-adrenergici;
 Reglarea funciei tiroidiene
TRH hipotalamus,
3 aminoacizi;
TSH hipofiz,
glicopeptid, lanuri
comun, specific
Modificri minime
T3 la nivel hipofiz
modificri
importante TSH
TSH: martor fidel
al disfunciilor
tiroidiene
Reglarea funciei tiroidiene
ROL TSH:
Morfologic hipertrofie, hiperplazie celule
tiroidiene, cretere vascularizaie;
Intensific metabolismul tireocitului;
Funcional - crete sinteza hormonilor
tiroidieni prin:
Stimuleaz NIS;
Crete sinteza tireoglobulin;
Intensific activitatea TPO
Stimuleaz hidroliza tireoglobulinei
 Reglarea funciei tiroidiene
- Autoreglarea -
Fenomenul Wolf Chaikoff
- Dozele mari de iod inhib tranzitoriu
sinteza de hh tiroidieni, prin blocarea
TPO
Fenomenul scprii de sub efectul Wolf
Chaikoff
- Persistena concentraiilor mari de iod (>
48 ore) scderea adaptativ a
transportului iodului n tireocit sub
aciunea NIS

Perturbarea acestui mecanism tiroidita cronic

Hashimoto mixedem iodic
 Reglarea funciei tiroidiene
- Autoreglarea -

Administrarea acut de iod inhib

eliberarea hormonilor tiroidieni (inhib
proteoliza)
Efect utilizat n tratamentul crizei tireotoxice
Reduce procesele anabolice din
hiperplazie, scade metabolismul
energetic, scade vascularizaia tiroidei
Efect utilizat n tratamentul preoperator al guii
 Investigaii tiroidiene
Dozare nivel plasmatic hormoni tiroidieni
T4, T3 fraciune total
fraciune liber
Valori normale T4 total = 4,5-13 g/dl
T3 total = 80-200 ng/dl
Dozare TSH
Cel mai sensibil indicator al funciei
tiroidiene!
Valori normale: 0,5 4,5 UI/ml
 Investigaii tiroidiene
Dozare PBI iodul legat de proteinele
plasmatice; VN = 4-8 g/dl;
Valori crescute:
- hipertiroidie;
- contaminare cu iod (substane de contrast
iodate, amiodaron, soluie Lugol, expectorante)
- cretere concentraie TBG
Valori sczute:
- hipotiroidie, deficit geoclimatic iod
- scderea concentraiei TBG;
 Investigaii tiroidiene

Radioiodocaptarea tiroidian (RIC)

capacitatea de a capta iodul
radioactiv anorganic (captarea la 2
ore) i de a ncorpora i elibera acest
iod sub form de hormoni tiroidieni
(captarea la 24 ore)
50 Ci I131 radiaii msurate
VN: 12 5% (2h);
35 5% (24h)
 Investigaii tiroidiene
Valori crescute RIC:
- hipertiroidie;
- deficitul de iod (alimentar, diaree
cronic, sindrom nefrotic);
- gusa endemica (deficit de iod)
Valori sczute RIC:
- tiroida saturat de iod;
- tireotoxicoza fr hiperfuncie
tiroidian (tiroidita subacut, tiroidita
cronic, tireotoxicoza iatrogen, struma
ovarii etc.)
 Investigaii tiroidiene

Scintigrama
tiroidian
dimensiuni,
omogenitate
captare trasor,
funcie
parenchim

I131, I123, Tc
-pertechnetat
 Investigaii tiroidiene
Testul la TRH dozare TSH, PRL nainte i
dup administrarea a 200-400 g TRH
Rspuns normal TSH crete pn la 15

UI/ml
Indicaii: - suspiciunea hipertiroidie

rspuns suboptim TSH;

- cretere PRL suplimentar
exclude patologia tumoral; lips rspuns
PRL prolactinom

Test la TRH f.rar utilizat n practic!

 Investigaii tiroidiene

Ecografia tiroidian dimensiuni,

omogenitate, nodularitate,
vascularizaie (Doppler), puncii
ghidate ecografic, adenopatii LC
Tranzit baritat esofagian fenomene
compresive
Examen computer-tomografic regiune
cervicomediastinal
Puncia cu ac fin diagnostic citologic
nodul tiroidian
Investigaii tiroidiene
 Investigaii tiroidiene

Investigaii imunologice:
Dozare anticorpi antitireoperoxidaz
(ATPO), anticorpi antitireoglobulin
tiroidit cronic autoimun (limfocitar) =
tiroidita Hashimoto;
Dozare anticorpi stimulatori ai receptorului
TSH (TRAb) Boala Basedow-Graves
- TIREOTOXICOZA -
Definiie
Clasificare
Tablou clinic
Forme anatomo-clinice
Tratament
Criza tireotoxic
 Tireotoxicoza - definiie
Ansamblul aspectelor clinice, biochimice,
fiziologice, fiziopatologice determinate de
expunerea esuturilor la excesul de
hormoni tiroidieni

TIREOTOXICOZA HIPERTIROIDIE !!!

HIPERTIROIDIA = FORM DE
TIREOTOXICOZ, subtip al tireotoxicozei
Clasificarea tireotoxicozei
A. Tireotoxicoza cu hiperfuncie tiroidian
= HIPERTIROIDIE
1. Boala Graves-Basedow;
2. Gua multinodular toxic;
3. Gua basedowiat
4. Adenomul toxic tiroidian;
5. Tireotoxicoza iodic
6. Adenoame hipofizare secretante de TSH
7. Hipertiroidia din tumori secretante de hCG
(mimeaz TSH) mola hidatiform,
coriocarcinom
RIC este crescut, vascularizaia
tiroidian (eco doppler) este crescut
Clasificarea tireotoxicozei
B.Tireotoxicoza fr hiperfuncie
tiroidian:
1. Tireotoxicoza iatrogen (factitia);
2. Tiroidita subacut, acut, cronic, de
iradiere
3. Struma ovarii;
4. Metastaze funcionale carcinom
tiroidian

RIC este sczut, vascularizaia

tiroidei (eco doppler) este sczut
 Tablou clinic
SIMPTOME
- nervozitate,labilitate psihoemoional;
- insomnii;
- palpitaii;
- tremor;
- intoleran la cldur, transpiraii;
- scdere ponderal, hiperfagie,
hiperdefecaie
 Tablou clinic
SEMNE CLINICE
Cutanate:
tegumente calde, fine catifelate, umede,
roze (aluat proaspt);
eritem, dermografism;
Fanere:
Pr gresat, lucios, subire, friabil;
unghii moi, friabile
 Tablou clinic
SEMNE CLINICE
Oculare comune tuturor formelor de tireotoxicoz, indiferent
de forma etiopatogenic !!!
Retracie palpebral;
Tremor al pleoapelor;
Hiperemie conjunctival;
Privire vie, lucioas
- caracteristice bolii Graves-Basedow
Musculare miopatia tireotoxic
- Astenie muscular mai ales n centuri, prin
hipercatabolism proteic (topire mas muscular) i
prin scderea fosforilrii creatinei

Respiratorii:
Tahipnee, dispnee prin scderea forei
musculaturii respiratorii
 Tablou clinic
SEMNE CLINICE
Cardiovasculare
Tahicardia i n repaus i n somn!; accentuat de
emoii i efort;
Tulburri de ritm supraventricular (extrasistole,
TPSV, FiA)
10% din FiA neexplicat tireotoxicoz;
10% cazuri tireotoxicoz FiA
Insuficien cardiac (pe o patologie cardiac
preexistent, la vrstnici);
Agravare angin pectoral preexistent;
HTA sistolic, creterea diferenialei;
Eretism vascular;
Zgomote cardiace ntrite, suflu sistolic funcional.
 Tablou clinic
SEMNE CLINICE
Gastro-intestinale:
Apetit crescut, hiperfagie / anorexie (vrstnici)
Scaune frecvente, formate (nu diaree);
Nervoase:
- nervozitate, iritabilitate, labilitate
psihoemoional;
- Hiperkinezie, tahilalie, tahipsihie, fug de
idei;
- Tremor al extremitilor, pleoapelor, limbii;
- Tulburri neuropsihice, creterea frecvenei
crizelor epileptice
 Tablou clinic
SEMNE CLINICE
Renale:
Crete rata filtrrii glomerulare,
poliurie moderat;
Crete eliminarea urinar de
magneziu
 Tablou clinic
Consecine metabolice-Metabolismul
glucidic
absorbie glicogenoliza gluconeogeneza
glucoz

HIPERGLICEMIE

degradarea insulinei
 Tablou clinic
Manifestri endocrine asociate:
Crete degradarea cortizolului,
aldosteronului;
Copii cretere a nlimii peste medie
prin stimularea maturrii osoase;
Femei tulburri de CM, infertilitate;
Brbai ginecomastie (dezechilibru
androgeni-estrogeni n favoarea
estrogenilor)
Manifestri adrenergice: retracia
palpebral, tremorul, transpiraii,
tahicardie ( numrul i sensibilitatea
rec. adrenergici)
 Boala Graves-Basedow
Form de hipertiroidie care asociaz:
1. Gu difuz;
2. Oftalmopatie;
3. Dermopatie infitrativ (mixedem
pretibial) 10%
Inciden crescut la vrsta 30-40
ani; femei:brbai=10:1
 BOALA GRAVES BASEDOW

Boala autoimuna caracterizat de:

- prezenta autoanticorpilor: TRAb
- infiltrat limfocitar tiroidian
- asocierea crescuta cu alte boli autoimune:
DZtip1, boala Addison, anemie pernicioasa, miastenia
gravis, LES, PR

TRab: stimuleaza receptorii tiroidieni ai TSH-ului

interactioneaza cu antigene similare de pe
fibroblastele orbitare
 Etiopatogenie

Susceptibilitatea genetica
Factorii de mediu: infectii, stres,
steroizii sexuali, sarcina, fumatul,
medicamente (amiodarona, iod, IFN,
litiu)
 Boala Graves-Basedow
Examenul histopatologic
Gua difuz cu infiltrat
limfoplasmocitar, vascularizaie
bogat;
Retroocular-infiltrat
limfoplasmocitar,
mucopolizaharide,glicozaminoglicani,
subst.hidrofile sindrom
exoftalmic
Infiltrat asemntor n derm
dermopatia pretibial
 Boala Graves-Basedow
2. Oftalmopatie
Simptome
Fotofobie, senzaie de corp strin, hiperlcrimare, dureri
retrooculare, diplopie
Semne
Exoftalmie = protruzia globilor oculari>16mm
msurat cu exoftalmometrul Herthel; (mic=16-20mm;
moderat=21-25mm; sever>25mm)
Retracie palpebral (nespecific pt.B.Basedow,
comun tireotoxicozelor), lagoftalmie, clipit rar/des
Afectarea esuturilor moi: edeme palpebrale,edemul
conjunctivei bulbare (chemozis), hiperemie
conjunctival, hiperlcrimare
Tulburri de motilitate oculara
 Boala Graves-Basedow
Diagnosticul oftalmopatie

Clinic examen oftalmologic (msurare fant

palpebral, exoftalmie - exoftalmometru;
motricitate ocular/diplopie; acuitate vizual)
Paraclinic computer-tomograf orbit

Diagnostic diferenial al exoftalmiei:

Unilaterale neoplasm orbit, anevrism
a.carotid, tromboz sinus cavernos;
Bilaterale boal Cushing, sindrom de v.
cav superioar, ciroz, uremie
Boala Graves-Basedow -
Oftalmopatie
 Alte forme etiologice de
hipertiroidie

Gu basedowiat Boala Basedow

intervenit pe o gu veche, endemic
Gu multiheteronodular toxic
gu mare, veche, nodularizat,
hipertirodizat
Scintigram aspect neomogen: unii nodui
capteaz, alii nu
 Alte forme etiologice de
hipertiroidie
Adenomul toxic tiroidian gu cu un
nodul unic+semne de hipertiroidie
Nodul de obicei mai mare de 2,5 cm,
vechi, devine autonom i secret
hormoni tiroidieni n exces
La vrste tinere 30-40 ani
Scintigrama tiroidian cu un singur nodul
captant, restul glandei=inhibat (fr
captare)
 Tratamentul hipertiroidiei
Principii:
1. Amendarea fenomenelor de
tireotoxicoz (tratament
medicamentos specific, patogenic,
simptomatic);
2. Tratament ablativ chirurgical/iod
radioactiv
 Tratamentul hipertiroidiei
MEDICAMENTOS
1. Specific - Antitiroidiene de sintez
(ATS)
- derivai de imidazol (Thyrozol, Carbimazol)
- derivai de tiouree (propiltiouracil)
Scad sinteza hormonal
Iniial doze de atac scdere treptat doze de
ntreinere
Ex.: Thyrozol 40-60 mg/zi 10 mg/zi;
Carbimazol idem;
Propiltiouracil 200-300 mg/zi 50/100 mg/zi
 Tratamentul hipertiroidiei
Reacii adverse antitiroidiene de sintez
Agranulocitoza leucopenie cea mai
sever!
Reacii alergice alergodermie cea mai
frecvent
Afectarea funciei hepatice creterea
transaminazelor/colestaz;
Artralgii, mialgii, fenomene de tip LES-like;
Hipotiroidism iatrogen, creterea n
dimensiuni gu
 Tratamentul hipertiroidiei
2. Patogenic i simptomatic
a. Beta-blocante reduc tremorul,
tahicardie, transpiraii, retracie
palpebral;
- Propranolol 60-240 mg/zi
- Metoprolol, atenolol etc.
b. Sedative
c. Preparate de magneziu
 Tratamentul hipertiroidiei
ABLATIV
1. Chirurgical tiroidectomie total;
Reacii adverse: hipotiroidism iatrogen,
parez nerv recurent-disfonie, hemoragie,
hipoparatiroidism iatrogen
Indicaii gui mari/compresive,
nodularizate/recidiva bolii la ntreruperea
tratamentului medicamentos, mai ales la
tineri
2. Cu iod radioactiv
Reacii adverse: hipotiroidism, creterea
tranzitorie a guii, sialadenite
Indicaii: vrstnici, risc operator, gui mari,
refuzul pacientului de a se opera
 Tratamentul bolii Graves-
Basedow
Tratamentul
hipertiroidiei+trat.oftalmopatiei:
Ochelari de soare, dormit cu capul ridicat
pe pern
Instilaii intraoculare cu Propranolol,
metilceluloz, lacrimi artificiale;
Corticoterapia parenteral (pulsterapie cu
metilprednisolon acetat)
Imunosupresoare (Metotrexat)
Terapii alternative: radioterapia orbitar/
tratament chirurgical pentru decompresie