Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dr Peltec Angela
OBIETIVELE CURSULUI
Definiie
Epidemiologia
Clasificarea
Manifestri clinice
Diagnosticul
Complicaiile
fibroz extensiv
remanierea arhitectonicii hepatice,
asociate cu
- necroze hepatocitare
- nodulilor de regenerare
HIPERPLAZIA NODULAR HEPATIC
Nodul hiperlpazic
Sgeata dreapt
septa cuproliferri
ductale, celule
inflamatorii i esut
conjuctiv
Sgeata curb vasul
de alimentare
FIBROZA HEPATIC PRIMAR
Fibroza hepatic
congenital este
boala hepatic
ereditar asociat
cu proliferarea
ducturilor biliare n
ariile portalei
fibroza care nu
alter arhetectonica
lobular
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
ciroza este a 9 cauz de deces n lume
1,2% din toate decesele sunt cauzate de CH
2011 - 279,5
2012 - 264,4
ETIOLOGIE
ETIOLOGIE
1.Cauze virale: B,C i D (CH postnecrotic)
2.Cauz alcoolic (ciroz Laennec)
3. Cauz colestatic
- ciroza biliar primitiv
- ciroza biliar secundar
4.Cauz metabolic
- boala Wilson
- hemocromatoza
- deficitul de alfa1 anti tripsin
- glicogenoza
- NASH
ETIOLOGIE
5.Cauz vascular
- ciroza cardiac (insuf. cardiace severe)
- ciroza din sd. Budd Chiari)
6.Cauz medicamentoas (metotrexat,
miodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid)
7.Ciroza autoimun
8.Cauz nutriional (denutriie, by-pass)
9.Ciroza criptogenetic (de cauz nedeterminat)
PATOFIZIOLOGIA
PATOGENEZ
Glsm zlem Elpek Cellular and molecular mechanisms in the pathogenesis of liver fibrosis: An updateWorld J
Gastroenterol 2014 June 21; 20(23): 7260-7276 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online
Figure Hepatic myofibroblasts are a heterogenous population of fibrogenic cells. Hepatic
stellate cells are considered to be a major source of liver fibrogenic
cells followed by portal fibroblasts that play an important role in the fibrogenic process during
cholestatic liver diseases. Other sources of hepatic myofibroblasts
include circulating fibrocytes and bone marrow-derived cells that constitute a minor proportion of liver
fibrogenic cells. The epithelial origin of liver fibrogenic cells is
unlikely. EMT: epithelial mesenchymal transition; MFBs: myofibroblasts; HSCs: Hepatic stellate cells.
PATOGENEZ CH
c). mixta
FICAT NORMAL
CIROZA HEPATIC MICRONODULAR
CIROZA HEPATIC MACRONODULAR
CLASIFICARE
2.ETIOLOGICA
I. Obstructii biliare
A. Alcool -ciroza biliara primitiva
B. Hepatitele virale -ciroza biliara secundara
intensitatea
redus (HC, ICC),
puternic (abcesul)
MANIFESTRI CLINICE
agitaie
delir n Encefalopatie hepatic
com
eritem palmar
labiale)
SINDROMUL INSUFICIENEI HEPATOCELULARE
Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular
reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea
metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de
reducerea sintezei de testosteron
hemoroizi -
anastomoza porto-
caval inferioare
cap de meduza -
anastomoza porto-
caval anterioar
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL
A. Digestive:
litiaza biliar
AFECTAREA ALTOR ORGANE I SISTEME
B. EXTRADIGESTIVE:
- Sistem nervos: encefalopatia hepatic,
neuropatia periferic la alcoolici
- Cardiovascular: colecii pericardice,
hipotensiune, miocardopatia toxic
etanolic
- Hematologic: tulburri de coagulare,
trombocitopenie, anemie, hipersplenism
- Pulmonar: colecii pleurale, sd.
hepatopulmonar
- Renal: sd. hepato-renal.
DIAGNOSTICUL
EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic funcional
A. Investigaii biologice
B. Ecografia abdominal i Doppler sistemului
portal
C. Endoscopia digestiv superioar
D. Fibroscan
Diagnostic morfologic
laparoscopia sau PBH
Diagnostic etiologic
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
TABLOU BIOLOGIC
A. Sd. inflamator: gama globulinelor i a Ig
de tip policlonal
B. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
C. Sd. hepatopriv: protrombinei,
albuminei, colinesterazei serice,
colesterin
D. Sd. colestatic: Bilirubina totale, eventual
fosfatazei alcaline i a GGTP
E. +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie
EXPLORAREA PARACLINIC
IMAGISTICA
1. RADIOLOGICE
Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate
Rx baritat de importan istoric
Arteriografia hepatic
Splenoportografia
2. Ecografia abdominal, Dopplar sistemului portal i
fibroscan
3. CT
4. RMN
5. Scintigrafie
INVAZIVE
Paracenteza
Laparoscopia
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
ECOGRAFIA
prezena ascitei
dimensiunile splinei
structura hepatic heterogen
hipertrofia lobului caudat
ngroarea i dedublarea peretelui
vezicular
semne de hipertensiune portal
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
ENDOSCOPIA
VARICELE ESOFAGIENE semn de HTP
Clasificarea Societii Japoneze de Endoscopie:
Grd. I: varice mici care dispar la insuflaia cu
endoscopul.
Grd. II: varice care nu dispar la insuflaia cu
endoscopul
Grd. III: varice mari care obstrueaz parial
lumenul esofagian
Varice fundice
DIAGNOSTIC FUNCIONAL
ENDOSCOPIA
GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIV
aspect mozaicat (piele de arpe)
aspect hiperemic (vrgat)
aspect de rash scarlatiniform
Sindrom hepatorenal
Encefalopatia hepatic
ASCITA
DEFINIIE
Ascita reprezint o acumulare patologic
de lichid n cavitatea peritoneal i este
consecina att a decompensrii
vasculare (HTP), ct i a decompensrii
parenchimatoase
De rutina se efectueaz :
examenul microscopic cu diferenierea
celulelor
concentraia proteinelor totale
concentraia de albumin din lichidul
de ascit i din serul sanguin
C. Ecografie
D. Tomografie computerizata
E. EDS
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
obezitate
meteorism
glob vezical
uter gravid
tumori
etiologia ascitei
CAUZELE DEZVOLTRII ASCITEI N FUNCIE DE COMPONENA LICHIDULUI ASCITIC
**AS/ALA - gradientul de albumin din lichidul de ascit / serul sanguin = albumina seric
albumina lichidului de ascit
*** proteina general din lichidul de ascita
Ascita hiloas < 1,1 > 2,5 Nivelul trigliceridelor din lichidul
ascitic mai mare dect cel plasmatic
(de obicei > 200 mg/dl)
Sindrom nefrotic < 1,1 > 2,5 -
Ascita pancreatic < 1,1 > 2,5 Nivelul amilazei n lichidul ascitic mai
mare dect cel plasmatic (> 1000 un/h)
CLASIFICAREA ASCITEI
Ascita necomplicat este ascita care nu este
infectat i nu este complicat cu sindrom
hepatorenal (SHR).
Ascita de gradul 1 este ascita detectabil
numai ultrasonografic
Ascita de gradul 2 este manifestat prin
distensia moderat al abdomenului
Ascita de gradul 3 este ascita tensionat cu
distensia abdominal marcat
PERITONITA SPONTAN
BACTERIAN
PERITONITA SPONTAN BACTERIAN
Peritonita spontan bacterian (PSB) se
definete ca infectarea lichidului de ascit asociat
cu pozitivarea culturii bacteriologice cu numrul de
leucocite polimorfonucleare din lichidul de ascit >
250 celule /mm3 (0,25 x109/L), n absena sursei
intraabdominale de infecie care poate fi tratabil
chirurgical
Din pacieni internai 10-20% dezvolt episod de
PSB cu rata de mortalitate de la 17% la 50%
FACTORI DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA PSB
Severitatea afectrii hepatice (70% din episoade de
PSB au loc la pacieni cu ciroza hepatic clasa Child-
Pugh C).
Proteina total al lichidului de ascit <1 g/dL i/sau
diminuarea nivelului complementului C3 < 13mg/dL.
Hemoragia gastrointestinal
SHR tip 1: forma acut a SHR in care insuficiena renal apare spontan
la pacienii cu boal hepatic sever i este rapid progresiv:
creatinina seric ajunge la > 2,5 mg/dl
clearance-ul la creatinin < 20 ml/min in mai puin de 2
sptmani.
1. Ciroz cu ascit
2. Creatinina seric > 1,5 mg/dl
3. Absena ameliorrii nivelului creatininei serice (scdere
sub 1,5 mg/dl) dup cel puin dou zile de la intreruperea
diureticului i repleie volemic cu albumin. Doza
recomandat de albumin este de 1 g/kgc/zi,
maximum 100 g/zi
4. Absena ocului
5. Fr tratament curent sau recent cu droguri nefrotoxice
6. Absena unei boli renale parenhimatoase indicat de
proteinurie > 500 mg/zi, microhematurie (< 50
eritrocite/camp) i/sau ecografie renal anormal
ENCEFALOPATIA HEPATIC
ENCEFALOPATIA HEPATIC
Definitie: sindrom neuropsihic potential
reversibil cu patogeneza multifactoriala,
complicatie in bolile hepatice acute si
cronice; este consecinta insuficientei
hepatice sau/si sunturilor portosistemice
venoase in absenta altor afectiuni
Etiologie:
EH fulminanta
EH cronica
ENCEFALOPATIA HEPATIC
CLASIFICARE
Tipul A : encefalopatia asociat
insuficienei hepatice acut
Tipul B : encefalopatia provocat de
bypass portosistemic fr patologia
hepatocelular intrinsec
Tipul C : EH din ciroza hepatica sau
sunturi portosistemice
Acuta
EH stadiul III- IV
Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice i teste
psihometrice - 1 n zi
Potasiul, Sodiul o dat n 2-3 zile
Dereglrile neuropsihiatrice
Diferenierea EH de alte cauze de dereglare a contiena poate
fi dificil la pacienii cu CH, cu att mai mult cu ct CH
poate coexista cu alte afeciuni neuropsihice
Prezena semnelor neurologice de focar nu sunt
caracteristice EH
n favoarea diagnosticului pozitiv de EH este
ameliorarea disfunciei cerebrale, dup procedurile de
evacuare colonic, administrare de lactuloz
CLASIFICAREA EH DUP STADIUL EVOLUTIV
WEST HAVEN CRITERIA
Stadiul Tulburri psihice Tulburpri
neurologice