Hepatitele acute virale

Hepatitis Viruses of Humans

Hepatitis A virus (HAV)

Hepatitis B virus (HBV)
Hepatitis C virus (HCV), non-A, non-B
hepatitis virus
Hepatitis D virus (delta agent, HDV)
Enteric non-A, non-B hepatitis virus (HEV)
 Hepatita viral A

Hepatita viral A (HAV) este produs de virusul

hepatitei A (VHA) i este tipul de hepatit
esenialmente benign, cu transmitere fecal-
oral, responsabil de manifestri sporadice i
epidemice.
Diagnosticul de certitudine este dependent de
identificarea markerilor specifici virali -
identificarea anticorpilor fa de virusul VHA de
tip IGM, prezena lor reflect infecia acut.
 AcIgG fata de VHA cresc n convalescen i
persist pe via asigurnd protecie definitiv.
Nu se realizeaz portaj, iar cronicizarea
infeciei nu a putut fi dovedit.
Evidenierea lor n studii sero epidemiologice
permite stabilirea prevalentei infeciei n diverse
zone pe glob
O particularitate a infeciei VHA o reprezint
strnsa corelaie dintre nivelul morbiditii i
condiiile de sanitaie.
 Incubaia variaz ntre 15-50 zile (depinde i de
doza infectant), n medie 30 de zile.
Virusul se multiplic intrahepatic 4-5 sptmni.
Se elimina fecal la 1-2 sptmni dup infecie,
ceea ce premerge debutul clinic i asigur o
perioad lung de infectivitate n incubaie i
dup debut.
Izvorul de infecie este uman, reprezentat de
bolnavi i de infectai inaparent, eliminatori la
10-14 zile din momentul suportrii infeciei
 Transmiterea directa se realizeaz n mod obinuit prin
mecanism fecal-oral, cel mai frecvent n legtur
persoan-persoan( prin contact interuman n familii,
colectiviti, n special de copii i presupune minusuri n
sanitaie i n educaie)
Transmiterea indirect se realizeaz cel mai frecvent i
presupune vehicularea HAV prin ap, alimente, diverse
obiecte sau mini contaminate cu materii fecale; apa
realizeaz transmiterea VHA att prin consumul ei, ct i
prin notul n bazine contaminate, nentreinute igienic i
insuficient clorinate.
 Transmiterea sexual este posibil la
homosexualii cu parteneri multipli,
promiscuitatea pe care o presupune o
asemenea relaie, precum i practicile sexuale
aberante, contribuind la difuziunea infeciei
Transmiterea intrauterin nu a fost dovedit, i
nici cea postnatal prin intermediul unor fluide
biologice contaminate ale mamei
 Receptivitatea - la infecie este general
Factorii favorizani ai procesului epidemiologie- au
importan n evoluia morbiditii
condiii sanitare precare
aglomeraiile
intimitatea coabitrii
promiscuitatea care faciliteaz i amplific contaminarea
interuman.
calamitile naturale de tip inundaii, cutremure,
rzboaiele, crizele economice grave, pelerinajele,
anumite ritualuri, constituie factori favorizani
dinamizatori ai procesului epidemiologie al HAV
 Profilaxie i combatere
msuri de igien general i individual
Izolarea bolnavilor este obligatorie n spital (n
ara noast) sau la domiciliu, presupune
respectarea normelor de precauie enterale n
primele dou sptmni de boal.
Eficiena imunoglobulinelor standard n
prevenire este bine dovedit -se administreaz
n doz de 0,02-0,05 ml/kg corp, i.m. nainte de
expunere sau n primele 7 zile dup expunere
(protecia fiind de lung durat 3-6 luni).
 Indicaiile administrarii imunoglobulinelor
preexpunere la cltori neimuni n zone
endemice de HAV
postexpunere contacilor familiali i din
colectivitate, presupui neimuni (copii).
Au intrat n uz vaccinuri care necesit doar o
singur doz urmtoarea de rapel la 6-12 luni.
(HAVRIX, TWINRIX adult i pediatric - vaccin
hepatitic A inactivat +hepatitic B recombinat,
AVAXIM).
Reaciile adverse sunt minime, locale.
 Vaccinarea antihepatita A

Vaccinarea antihepatita A se poate face la orice varsta, fiind mai utila la subiectii
tineri, cu frecventa mai mare a imbolnavirilor. Cele mai frecvente cazuri sunt
inregistrate la copii de varsta scolara.
Exista grupe de populatie mai expuse si acestea ar trebui in primul rand vaccinate :

persoanele care calatoresc in zonele cu prevalenta crescuta a hepatitei A (Africa,

Asia, Bazinul mediteraneean, Orientul Mijlociu, America Centrala, zone cu conditii de
sanitatie scazuta)
personalul medical, paramedical
personalul din centrele de ingrijire ale persoanelor cu handicap sau varsnicilor
lucratorii din salubrizare si alimentatie;
cei care i-au contact cu persoane bolnave;
pacientii cu boli hepatice cronice la care infectia cu virus hepatic A poate provoca
decompensarea afectiunilor preexistente (alcoolici, bolnavi cu hepatopatii cornice cu
virus B sau C).

Schema de vaccinare presupune inocularea unei doze, urmate de un rapel la interval

de 6 - 12 luni.
Vaccinarea antihepatita se poate face concomitent cu alte vaccinuri (antifebra
galbena, antitetanos, antitifoidic).
Reactiile adverse sunt rare si de intensitate moderata, cel mai frecvent locale
(durere, edem, eritem).
 Hepatita viral E
Hepatita viral E (HEV) reprezint cea de-a
doua entitate cunoscut anterior ca hepatit
nonAnonB.
Epidemiologia i evoluia sa clinic sunt similare
hepatitei A, virusul hepatitei E (VHE) este ns
distinct i nenrudit cu VHA.
Boala este autolimitat, nu exist dovezi de
cronicizare , nici portaj de virus.
Ca particularitate clinic se remarc un indice
nalt de mortalitate la gravide (20-39%).
 Incubaia variaz ntre 15-64 de zile, media fiind
de 40 zile
contagiozitatea premerge debutul clinic, dispare
precoce n perioada de stare (VHE este mai labil
dect celelahe virusuri cu tropism hepatic)
Izvorul de infecie este exclusiv uman,
reprezentat de infecii inaparente i bolnavi.
Bolnavul excret virusul prin materiile fecale
Transmiterea se realizeaz prin ap
contaminat i prin contactul persoan-
persoan, pe cale fecal-oral.
 Transmiterea vertical a fost confirmat de prezena
genomului viral n sngele cordonului ombilical sau n
sngele nou-nscutului, fiind emis ipoteza infectrii
ftului n uter.
Receptivitatea este general, dar este difereniat n
funcie de condiiile socio-economice i de vrst, iar
imunitatea postinfecie pare solid, durabil.
Factorii favorizani ai procesului epidemiologie sunt
de natur socio-economic (rzboaie, migraii, lipsa apei
potabile, ntreinerea defectuoas a reelelor de
distribuie a apei) sau sunt factori generai de calamiti
naturale (inundaii, cutremure).
 Hepatita E se manifest endemo - epidemic i
endemo - sporadic i este sigur asociat cu
consumul de ap contaminat fecal
Cteva particulariti ale epidemiei HEV: rata
infeciei apropiat ntre brbai i femei(2:l),
predomin la grupa de vrst 15-35 ani,
mortalitate crescut la gravide i rata infeciei
secundare intrafamiliale este sczut.
 Profilaxie i combatere
Prevenia generala:
supravegherea epidemiologic a grupurilor cu
risc mrit, gravide, imunosupresai
instituirea de msuri care s intercepteze
transmiterea: asigurarea potabilitii i distribuia
corect a apei, salubrizarea aezrilor umane,
igiena individual, a alimentelor i alimentaiei.
Obinerea de vaccinuri se afl n faza de
cercetare
 Tratamentul nespecific este suficient,
problem reprezint gravidele care pot
dezvolta boala grav; mortalitatea pare a fi
legat de o inciden crescut a
sindromului de coagulare
intravascular diseminat (CID).
 Hepatita viral B
Infecia cu virusul hepatitei B (VHB) este considerat
una dintre cele mai importante infecii cronice virale,
continu s constituie o important problem de
sntate public pe plan mondial, cu toate c
actualmente exist mijloace eficiente de prevenie activ
Infecia cuprinde un spectru larg de manifestri clinice:
forme inaparente, uoare,
forme fulminante de hepatit acut,
boal cronic sever,
ciroz hepatic.
Virusul a fost clar implicat n dezvoltarea
carcinomului hepatocelular primar (CHP).
 Incubaia este variabil, ntre 45-180 de zile, n
medie 60-90 zile
Izvorul de infecie este uman reprezentat de:
-bolnavi (25-45%) infecioi precoce, din
incubaie, ulterior variabil ca durat n
funcie de modelul serologic pe care-l dezvolt.
Infectaii inaparent (75-55%) - frecvent infecia
inaparent este consecina dozelor infectante
mici i persistena infeciei este obinuit
majoritatea purttorilor de AgHBs nu
recunosc un episod acut.
 Infectaii persistent: reprezint rezervorul
natural i uria de VHB, apreciat pe baza
identificrii AgHBs
Portajul survine la 0,1- 20% din infectai, extrem
de frecvent la nou-nscui i sugari cu infecie
transmis de la mam (70-90%), la copii (20-
50%)
este mai frecvent la brbai dect la femei
iar cele mai mari valori ale portajului sant n
grupe populaionale cu risc (consumatori de
droguri i.v., homosexuali, hemodializai etc).
 Transmiterea
Transmiterea parenteral
inoculri prin manopere medicale: tratamente
parenterale cu instrumente sterilizate incorect,
tratamente stomatologice, transfiazii cu snge
nesecurizat, investigaii invazive, nepturi
accidentale la personal medical.
Inoculri prin manopere nemedicale:
partajarea acelor la consum de droguri i.v.,
tatuaj, puncia globului urechii, manichiur,
brbierit, scarificri.
 Transmiterea sexual.
realizabil prin secreii genitale (sperm,
secreie cervico-vaginal) i saliv.
Contaminarea sexual a devenit cea mai
frecvent cale de transmitere a HBV n
rile bine dezvoltate economic (n SUA
38% fa de 14% prin sering), survine n
principal la heterosexuali cu parteneri
multipli, homosexuali sau intrafamilial.
 Transmiterea perinatal
poate surveni prin infecie "in utero" (mame cu
hepatit acut n trimestrul al III-lea de sarcin,
sau purttoare de AgHBs i AgHBe), n timpul
naterii sau dup natere - contact intim mam-
copil, posibil alptare.
AgHBs pozitive pot transmite infecia n 10-20%
din cazuri, cele AgHBs i AgHBe pozitive n 80-
90%).
n regiunile endemice (Asia de sud-est)
transmiterea este preponderent perinatal (90%)
i rareori la vrsta adult.
 Grupe de populaie cu risc crescut
la infecie VHB:
Copiii din mame VHB pozitive
Toxicomani care folosesc droguri cu
administrare i.v.
Partenerii sexuali ai purttorilor cronici de VHB
Membrii familiilor pacienilor infectai cu VHB
Personalul medical i de ngrijire
Pacienii politransfuzai, hemodializai
Indivizi cu parteneri sexuali multipli homo-
heterosexuali)
Indivizi instituionalizai (handicapai mental,
deinui etc)
 Factorii favorizani
ai procesului epidemiologic
carenele igienice din unele colectiviti,
ceea ce favorizeaz creterea portajului n
colectiviti de copii, la prostituate i
homosexuali
promiscuitatea sexual, actele sexuale
aberante
partajul seringilor ntre narcomani
aglomeraia
 Hepatita B nu prezint nici variaii
sezoniere, nici periodicitate multianual i
exist tendin evident de scdere a
infeciei n rile n care s-au adoptat
programe profilactice
Manifestarea epidemic a infeciei este
dominat de microepidemii
 Studiul markerilor virali permite diagnosticul,
prognosticul i supravegherea epidemiologic
a hepatitei B.
Primul marker ce apare n infecia acut este AgHBs,
evideniabil n snge la 1-2 sptmni dup infecie,
apariia lui premerge cu 3-6 sptmni manifestrile
clinice.
Persist 11-12 sptmni n perioada de stare,
disprnd n convalescen
AcHBs apar la un interval dup dispariia AgHBs, n
convalescen, tardiv. Ei vor persista toat viaa i
asigur protecia la reinfecie.
AgHBe urmeaz imediat apariiei AgHBs, are o evoluie
similar cu aceasta i dispare la aproximativ 10
sptmni dup debutul clinic. Persistena lui peste
aceast perioad este corelat cu infecia persistent
 Al 3-lea marker este AND-ul viral,(n incubaia tardiv)
detectabil prin tehnici de augmentare genetic (PCR)
al 4-lea marker al infeciei sunt AcHBc , apar nainte de
debutul clinic, cresc n perioada de stare i
convalescen, cu scdere rapid n primul an dup
infecie, fiind decelabili n ser aproximativ 5-6 ani (n
infecia autolimitat). Iniial apare un rspuns al clasei
IgM ai AcHBc, prezeni ntotdeauna n perioada de stare,
dar titrul lor scade iar titrul IgG crete. Titrul AcHBc IgM
se detecteaz la unii pn la 2 ani (reprezint un
marker de replicare viral), iar IgG pot persista toat
viaa.
 Cei mai utili i uzuali determinai markeri sunt
AcHBc i sistemul Ag-AcHBs.
prezena AcHBc(IgM) i AgHBs indic infecie
acut
AcHBc (IgG) i AgHBs caracterizeaz
infecia persistent.
AcHBc (IgM) n titruri ridicate i AcHBs =
infecie autolimitat
Titruri mici ale AcHBc (IgG) i ale AcHBs
semnific infecie autolimitat n antecedente,
ambii avnd valoare protectoare
 Prin adaptarea sensibilitii testelor pentru IgM i
IgGHBc, este posibil diferenierea dintre o
infecie acut HBV de o reinfecie.
IgMHBc sunt asociai mai degrab cu
stadializarea n timp a infeciei dect cu
severitatea bolii. De multe ori reprezint unicul
marker al infeciei virale n antecedente
(exist hepatite AgHBs negative). De aici rezult
rolul important n testarea sngelui donatorilor i
fa de acest marker pe lng AgHBs care nu
are valoare diagnostic absolut.
 Liver biopsy specimen showing the ground-glass
appearance of hepatocytes in a patient with
hepatitis B.
Global Burden (350 Million Chronic
HBV Carriers)

2025% of carriers died of liver-related

disease
Worldwideprimary cause of cancer of the
liver
For malesthird leading cause of cancer
mortality
For femalessixth leading cause of cancer
mortality
 Profilaxie i combatere
Prevenirea infeciei cu VHB se poate face fie prin
transmiterea pasiv a anticorpilor i administrarea de Ig
anti-HBs, fie prin producerea activ de anticorpi anti-
HBs datorat vaccinrilor
cea mai important arm profilactic este vaccinul
anti-HBV, n principal prin vaccinarea nou-nscuilor
Primovaccinarea const din 3 doze, prima se
administreaz n maternitate n primele 24 de ore de
la natere mpreun cu vaccinul BCG, dozele
urmtoare se administreaz simultan cu vaccinarea
DTP i vaccinul antipoliomielitic oral la 2 i 6 luni.
 Vaccinarea antihepatita B

Vaccinarea antihepatita B si-a dovedit eficienta, avand in vedere complicatiile

serioase ale bolii. Este si motivul pentru care multe tari au impus-o in programul de
vaccinari obligatorii.
Este cu precadere indicata persoanelor apartinand grupelor cu risc crescut de
infectare :
pacientii care necesita transfuzii de sange sau tratamente cu derivate de sange
(plasma, factori de coagulare);
personalul medical, paramedical
persoanele cu comportament sexual anormal;
utilizatorii de droguri intravenoase;
candidatii la transplant de organe;
contactii apropiati (familiali) ai persoanelor bolnave;
lucratorii din serviciile de politie, pompieri, armata.
Este utila si vaccinarea sugarilor si adolescentilor.

Schemele uzuale presupun o vaccinare cu trei doze, care asigura protectia pentru un
interval cuprins intre 5 si 10 ani. In Romania, actualmente, se practica vaccinarea
gratuita a sugarilor, prima doza administrandu-se inca din maternitate nou-nascutilor,
in primele zile de viata. Completarea vaccinarii urmand sa se faca, sub urmarirea
medicului de familie, odata cu vaccinarile obligatorii antidiftero-tetano-pertusis (DTP)
si antipoliomielitica la 2 si la 6 luni.
 La aduli vaccinarea preexpunere const din 3 doze de 1
ml la 0,1 i 6 luni de la nceputul vaccinrii.
Durata proteciei induse este apreciat ca sigur 6-7 ani
Imunoprofilaxia activ i pasiv sunt eficiente i n
protecia postexpunere (nepturi accidentale), cu
condiia administrrii precoce, n primele 48 ore, mai
puin protectoare dup 3-7 zile.
Se administreaz IGHB (5 ml la aduli, adic 0,07
ml/kg corp) i vaccinare dup schema O, 1, 2, 12
luni, deci cu 4 doze de vaccin.
Anticorpii anti-HBs apar la 1-3 luni dup vaccinare
n protecia postexpunere (nepturi accidentale)
foarte important este i atitudinea local:
se favorizeaz sngerarea
splarea din abunden cu ap (foarte
important pentru stropirile oculare)
dezinfecie timp de 1-5 minute "n ploaie" de:
ap oxigenat 3%, glutaraldehid 2%, alcool
etilic 70%, iodofori 2,5%, acid boric 3%
colir antiseptic pentru stropiri conjunctivale.
 Pentru evitarea hepatitei nosocomiale
se impune sterilizarea corect a
echipamentelor medicale (autoclavare,
oxid de etilen); pentru instrumentele
sensibile (endoscoape, tubulaturi de
intubaie) imersia n soluii dezinfectante
(glutaraldehid 2%) este eficient.
 Screeningul donatorilor pentru AgHBs i
AcHBc - reducerea drastic a hepatitelor B
posttransfuzionale
Testarea femeilor gravide - pentru protejarea
nou-nscutului imediat dup natere
Cel mai mare obstacol n eradicarea hepatitei B
rmne rezervorul uria de virus reprezentat de
purttori, care nu beneficiaz nc de un
tratament eficient, sigur i accesibil.
 Hepatita viral C
Hepatita viral C (HCV) s-a desprins din
conglomeratul hepatitelor nonAnonB n
1989, ca rezultat al noilor tehnologii de
biologie molecular care au permis
identificarea genomului viral, ncadrarea
taxonomic i teste diagnostice specifice.
Virusul hepatitei C (VHC) este un virus
ARN monocatenar ncadrat n familia
Flaviviride.
 Izvorul de infecie
purttorii de VHC
bolnavii cu hepatit acut, form tipic/atipic
bolnavii cu hepatit cronic, ciroz i CHP.

Cele mai mari rate ale seroprevalenei anti-HCV s-au detectat la :

consumatorii de droguri i.v. (48-74%)

hemofilici
politransfuzai (12-42%)(nainte de introducerea screening-ului
sngelui i de prelucrare termic a sngelui)
pacieni hemodializai( 15-20%)
homosexuali (4-]8%)
pacieni HIV pozitivi.
 Transmiterea
Transmiterea se realizeaz n principal prin
modul direct, parenteral, similar transmiterii
hepatitei B (prin transfuzii de snge,
administrare de factori antihemofilici, transplant
de esuturi i organe, droguri i.v., neparea cu
ace contaminate n cursul actelor medicale). De
asemenea, manoperele parenterale nemedicale
- modul indirect de transmitere- (tatuaj,
circumcizie, scarificare)
 Transmiterea sexual s-a dovedit
posibil, dar mult mai redus i mai puin
eficient dect transmiterea HBV sau HIV.
Riscul transmiterii crete cnd sunt
asociai i anumii cofactori: infecia HIV,
administrarea de droguri i.v., existena
unor afeciuni venerice.
Transmiterea vertical - infectarea in
utero sau n timpul naterii
 Receptivitatea la infecie este general,
sunt afectate ambele sexe, i toate
vrstele, imensa majoritate a infeciilor
sunt inaparente (95%).
anticorpii anti-VHC non-structurali i
structurali reflect infecia cronic i
infectivitatea, nu sunt protectivi, n
consecin reinfeciile sunt posibile.
Natural History of HCV Infection
 Profilaxie i combatere
Msurile profilactice se aplic similar hepatitei B.
Screeningul donatorilor implic dozarea ALAT,
depistare anticorpilor anti-VHC
Profilaxia hepatitei acute cu IgG nu a dat rezultate.
Administrarea interferonului n infecia acut reduce
riscul cronicizrii, fiind indicat pacienilor la care
ARN-VHC este decelabil peste 1-2 luni de la debutul
bolii.
Administrarea de interferon n hepatita cronic C induce
remisie pentru o perioad de aproximativ 3 ani doar la
20-30% dintre pacieni.
 Protejarea prin imunizare nu este nc
realizat.
Vaccinurile nu sunt protective ntruct
nu produc anticorpi neutralizani
Prepararea vaccinurilor este complicat de
instabilitatea antigenic a nveliului VHC.
 Hepatita viral D
virus ARN monocatenar
virus defectiv, necesitnd VHB pentru realizarea infeciei
i a replicrii
Infecia cu VHD este urmat de leziune hepatic i
supresia replicrii VHB.
Factorii de risc ai asocierii dintre infecia HBV i
HDV, comuni oricrei regiuni geografice, sunt :
vrsta peste 30 ani
retardarea mintal
sindromul Down
apartenena la o zon endemic pentru infecia HDV
 Infecia cu virusul Delta se poate
realiza
coinfecia VHB i VHD, care poate evolua
bifazic i este urmat obinuit de vindecare,
similar hepatitei B, cu indice de cronicizare
apreciat la 5-10% din cazuri
suprainfecia cu VHD, a purttorilor cronici de
VHB.
n faza acut frecvena hepatitelor fulminante
poate fi de 25-50%, iar n infecia cronic
progresia la boal cronic hepatic i ciroz
este apreciat de 70% din cazuri.
 Izvorul de infecie este uman, reprezentat de bolnavii
cu forme acute sau cronice de boal, de fotii bolnavi ce
pot rmne purttori pe durat variabil. Durata
contagiozitii se suprapune cu cea a infeciei cu VHB.
Transmiterea se realizeaz similar hepatitei B, prin
secreiile i umorile ce conin virusul, pe cale percutan,
permucoas i sexual.
Principalele grupe de risc pentru HDV sunt:
toxicomanii care folosesc droguri cu administrare i.v.
pacienii cu tratamente injectabile multiple cu fraciuni
plasmatice
imigranii din zonele delta-endemice
purttorii HBV supui riscului infeciei cu HDV.
 Receptivitatea la infecie este general
coinfecia depinde de circulaia VHB i
VHD i de expunerea repetat
suprainfecia poate apare oricnd la
purttorii AgHBs.
Studiile seroepidemioiogice au demonstrat
c HDV are o distribuie mondial,
manifestndu-se sporadic, endemic i
epidemic
 Profilaxie i combatere
Prevenirea hepatitei D presupune aplicarea
profilaxiei pentru HBV, dar protecia la
purttorii AgHBs este ineficient, evitarea
surselor de infecie cu VHD fiind singura
msur, relativ modest
Prevenia specific este posibil prin
vaccinarea antihepatit B a populaiei
prevenirea suprainfeciei cu VHD este dificil de
realizat n condiiile existenei purttorilor de
AgHBs i datorit faptului c nu exist mijloace
de imunizare activ pentru infecia cu VHD