NODULUL TIROIDIAN SI

CANCERUL TIROIDIAN

- Curs pentru studentii la Medicina-

TIROIDA- ANATOMIE
TIROIDA- ANATOMIE SI IMAGISTICA
TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA

Foliculi tiroidieni cu
coloid
CELULA FOLICULARA TIROIDIANA
 IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

- iodul: 66% din T4 si 58% din T3

- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg
- concentrare iod tiroida:ser= 30:1 (NIS, transport activ)
- aportul optim de iod: 150 µg/zi adulti, 200 µg/zi gravide
BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI
SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI
RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR
TIROIDIENI
REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE
AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA
DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE
 Carbimazol
Iodul in exces: KI/NaI sol Deriv. de imidazol
saturata, solutie Lugol, acid Metimazol
iopanoic
Deriv. de tiouree Propiltiouracil
(PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie Dupa Williams, 2003

RECEPTORUL PENTRU TSH
 INDICATORI DE EFICIENTA
NORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 T4 liber

EFECTUL TISULAR TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

 FIZIOLOGIE
Secretia tiroidiana Tisular
T4:T3= 14:1 la om Creier- T4:T3= 1,17:1
T4:T3= 6:1 la soarece Miocard- T4:T3= 2,25:1

Rata zilnica a prod.tiroidiene: Rata absorbtiei:

T4 - 80%
101 µg T4 + 6 µg T3
T3 - 90%
Conversia T4  T3 = 20 µg T3
Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715

Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-
ului
 NODULUL TIROIDIAN

EPIDEMIOLOGIE
 nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1)

 <5% din nodulii tiroidieni sunt cancer tiroidian

 ETIOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI
BENIGNI

 tiroidita focala
 nodul dominant in gusa polinodulara
 chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos
 agenezia unui lob tiroidian
 hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod
 adenoame tiroidiene benigne
 folicular
 rare: teratoame, lipoame, hemangioame
 Probabil BENIGN Probabil MALIGN
AHC de carcinom medular tiroidian
AHC de gusa benigna
Iradiere terapeutica a capului sau
Rezidenta in zona gatului
Anamneza
endemica
Nodul cu crestere recenta si rapida
Difonie, disfagie, obstructie
Copil, adult tanar, barbat
Femeie varstnica Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac.
Examen
Nodul moale Paralizie de corzi vocale,
obiectiv
Gusa multinodulara adenopatie dura, metastaze la
distanta
Paraclinic Ac antitiroidieni prezenti Calcitonina crescuta
Scintigrama Nodul “cald” Nodul “rece”

Ecografie Chist pur Solid sau semichistic

Biopsie Citologie benigna Citologie maligna

 ECOGRAFIA

Chist pur Chist impur

SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Nodul “cald” Nodul “rece”

PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE
CU AC FIN (FNA)
 Nodul tiroidian unic/noduli multipli

Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical

Ecografie TSH, FT4, FT3, ATPO

Nodul solid/mixt Calcitonina

Diametru < 1 cm Diametru  1cm sau TSH normal TSH supresat sau
 1 cm ,dar suspect gusa multinodulara
Nesuspect

Scintigrafie tiroidiana
Urmarire
Nodul “rece”

Punctie tiroidiana cu ac fin

Benign Malign, suspect sau Chirurgie

neoplasm folicular
DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN
PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN
 TRATAMENT
Leziune benigna (FNA)  LT4

Regresie NU regreseaza Creste

Continua LT4 Rebiopsiere

Chirurgie
TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA
IN NODULUL TIROIDIAN
Urmarire ± LT4
 CANCERUL TIROIDIAN
- Definitie - Patogenie
- Clasificare - Anatomie patologica
- Clinica - Fiziopatologie
- Paraclinic - Evolutie
- Diagnostic pozitiv - Complicatii
- Diagnostic diferential - Tratament
- Etiologie - Prognostic
 DEFINITIE
• proces malign ce intereseaza tiroida

• D.p.d.v al celulei de origine:

» primar

» metastatic (cancer gastric, renal,

pulmonar, limfom)
 EPIDEMIOLOGIE

 cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina

 cancer rar (1% din totalul cancerelor)
 curabilitate mare
 CLASIFICARE
A. PRIMAR:
1. Origine in celulele foliculare tiroidiene
- carcinom diferentiat
- papilar (70-75%)
- folicular (10-15%)
- carcinom nediferentiat (anaplastic) 5%
2. Origine in celulele C (parafoliculare)
- carcinom medular tiroidian 5%
3. Origine in alte celule: sarcom, limfom  tiroidita
Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase
 CLASIFICARE

B. SECUNDAR
1. Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi
2. Limfom
CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
CARCINOMUL PAPILAR

 forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end

 mai frecv la tineri < 40 ani
 cancer inalt diferentiat  capteaza 131I
 evolutie lenta
 cancer TSH dependent
 secreta tireoglobulina
 CLINICA

 nodul ferm
 solitar/ dominant in gusa polinodulara
 clar delimitat de restul glandei
 10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.
 NODUL “RECE SCINTIGRAFIC”

- hipocaptant
- dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene  terapie
 ECOGRAFIA

- nodul dens
- uneori cu arii de ramolire
sau hemoragie
- calcificari fine: corpii
psammoma
 MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA

- coloid  invazie vasculara  sange

- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate:
 eficienta terapiei
 aparitia metastazelor
 NU preoperator
 DISEMINARE
1. META
INTRAGLANDULARE
2. LIMFATICA
 precoce
 meta gg. nu
modifica progn.

3. SANGVINA
 tardiva
 plaman,
os, creier
 ANATOMIE PATOLOGICA

 tireocite in
struct. papilifere,
centrate de o tija
fibrovasculara
 ANATOMIE PATOLOGICA
CORPII PSAMMOMA

 patognomonici

 mici sfere cu
calcificari laminare
 EVOLUTIE- COMPLICATII

 foarte lenta
 mortalitate 5% la 15 ani
 meta ganglionare – precoce, frecvente
 meta la distanta – tardiv
 transformare anaplazica tardiva (varstnici) 
carcinom anaplazic  invazie mm, trahee, esofag
 TRATAMENT
1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani:
 lobectomie + istmectomie +
 tratament supresiv cu LT4 (TSH: 0,1-0,4 mUI/l)

2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati:

 tiroidectomie cvasitotala +
 evidare ganglionara
 ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCi)
 tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)
 URMARIRE

 oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r

 dozare Tg
 scintigrama whole-body
TERAPIA CU 131I
CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
CARCINOMUL FOLICULAR

 prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end

 mai frecv la 40-45 ani
 cancer inalt diferentiat  capteaza 131I
 dar evolutie mai agresiva
decat cel papilar
 cancer TSH dependent
 secreta tireoglobulina
 CLINICA

 nodul ferm
 solitar/ dominant in gusa polinodulara
 clar delimitat de restul glandei
NODUL TIROIDIAN “RECE”
 ANATOMIE PATOLOGICA

 se mentine
structura foliculara
 dg: invazie
capsulara si
vasculara
 greu de diferentiat
la punctia biopsie de
celulele normale
 DISEMINARE
1. SANGVINA
 precoce
 plaman, os, creier
 unele meta pot fi functionale (T3, T4)

2. LIMFATICA
WBS- METASTAZE PULMONARE
SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE
 EVOLUTIE- COMPLICATII

 lenta, dar mai agresiv decat papilarul

 mortalitate 8% la 10 ani
 meta la distanta – mai precoce
 meta functionale  tireotoxicoza
 MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA

- coloid  invazie vasculara  sange

- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate:
 eficienta terapiei
 aparitia metastazelor
 NU preoperator
 TRATAMENT

- Indiferent de marime:
 tiroidectomie cvasitotala +
 evidare ganglionara
 ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCI); radiosensilitate > papilar
 tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)
 CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
CARCINOMUL MEDULAR

 origine: celulele parafoliculare C

 secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH
 NU secreta tireoglobulina
 NU capteaza iodul
 cancer TSH INdependent
 sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)
 CLINICA
 nodul ferm
 solitar/ dominant in gusa polinodulara
 clar delimitat de restul glandei
 sd. Cushing  secretie ectopica de ACTH,
CRH
 diaree  secr. ectopica de VIP
 NU hipocalcemie
 PARACLINIC

1. Dozare calcitonina bazal si dupa stimulare cu calciu

/pentagastrina
2. Histologie: rosu de Congo
3. Imunohistochimie pozitiva pentru calcitonina
4. Mutatii specifice a;e oncogenei ret
 MARKER TUMORAL
CALCITONINA

- clinic: nu determ hipocalcemie

- diagnostic (serica + IHC)
- screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret
- eficienta terapiei: aparitia
 recidivelor
 metastazelor
 ANATOMIE PATOLOGICA

Dg: coloratie Rosu de Congo IHC + calcitonina

 DISEMINARE
1. LIMFATICA:
 gg. cervicali
 gg. mediastinali

2. SANGVINA
 ficat
 plaman
 os
 ASOCIERI IN SD. MEN

MEN II a (sd. Sipple) MEN II b

K. medular tiroidian K. medular tiroidian
 feocromocitom  feocromocitom
 hiperparatiroidism  anomalii neuroectodermale
 status marfanoid
 TRATAMENT

- Indiferent de marime:
 tiroidectomie cvasitotala +
 Disectie cervicala cu evidare ganglionara
 +/- radioterapie externa, chimioterapie
 NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene
(radiorezistent)
 NU tratament supresiv cu LT4
 EVOLUTIE
 spontana lenta
 prognostic rezervat
 forma spradica: prognostic mai sever

SCREENING
 calcitonina
 calcemie, fosfatemie
 catecolamine urinare
 CARCINOMUL TIROIDIAN
NEDIFERENTIAT (ANAPLAZIC)

 rar
 mai frecv la varstnici
 nu capteaza 131I  radiorezistenta
 recidive frecvente postoperatorii
prognostic prost: mortalitate 80% la 1 an
 CLINICA
 tumora mare cu crestere rapida
 fenomene compresive locale
 +/- tiroidita locala
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Clinica sugestiva
• Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii
• Scintigrama: nodul “rece”
• Citologie (punctie biopsie cu ac fin):
 carcinom papilar
 carcinom anaplastic
 carcinom medular (Rosu de Congo)
 carcinom folicular daca are invazie
capsulara si/sau vasculara
• Histologie (tip + extensie gg)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nodulul solitar benign

Gusi multinodulare
Hemiagenezii
Al formei histopatologice
Al formei primare/secundare
Limfom!!! Tiroidita Hashimoto
Tiroidita Riedl (lemnoasa)
 ETIOPATOGENIE

 expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului,

mai ales in copilarie
 mutatii oncogena ras  K folicular
 mutatii oncogena ret  K papilar
 mutatii oncogena ret  K medular
 Pierderea genei supresor tumoral P53 
transformarea anaplazica a K diferentiate
 FIZIOPATOLOGIE

 Meta gg
 Meta sanvine  pulmon, os, ficat, creier
 Invazie structuri locale
 Transformare anaplastica
 TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI

 inlaturarea masei tumorale primare

(terapie primara)
 prevenire recidive si metastazare (terapie
adjuvanta)
 terapia supresiva si suportiva cu LT4
 terapia recidivelor si metastazelor
(terapie secundara)
 METODE
1. Chirurgia: tiroidectomie totala
Complicatii:
 Hipoparatiroidism definitiv
 Paralizie de nv. Laringei recurenti

2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene

Doze: 30-100 mCi
 Distruge resturile postoperatorii
 Creste specificitatea Tg si scintigramei whole-
body postoperator
 METODE
3. Terapia supresiva cu LT4
Doze: 2-2,2 µg/kg c

TSH tinta:
- risc scazut: 0,1-0,4 µUI/ml
- risc crescut < 0,1 µUI/ml

RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina

- se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole

body
- sau inlocuire cu liotironina T3 50 µg/zi oprit cu
2 sapt. Ant
- sau inlocuire cu TSH recombinant
(hipopituitarism, IC, insuf. Renala severa)
MONITORIZARE
TIROIDITE- CLASIFICARE

Hipotiroidism
 TIROIDITA SUBACUTA
CLINICA

 frecv. la femei
 dupa un episod de IACRS
 febra/frison/curbatura
 crestere de volum a tiroidei
 durere spontana si la palpare, iradiata
 ± semne tranzitorii de tireotoxicoza
 PARACLINIC
• VSH crescut (100 mm/ora)
• functio lesa  RIC scazut
 nu se poate efectua scintigrama
• PBI crescut
• T3, T4 la limita superioara a N  normal 
scazut
• TSH normal/scazut  normal  crescut
FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL
TIROIDITEI SUBACUTE
Tirotoxicoza Hipotiroidism Recuperare

18 Eutiroidism 20

16 18
tranzitor
14 16
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4 4
2 2
0 0
0 3 6 9 12
Timp (luni)
T4 (µg/dl) TSH (mUI/l)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Chist tiroidian
 alte forme de tiroidita/tireotoxicoza
 cancer tiroidian

ETIOLOGIE
- virala
FIZIOPATOLOGIE
 TRATAMENT
Obiectiv: limitarea proces inflamator
Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza
Metode:
- AINS 6-10 sapt  scade VSH
- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10
zile  scadere progresiva a dozelor intr-o luna
-  blocante, sedative
 TIROIDITA LIMFOCITARA
HASHIMOTO

 Cea mai frecv. Tiroidita cronica

 Patogenie: autoimuna
 Prevalenta:3%
 Femei:barbati= 8:1
 Titruri mari de Ac antitiroidieni
 TIROIDITA HASHIMOTO
CLINICA

 gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata

 ± semne de hipotirodism subclinic  clinic
 rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
 PARACLINIC
• Ac antiTPO, antiTG
• TSH crescut

ANATOMIE PATOLOGICA

• Infiltrare limfoplasmocitara
• Forme hiperplazice  atrofice
 PATOGENIE

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si

se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
 Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
 TRATAMENT

• LT4 100-200 µg/zi