Traumatismele

cranio-cerebrale
• Cea mai frecventa dintre afectiunile
sistemului nervos central

• Mortalitate si morbiditate ↑ grupa de

varsta 15-35 de ani

• 150 - 200% ooo locuitori spitalizati/ an ;

15 – 30 % ooo decese / an
 Generalitati
10% din TCC sunt grave (GCS ≤ 8), in mod particular
periculoase pentru ca:

• 60 % din TCC grave au mai mult de un organ afectat

• 25 % din TCC grave au o leziune neurochirurgicala
• 5 % din TCC grave sunt asociate cu leziuni ale
coloanei (mai ales cervicale)
 Etiologie

• accidentele rutiere – 65%.

• USA (Bronx - NY) – primul loc - armele de foc
• viteza – 50% din accidentele mortale,
• alcoolul in 30% din aceste accidente. (riscul creste de 10 ori
daca alcoolemia > 0.8 g/l)
• 3000 handicapati / an in Franta - accidente auto cu
componenta craniana
 Preventia

• Primara (alcool, viteza, comportament rutier)

• Secundara : casca (25% decese mai putin)
centura de siguranta (50% mai
putin)
Alte etiologii

• Agresiuni
• Caderi
• Accidente casnice
• Accidente de sport
 Mecanisme
• Direct : impact direct al capului
- acceleratie
- deceleratie
- compresiune bilaterala
• Indirect :
- cu impact extracranian
- in absenta oricarui impact – whiplash, suflu
 Leziuni
• Primare :
- plagi
- fracturi
- plagi cranio-cerebrale
- comotia si contuzia cerebrala
- dilacerarea
- leziuni axonale difuze
 Leziuni
• Secundare :
- Colectii lichidiene intracraniene: HED, HSD,
H intracerebral
- edemul cerebral
- ischemia cerebrala
- infectia
- hipertensiunea intracraniana + angajare
HED

HSDA
1. Sous falcoriel
Temporal

Amygdalien
 Management precoce

• Istoricul traumatismului ; martorii! (ATCD,

OH, mecanismul TC, variatia statusului neurologic)
• Evaluarea imediata - ABC, bilantul tuturor
leziunilor in politraumatism !
- O2 pe masca obligatoriu
- IOT daca GCS ≤ 8 / scor motor < 5 / risc major de
hipoxie extracerebrala, +/-aspiratie;
- hipovolemie si hipotensiune : 2 cai venoase.
 Atentie !!
Hipotensiunea este rar imputabila TCC

• Plagi ale scalpului cu hemoragie masiva

• Nou-nascut si sugar : pierderi de 100 ml
intracranian sau subcutanat = hTA
• Status terminal (disfunctia trunchiului
cerebral)
• Asociere cu traumatisme cervicale
 In UPU
• Examen superficial : semne de fractura de baza de
craniu, fistulele de LCR, fracturile faciale, semne de
convulsii

• Examen neuro : nervii cranieni : II,III, pupilele, VII, FO

GCS
examen motor +/- sfinctere
sensorial
reflexe
 Riscul leziunilor intracraniene
1. risc scazut :
• Pacient asimptomatic / cefalee / greturi
• Fara suspendarea constientei
• Posibile leziuni superficiale- plagi, echimoze
• Absenta altor criterii de risc moderat / crescut
CT : risc de leziune intracraniana < 1%o
→nu necesita CT in urgenta sau Rg craniu
(99,6 % normale);
Pleaca cu instructiuni de a reveni la nevoie
Protocol – Management of HI patients in Emergency Dept –
Surgical Neurology 2000
 Riscul leziunilor intracraniene
2. risc moderat
• PdC CT
• Simptome progresive • fara contrast
• Convulsii • Rx de craniu numai in caz de
• OH + indisponibilitate a CT
• Varsta sub 2 ani
• Amnezie
• Politraumatism
• Fractura de baza
 Riscul leziunilor intracraniene

3. Risc crescut
• Alterarea starii de constienta nedatorata alcoolului sau
medicamentelor
• Semne neurologice focale
• Fractura deschisa sau cu infundare
• Degradarea statusului neurologic

CT : in urgenta !!
 Clasificare
• TC minim : GCS = 15, fara pierderea starii de constienta
/amnezie

• TC minor (lejer): GCS = 14 / GCS = 15 si scurta PdC /

amnezie

• TC moderat : GCS = 13 sau PdC > 15’ / deficit

neurologic focal

• TC sever : GCS = 5 – 8

• TC critic : GCS = 3 – 4

R.K. Narayan – Neurotrauma , Classification of Head Injury,

 Explorare
• CT nativ : sange, hidrocefalie,edem, fracturi, infarct
cerebral, pneumocefalie, devierea LM
• Indicatii : TCC cu risc moderat sau crescut; inaintea
unei anestezii generale pentru o alta afectiune
• Control : pacienti stabili – Z 2 si Z 10
pacienti instabili – imediat in caz de agravare
neurologica (pierdere de 2 puncte pe GCS)
 Principii de interpretare

• Hiperdensitate
– Sange proaspat: extracerebral,
intracerebral, intraventricular,
cisternele bazale
– Corpi straini
• Hipodensitate
– parenchim: contuzie, ischemie,
edem, sange vechi
Leziuni osoase
Fractura de bolta craniana
CONTUZII HEMORAGICE

• 25 ani

• GCS = 8

• Ziua 1
CONTUZIE HEMORAGICA

• GCS = 13
• Ziua 5
CONTUZIE HEMORAGICA

• GCS=15
• Ziua 15
CONTUZIE Z0

• ♀ 18 ani,

• GCS = 11

• HSD minim

• Mica deviere
CONTUZIE 48 ore
• GCS = 4
• Midriaza stg
areactiva
• PIC = 35 mm
Hg
CONTUZIE LA 72 ore dupa
decompresiune

• GCS = 11
EDEM CEREBRAL DIFUZ
HEMATOM EXTRADURAL

• Fractura si leziune
arteriala
• Hiperdens, omogen
• Biconvex
• Nu depaseste suturile
• Efect de masa
• Urgenta
 T

5
 • Postoperator ziua 1 si
la 10 zile

5
HED – aspect intraoperator
HEMATOM SUBDURAL

• Surse arteriale sau

venoase
• Fata interna concava
• Hiperdens, heterogen
• Depaseste suturile
dar nu si coasa
• Urgenta ca si HED
HSD acut preoperator
Postoperator, ziua 2 si ziua 10
 HEMORAGIA
VENTRICULARA
• Ruptura hematomului
intracerebral sau
leziunea venelor
ependimare
Hiperdens
• Decliv
• Risc de hidrocefalie
secundara
 Radiografia de craniu

• Daca e modificata creste de 20 x riscul unei leziuni

intracraniene
• Normala in > 99 % in TC minime si > 80 % din TC
minore (acestea necesitand oricum un CT cerebral)
• Utila in absenta CT pentru a detecta aerul,
calcificarea pineala, corpii straini intracranieni
 Radiografia de craniu
GCS fractura Hematom (CT)
13 - 15 + 9%
- < 1%
9 - 12 + 29 %
- 8%
3-8 + 44 %
- 32 %

Miller JD(1995) pe 3802 cazuri

 Agravarea secundara
15 % din pacientii asimptomatici se agraveaza
secundar (walk, talk and deteriorate / die)
• 75% au un hematom intracranian cu dezvoltare
secundara
• Edem cerebral difuz posttraumatic
• Hidrocefalie / Pneumocefalie /Convulsii
• Alterari metabolice (Na, O2, glucoza, OH+)
• Leziuni vasculare: tromboza durala, disectie arteriala,
hemoragie meningee
• Infectii : meningite
 Tratament (1)
TC minore (GCS ≥ 14)
• Repaus
• Examen neuro la fiecare 2 ore (GCS)
• Aport lichidian
• Analgezice
• Uneori antiemetice (risc de sedare)
 Tratament (2)
TC moderate (GCS 9 - 13)
• la fel ca precedentul +
• Fara medicamente po (posibila operatie)
• Pacienti cu GCS < 12 = reanimare
(discutabil)
• Daca nu se amelioreaza in 24 ore – se
repeta CT

Moderate head injury – Guide to management, J.Neurosurg, 1997

TCC grave = Reanimare
 Traumatisme craniene grave

• Severe : GCS = 5 – 8

• Critice : GCS = 3 - 4

Narayan N.K. – Neurotrauma 1996

 Generalitati
• GCS mai mic sau egal cu 8 = coma

• 60 % din acesti pacienti au cel putin

inca o leziune asociata

• 25 % dintre pacienti prezinta leziuni

cerebrale chirurgicale
 Leziuni cerebrale
• Primare (initiale) : contuzii si dilacerari
cerebrale, fracturi ale craniului, leziuni
difuze ale substantei albe, contuzie de
trunchi cerebral
• Secundare - leziuni dezvoltate dupa cele
primare : hematoame intracraniene, edem
cerebral + agresiune cerebrala secundara
de origine sistemica (ACSOS)
Tratament Tratament
chirurgical medical
 Toate traumatismele craniene
grave, (mono- sau politraumatisme)
trebuie spitalizate in terapie
intensiva!

Scopul: prevenirea/diminuarea extensiei leziunilor

secundare
 Monitorizare
• ECG toti pacientii
• FC, TA, oximetrie toti pacientii
• Linie arteriala politraumatisme
• Sonda naso-gastrica traumatism cranio-facial
• Sonda urinara
• Bilant sanguin : Hb, Ht, GB, Plac, Gr, Rh
Na, K, Glicemie
coagulare
uree, creat, enzime hepatice
test de sarcina (+/-)
 Intubatia
• Alterarea starii de constienta (GCS ≤ 8)
• Indicatie de hiperventilare
• In caz de traumatism cranio-facial sever
(permeabilitatea cailor aeriene)
• Daca e necesara sedarea si hiperventilarea

! Atentie la fracturile complexe de baza

! Impiedica aprecierea GCS (verbal)
 Anticonvulsivantele
• Utilizate in caz de risc crescut de epilepsie :
hematoame intracraniene
GCS<10
fracturi cu infundare cu leziuni cerebrale
convulsii in primele 24 de ore
leziuni cerebrale penetrante
contuzii corticale (CT)
Nu reduc semnificativ riscul epilepsiei tardive
 Presiunea intracraniana
• Creierul traumatizat este particular sensibil la
ischemie, hipoxie, hipoglicemie
• PPC (presiunea de perfuzie cerebrala) este
dependenta de PIC (presiunea intracraniana)
PPC = PAM - PIC
• PIC normala = 0 - 15 mm Hg ; persistenta > 20 mm
este considerata anormala; > 40 mm = HIC severa
• 50% din pacienti GCS ≤ 8 prezinta HIC
 HIC traumatica – mecanisme

• Edem cerebral
• Leziuni expansive intracraniene : HSD, HED,
contuzii hemoragice, fracturi cu infundare
• Hidrocefalie (prin obstructie sau tulburare de
resorbtie)
• Hipoventilatie → hipercapnie → vasodilatatie
• HTA, tromboza sinusurilor venoase, criza de
epilepsie
• Hiperemie datorita unei paralizii a vasomotricitatii
 Indicatii de tratament
• PIC = 20 - 25 mm Hg este considerata ca
limita superioara a normalului

• CT – nu se coreleaza cu PIC, totusi

anomaliile CT sunt predictive pt un risc
crescut de HIC
 PIC - monitorizare
• Indicatii: variabile
• In general : GCS < 8, CT anormal, politraumatizati,
dupa indepartarea unei leziuni ce determina un efect
de masa,...

• Contraindicatii: GCS > 9, pacientul putand fi

examinat neurologic; tulburari de coagulare

• Durata : PIC normala + 24 - 48 h

 Metode
• intraventricular (+ evacuarea LCR)
• intracerebral
• altele: subdural, extradural, subarahnoidian,
transfontanelar

Complicatii
- infectii, mai ales dupa ziua 10 (+ 5%/zi)
- hemoragii (2%, mai ales initial)
Codman©
Tratamentul HIC posttraumatice

Guidelines for Management of Severe

Head Injury – J. Neurotrauma
 Masuri generale
• Capul la 30 - 45° : favorizeaza returul venos dar
reduce si presiunea intracarotidiana
• Mentinerea gatului drept : ! Constrictia jugularelor
• Evitarea hipotensiunii arteriale (scade PPC)
• Evitarea hipoxiei (agraveaza leziunile ischemice)
• Controlul HTA
• Ventilatia cu normocapnie (pCO2 = 35 - 40 mm)
• Sedare usoara si analgezie
 Masuri specifice
• Sedare pronuntata (Fentanyl, Morfina)
• Paralizie farmacologica – evita HIC datorita
miscarilor, contracturilor abdominale
• Evacuarea a 3 - 5 ml de LCR daca DVE
• Manitol 0.25 - 1mg / kg
• Hiperventilatia - pCO2 = 30 - 35 mm
• Controlul CT
 Neurochirurgical
• Toate hematoamelor extracerebrale ≥ 1cm
grosime trebuie evacuate.

• Contuziile hemoragice –evaluare, indicatie

diferentiata
 Masuri de rezerva (1)
Barbituricele : ↓ metabolismul cerebral si
consumul de O2, ↓ Ca intracelular, stabilizare
lizozomala, protectie contra hipoxiei
Nu reduce mortalitatea si morbiditatea dar cresc
sansele de control a PIC

! Hipotensiunea arteriala
! Nu mai permite examenul neurologic
 Masuri de rezerva(2)
Hiperventilatia pCO2 = 25 - 30 mm – doar in
conditii de monitorizare a SaO2, si /sau a DSC

Hipotermia - ! trombocitopenie, diminuarea

indexului cardiac, cresterea clearence-ului creatininei

Craniectomia decompresiva – simpla sau asociata

unei lobectomii temporale
 Prognostic
• Sever

• 30 - 60 % supravietuire, variabile functie de scorul

GCS initial , tipului de leziune initiala (chirurgicala
sau nu), aspectului pupilelor, PIC, hipotensiunii
arteriale, asociatiilor lesionale

• La supravietuitori, > 50 % functie de statistici –

GOS 3 – 4 (vegetativ sau handicap sever)
 Concluzii
• Colaborarea apropiata intre neurochirurgi,
reanimatori, chirurgi generalisti, urgentisti, personal
auxiliar
• Mentinerea DSC si evitarea ischemiei crebrale
• Tratamentul agresiv al hipotensiunii, hipoxiei, febrei,
HIC ce vor amorsa leziuni secundare
• Prognostic rezervat in pofida tratamentului