STOPUL

CARDIORESPIRATO
R SI
RESUSCITAREA
CARDIO-
RESPIRATORIE
PEDIATRICA
 Dr.N.Nistor

STOPUL CARDIORESPIRATOR SI
RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE
PEDIATRICA
Stopul respirator (SR)

 Stopul respirator (SR) = absenţa totală şi prelungită a

ventilaţiei spontane (apnee) sau prezenţa unor mişcării
respiratorii ineficiente (bradipnee extremă, succesiune
anarhică de gasp-uri).
 Stopul cardiac (SC) = încetarea bruscă a activităţii
cardiace spontane sau înlocuirea ei printr-o formă de
activitate ineficace, care nu poate îndeplini funcţiile
hemodinamice: bradicardie severă, fibrilaţie sau flutter
ventricular. Se consideră însă că pentru personalul
nemedical instruit în resuscitare, căutarea pulsului este
aleatorie şi duce la o pierdere de timp până la începerea
primelor gesturi de resuscitare. Pentru această categorie
de persoane, diagnosticul de stop cardiac se bazează pe
absenţa reactivităţii, tulburarea majoră a stării de
conştienţă şi lipsa respiraţiei (Camberlain DA si col.
2003).
 Criteriile de diagnostic ale stopului respirator:
 încetarea involuntară şi prelungită (peste 30 sec) a
mişcărilor respiratorii spontane (apnee) sau înlocuirea
lor cu o activitate ventilatorie ineficace: bradipnee
extremă, aritmică, suită neregulată (tot mai rară) de
gasp-uri;
 paloare şi cianoză care se accentuează rapid;
 pierderea conştienţei instalată rapid, fiind posibilă şi o
criză convulsivă anoxică;
 cordul, după o scurtă perioadă de tahicardie, prezintă
bradiaritmie şi apoi se opreşte (stop cardiorespirator).
 Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac:
 dispariţia pulsului la arterele mari (absenţa pulsului
carotidian palpat la nivelul cartilajului tiroidian când
copilul este plasat în decubit dorsal pe un plan dur, cu
capul în moderată extensie = element major de
diagnostic);
 dispariţia zgomotelor cardiace. Trebuie atenţie,
deoarece transmiterea zgomotelor cardiace este dificilă
sau abolită în caz de:
-emfizem masiv;
-deplasarea cordului prin pneumotorax, pleurezie,
piopneumotorax sau hemotorax masiv
Crit.de dg ale stopului cardiac-cont

 paloare sau cianoză intensă, generalizată, rapid

instalată;
 pierderea rapidă a stării de conştienţă;
 tulburări respiratorii severe rapid instalate: bradipnee
aritmică, gasp-uri, neregulate până la apnee;
 midriază (uneori poate să nu apară, ex. în intoxicaţia
cu organofosforate).
 În cazul în care este posibilă înregistrarea ECG, se
poate observa fie absenţa activităţii electrice spontane
(traseu plat), fie aspectul de fibrilaţie ventriculară.
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator:
 Aspectul realizat este cel de „moarte aparentă” (moarte
clinică):
 absenţa mişcărilor respiratorii spontane (apnee);
 absenţa pulsului la carotidă şi a zgomotelor cardiace
sau bradiaritmie ori tahicardie extremă;
 cianoză sau paloare (ultima prin vasoconstricţia din
hipovolemie, debit cardiac scăzut, şoc sau hipercapnie
marcată);
 pierderea rapidă a conştienţei şi reactivitate absentă;
 midriază.
Particularităţile epidemiologice şi
etiologice ale SCR la copil

 Dacă la adult oprirea cordului este cel mai

frecvent de origine primitiv cardiacă, la copil ea
este de obicei rezultatul unei perioade de
hipoxemie prin obstrucţie respiratorie severă
sau secundară stopului respirator.
 Asocierea celor două situaţii patologice (stop
respirator+cardiac) declanşează un întreg
proces care daca se prelungeşte peste 4-5
minute, poate antrena tulburări ireversibile, în
special la nivelul sistemului nervos central
(oxigenul existent în sânge în momentul
instalării stopului cardiorespirator este suficient
pentru structurile nervoase pe o perioadă doar
de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea
măsurilor de resuscitare în acest interval
asigură şanse de supravieţuire).
 Resuscitarea în SR izolat (fără SC) are şanse de
reuşită în peste 70% din cazur şi majoritatea pacienţilor
care supravieţuiesc nu au sechele neurologice. In FV
rata de supravietuire este de doar 30 %.
 Insa numai 2-10% din copiii care fac SCR inafara
spitalului supravietuiesc si cei mai multi dintre acestia
vor avea sechele neurologice. Aceasta se datoreaza
faptului ca in afara spitalului doar mai putin de ½ din
victime beneficiaza de RCR.

AHA.Pediatric basic Life Support.(Circulation,2005)

Fig. 1. Şansele de supravieţuire în SRC
Fig. 2 Distribuţia SCR pe grupe de vârstă
(ROSS M-2003)

40
35 SCR
30
25
%

20
15
10
5
0
<7 luni 7-12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
luni

Vârsta (ani)
Frecvenţa mai mare la vârsta de sugar se datorează unor
anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR
precum şi a unor particularităţi anatomice şi fiziologice
ale căilor aeriene la această vârstă (FEIN JA -2002):

 obstrucţia nazală poate determina detresă respiratorie;

 limba este mare, iar tonusul ei scade în somn, după
sedare şi în caz de disfuncţie a SNC, fiind o cauză
frecventă de obstrucţie a căilor aeriene superioare;
laringele:
poziţie anterioară şi înaltă

Fig. 3 Poziţie diferită a laringelui în funcţie de vârstă

epiglota este relativ mare la copil, are

formă de omega şi este flotantă (nu are
atât de mult cartilagiu ca la adult);
Fig. 4 Diferenţa între orificiul glotic la
copil faţă de adult (ROSS M-2003)

Copil
Orificiu
Cricoid glotic
Îngust

Adult
 La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al
deteriorării progresive a funcţiei respiratorii şi a celei circulatorii, în cadrul
unor boli severe.

Tabel I. Cauzele cele mai frecvente ale SCR la copil

(FEIN JA-2002)

 Respiratorii
 Pneumonia
 Aspiraţia
 Obstrucţia
 Sindromul morţii subite
 Boli congenitale de cord
 Boli ale sistemului nervos central
 Infecţii
 Traumatisme
 Starea de rău epileptic
 Înec
 Inhalaţie de fum
 Intoxicaţii
 Anafilaxie
NOUL CONSENS INTERNATIONAL
ASUPRA RCR (decembrie 2005)

 Noile reomandari din 2005 reprezinta un

“acord stiintific” si reflecta cresterea
gradului de constientizare a
particularitatilor fiecarei tari si regiuni in
ceea ce priveste solicitarile si resursele
proprii.
 CONTINUTUL SI COORDONTELE DECLRATIEI DE CONSENS
POT FI FOLOSITE SI ADAPTATE, DE CATRE PRINCIPALELE
ASOCIATII INTERNATIONALE, IN VEDEREA ELABORARII
PROPRIILOR GHIDURI DE RESUSCITARE, BAZATE PE
ACELEASI REOMANDARI CHEIE.
 Atit declaratia de consens cit si ghidul realizat, pe baza ei, de
European Resuscitation Council (ERC) sunt disponibile pe pagina
de web www.erc.edu.
 Simultn au fost publicate declaratia de consens si ghidul American
Heart Association
RCR BAZALA PEDIATRICA
ABC-ul RCR BAZALE

A.AIRWAY=cai aeriene
B.BREATHING=respiratie
C.CIRCULATION=circulatie
 Pacient fără mişcări sau răspuns la stimuli
Trimiteţi pe cineva să telefoneze pentru defibrilator extern
Un singur resuscitator.
În caz de SCR telefonaţi lapentru defibrilator
extern
Eliberarea căilor aeriene
Verificaţi respiraţia
Dacă pacientul nu respiră, efectuaţi
2 respiraţii care să-i determine mişcarea cutiei toracice

Dacă nu răspunde, verificaţi pulsul Puls 1 respiraţie la fiecare 3 secunde

Puls prezent decelabil în 10 sec? decelabil  reverificarea pulsului la fiecare 2
Puls absent minute

Un singur resuscitator: cicluri de 30 compresiuni şi 2 respiraţii

Compresiunile se fac puternic şi rapid (100 / min), iar toracele trebuie lăsat să se relaxeze complet.
Compresiunile nu trebuie întrerupte decât pentru perioade cât mai scurte.
Doi resuscitatori: cicluri de 15 compresiuni şi 2 respiraţii

Dacă nu s-a sunat deja, se sună la ..... pentru defibrilator extern

Copil < 1 an: se continuă RCR până când victima este preluată de cei de la ALS sau până când se mişcă (răspunde)
Copil > 1 an: se continuă RCR; după 5 cicluri de RCR se foloseşte defibrilatorul

Copil > 1 an
Verificaţi ritmul
Ritmul se pretează la şoc electric?
DA NU
Aplicaţi 1 şoc electric Se efectuează încă 5 cicluri de RCR
Efectuaţi încă 5 cicluri de RCR Se verifică ritmul la fiecare 5 cicluri
Se continuă până la sosirea celor de la ALS sau până când
victima răspunde
Fig. 1. Algoritmul suportului vital bazal la copil
(Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-156-IV-166)
 Nu răspunde ?

Chemaţi ajutor

Deschideţi CA

Nu respiră normal?

5 respiraţii

Tot nu răspunde?
Nu are puls

15 compresiuni toracice
2 respiraţii
Fig. 2. Algoritm pentru RCR bazală pediatrică
(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)
 Căile respiratorii

 Cele mai importante măsuri ale RCRB

pediatrice sunt reprezentate de:

 menţinerea permeabilităţii căilor

respiratorii;
 asigurarea unei ventilaţii eficiente.
 Înainte de a trece la aplicarea ABC-ului
resuscitării se va face evaluarea rapidă a stării de
conştienţă a copilului prin urmărirea reacţiei la
stimuli tactili şi/sau verbali. Se va ţine cont de
faptul că SR la copil este de obicei asociat cu
hipoxemia, faţă de adult la care este mai frecventă
fibrilaţia ventriculară. De aceea, defibrilarea nu
este atât de urgentă ca la adult, ci uneori
resuscitarea timp de 1 minut, poate restabili
ventilaţia şi oxigenarea eficientă, prevenind astfel
instalarea SC la copilul cu SR .
 Necesitatea ventilaţiei imediate este însă în prezent
discutabilă. Astfel un studiu relativ recent realizat la
Seattle de către Hallsrom şi col. a arătat că nu există o
diferenţă semnificativă asupra supravieţuirii în cazul
realizării unei RCR cu ventilaţie faţă de simplul masaj
cardiac extern (MCE). MCE singur permite deci
asigurarea unei oxigenări suficiente în primele minute
ale SC prin crearea unei ventilaţii rudimentare şi prin
mobilizarea sângelui oxigenat prezent deja în volumul
cardiopulmonar (Holmberg M.si col. 2000).
Pacient inconştient fără semne de traumatism,
dar respiră


 plasarea pacientului în poziţie
de siguranţă: în decubit lateral
uşor ventral, cu membrul
inferior care nu este în
contact cu solul, flectat, cu
genunchiul deplasat înainte

 anunţarea serviciului
ambulator de urgenţă.
Pacient conştient cu respiraţie spontană dar
dificilă


 asigurarea poziţiei celei mai confortabile
încât să-şi menţină deschise
căile respiratorii parţial obstruate

 transport rapid la spital pentru aplicarea
măsurilor avansate de susţinere a
funcţiilor vitale
 Asisurarea libertăţii
căilor aeriene :
DEFLECTAREA
EXTREMITATII CEFALICE
Tehnică:
 victima în decubit dorsal pe plan
rigid;
 o mână a reanimatorului se
plasează pe frunte, realizând o
uşoară înclinare posterioară a
capului, într-o poziţie neutră,
gâtul fiind uşor extins;
 indexul şi mediusul celeilalte
mâini se palpează sub menton şi
împinge mandibula în sus şi în
afară, încât arcadele dentare să
fie la acelaşi nivel .
PRECAUTII

• Pentru a evita caderea

limbii este necesara
fixarea ei cu o pensa,
sau daca este posibil,
introducerea unei pipe
Guedel care permite in
plus atit aspirarea
secretiilor cit si
administrarea de O2.
Precautii(II):

 trebuie menţinută deschisă cavitatea bucală;

 dacă este vizibil un corp străin în cavitatea
bucală, acesta se va îndepărta;
 nu se vor comprima ţesuturile moi
submandibulare, pentru a nu se obstrua căile
respiratorii;
 este obligatorie verificarea cordului: asocierea
sau nu a stopului cardiac sau a bradiaritmiei
severe  tratament conjugat cardiorespirator.
 La copilul cu traumatism de coloană cervicală se
practică numai deplasarea anterioară a
mandibulei fără deflectarea capului după
următoarea tehnică:
 cu degetele 2-3(4) de la ambele mâini plasate
înapoia unghiului mandibular, se prind ramurile
ascendente ale mandibulei şi se aplică o
mişcare spre înainte;
 un al 2-lea reanimator va imobiliza coloana
cervicală.
 RESPIRATIA

Evaluarea respiraţiei
 urmărirea mişcărilor respiratorii toracice
şi abdominale;
 ascultarea expiraţiei aerului;
 perceperea fluxului de aer expirat prin
apropierea obrazului de gura
pacientului
POZITIE IDEALA PENTRU EVALUAREA
RESPIRATIEI(priveste, asculta, simpte)
 Tehnica respiratiei artificiale
 se plasează gura peste gura şi nasul victimei (la
sugar ) sau peste gura ei (copil mai mare ), în această
ultimă situaţie pensându-i narinele între police şi index.
 iniţial reanimatorul face un inspir profund;
 insuflă lent, iniţial de 2 ori, în căile respiratorii ale
pacientului, timp de 1-1½ secunde pe respiraţie, cu
pauze între respiraţii pentru ca reanimatorul să inspire;
 se continuă respiraţia artificială cu un ritm de 20
respiraţii/minut;
 concomitent, reanimatorul priveşte toracele victimei,
pentru a observa dacă ventilaţia efectuată este
eficientă. Se consideră că ventilaţia este eficace dacă
la fiecare insuflare se produce ascensionarea peretelui
toracic şi ineficientă în caz contrar.
RESPIRATIE GURA LA GURA
 Dacă respiraţia artificială nu este
eficientă, se va repoziţiona capul şi
mandibula până se ajunge la poziţia ce
permite deschiderea căilor respiratorii şi,
deci, ventilaţie eficace.
 Dacă şi după aceste manevre corecte,
de repermeabilizare a căilor respiratorii,
respiraţia artificială rămâne ineficace, se
va suspecta un corp străin (vezi
manevrele pentru aspiraţia de corpi
străini).
 Circulatia
Evaluarea pulsului central

 acurateţea aprecierii pulsului în afara spitalului, mai ales la sugar şi

copilul mic este discutabilă, dacă copilul este găsit de persoane fără
pregătire specială;
 la sugari se recomandă palparea arterei branhiale în treimea
superointernă a braţului ;
 la copilul peste 1 an se palpează artera carotidă în spaţiul dintre
cartilajul tiroid şi muşchiul sternocleidomastoidian ;
 şocul apexian nu este vizibil sau palpabil la nivelul ariei precordiale la
toţi copiii, de aceea nu este un reper constant în aprecierea pulsului;
 dacă pulsul este bine perceptibil, acesta indică o circulaţie eficientă şi
se va efectua doar ventilaţie artificială care se va continua până la
reluarea respiraţiei spontane sau eventual până ajunge la spital şi este
conectat la un aparat de respiraţie artificială;
 dacă copilul nu respiră spontan, cu cea mai mare probabilitate ritmul
cardiac este inadecvat, încât este preferabil ca reanimatorul să nu
piardă mai mult de câteva secunde încercând să găsească pulsul şi va
începe masajul cardiac extern.
PALPARE PULS ARTERA PALPARE PULS ARTERA
BRAHIALA LA SUGAR CAROTIDA LA COPIL SI ADULT
Masajul cardiac extern

 Masajul cardiac extern se va efectua

concomitent cu respiraţia asistată şi
constă în efectuarea de compresiuni
toracice ritmice, care asigura circulatia
singelui incarcat cu O2 la nivelul
organelor vitale (creier, cord, pulmon)
până când este posibilă asigurarea
suportului vital avansat.
` CEA MAI IMPORT. NOUA RECOMANDARE,
SUSTINUTA DE MAI MULTE DOVEZI RECENTE,
SUBLINIAZA NECESITATEA IMBUNATATIRII
COMPRESIEI TORACICE
• Multe studii efectuate in
ultimii ani au aratat ca, de
obicei, numarul, frecventa
si calitatea compresiunilor
toracice nu au, nici pe
departe, parametrii optimi.
ZONELE DE
COMPRESIUNE

• La nou-nascut si
sugar: la 1 deget sub
linia
intermamelonara
ZONA DE COMPRESIUNE

• La copil si adult: in
½ inferioara
sternului
 Se va evita compresiunea apendicelui
xifoid, deoarece există riscul traumatizării
ficatului.

Metode de compresiune:
 la nou-născut: cu două degete sau cu
degetele mari unul peste altul;
 la sugar: cu 2-3 degete;
 la copilul 1-8 ani: cu podul unei palme;
 la copilul mare şi adult: cu braţele întinse
şi cu podul ambelor mâini
 Adâncimea compresiunii:

 aproximativ 1/3 din profunzimea

toracelui.

Frecvenţa compresiunilor toracice:

 aproximativ 100/min.
Noile ghiduri AHA-2005

 Compresiunile toracice se vor coordona

cu ventilaţia:
 15:2 când există doi reanimatori
 30:2 când există un singur reanimator.
(ghidurile din 2000 recomandau 5:1 si
respectiv 15:2)
 La sfârşitul fiecărei a 15-a compresiuni
(respectiv celei de-a 30-a)trebuie
efectuată o pauză pentru 2 ventilaţii
RCR-NOILE GHIDURI

COPIL:
1 singur reanimator
30:2

Copyright 2006 King County EMS

RCR- noile ghiduri

Copil:
30:2 1 (sau 2 persoane) RCR fara
(15:2) intubatie

Medicul soseste si intubeaza

Continua
compresiunile si 8-
10 ventilatii pe
minut.

Copyright 2006 King County EMS

 După fiecare compresiune se va permite
sternului să revină la poziţia iniţială, fără
însă a îndepărta complet degetele de pe
stern pentru a nu pierde reperele. Când
există doi reanimatori, unul va realiza
masajul cardiac extern, iar celălalt
efectuează respiraţia artificială şi
controlează pulsul şi starea pupilei.
 Eficienţa masajului cardiac extern se
apreciază prin:
 perceperea unui puls corespunzător la
arterele mari;
 reducerea midriazei (nu şi în cazul
administrării atropinei);
 îmbunătăţirea coloraţiei tegumentelor şi
mucoaselor (buze, extremităţi) cu
dispariţia cianozei;
 revenirea stării de conştienţă.
 Cauzele eşecului masajului cardiac
extern:
 intervalul de timp între instalarea stopului
şi instituirea manevrelor de resuscitare 
6 minute;
 manevre de resuscitare incorect aplicate;
 condiţii etiologice care reclamă un
tratament specific: pneumotorax
sufocant, tamponadă cardiacă,
deshidratare severă, hiperpotasemie,
intoxicaţie medicamentoasă.
 Protocolul de resuscitare se va parcurge
în ordinea descrisă anterior şi este
necesar concomitent abordarea unei
vene mari.
 Dacă se reia respiraţia spontană,
bolnavul va fi aşezat în poziţie de
siguranţă şi va fi transportat urgent la
spital. Manevrele de resuscitare nu vor fi
întrerupte mai mult de 30 de secunde
(cât este aşezat în mijlocul de transport)
şi aceste manevre se continuă şi în
timpul transportului dacă este necesar.
 Tabel IV. Tehnici utilizate cu succes
pentru ameliorarea MCE la adult
Compresiuni abdominale intermitente

Compresiuni cu înaltă frecvenţă

Compresiune – decompresiune activă

Vestă pneumatică

Compresiune mecanică

Compresiune – ventilaţie simultană

Valvă de impedanţă
 Nu exista insa date suficiente la sugari si copii
pentru a recomanda sau nu folosirea unui
aparat pentru compresia sternului, (RCR prin
compresie-decompresie activa, RCR prin
compresie abdominala interpusa etc).

AHA.Pediatric Basic Life Support. Circulation

2005,112:IV-156-IV-166
 RCR AVANSATA

 Se efectuează în servicii medical bine dotate şi

are ca scop susţinerea funcţiilor vitale ale
copilului prin utilizarea unui echipament
specializat şi a unei medicaţii adecvate.

Obiective:
 permeabilizarea căilor aeriene ;
 asigurarea ventilaţiei şi oxigenării;
 asigurarea suportului cardiocirculator.
 A) Permeabilizarea căilor aeriene
 Este o măsură esenţială, deoarece în lipsa ei, oxigenoterapia şi
ventilaţia artificială sunt ineficace.
 Mijloacele utilizate pentru permeabilizare căilor aeriene variază în
funcţie de mecanismul de producere, cauza şi sediul obstrucţiei:
a) manevre poziţionale:
- deflectarea extremităţii cefalice şi ascensiunea mandibulei (ca
şi la RCRB)
b) aspiraţia secreţiilor cu ajutorul unor sonde flexibile conectate
fie la un sistem mecanic acţionat manual, fie, mai indicat, la
sistemul fix de aspiraţie sau la un dispozitiv mobil alimentat de la
reţeaua electrică.
c) crearea unei căi aeriene artificiale prin:
- intubaţie traheală;
- traheostomie.
 Intubaţia traheală
presupune introducerea
unui tub (pe cale nazală
sau orală) prin orificiul
glotic, în trahee. La
copilul aflat în stare de
comă, se preferă
intubaţia orotraheală faţă
de cea nazotraheală
 Marimea sondei

DIS=
VIRSTA(ani)/4+4

• AHA.Pediatric Advanced Life

Support .Circulation,2005
 Practicată de urgenţă, intubaţia permite:
 permeabilizarea căilor aeriene;
 aspiraţia secreţiilor pe sonda endotelială;
 protejarea faţă de aspirarea secreţiilor în
căile respiratorii;
 administrarea mai uşoară de O2;
 facilitarea ventilaţiei artificiale, permiţând
alternanţa eficientă a ventilaţiei cu masajul
cardiac extern.
 Traheostomia constă în crearea unei căi
aeriene artificiale, incizându-se traheea
imediat sub cartilajul cricoid, după care
se introduce la acest nivel, o canulă. Se
practică de către ORL-ist sau chirurg,
fiind indicată mai ales atunci când nu se
menţine intubaţia traheală.
• A) Suportul ventilaţiei
şi oxigenarea
a) ventilaţia artificială:
ventilaţia pe masă cu
ajutorul resuscitatorului
manual.
b) ventilaţia mecanică
- asistată.
-controlata
  Principalele indicaţii ale ventilaţiei mecanice:
 - apneea;
 - bradipneea extremă;
 - PaCO2  60 mmHg şi/sau PaO2  50 mmHg în
condiţiile respiraţiei la o concentraţie de O2 100% (FiO2
= 1).
 Oxigenoterapia, preferabil cu O2 100% umidificat şi
încălzit, efectuată la toţi copiii în cadrul resuscitării
cardiorespiratorii avansate. Eventualele efecte
negative ale concentraţiei crescute de O2 în această
situaţie, când este în joc viaţa copilului, sunt neglijabile
Terapia medicamentoasă în RCR avansata
Tratamentul distrimiilor cardiace severe

 Tulburările de ritm
cardiac la copil, pentru a
beneficia de o terapie
adecvată, necesită în
primul rând o
monitorizare strictă
ECG. Trebuie însă
atenţie la montarea
electrozilor: 2 electrozi
se vor plasa pe toracele
copilului, spre umeri, iar
al 3-lea pe coapsa
stângă
 Astfel, este posibilă efectuarea masajului cardiac
extern fără ca acesta să fie jenat de prezenţa
electrozilor.
 Trebuie evitate artefactele ce pot duce la interpretarea
eronată a traseului ECG în condiţiile de stress în care
se află reanimatorul. Astfel, din cauza fixării incomplete
a unui electrod sau a dezlipirii lui, poate apare o linie
ondulată sau izoelectrică care nu trebuie confundată cu
fibrilaţia ventriculară, respectiv cu asistolia.
 În funcţie de datele furnizate de ECG, se stabilesc
indicaţii terapeutice diferite
 Nu răspunde?

Începe RCR bazală

O2 / ventilaţie
Continuă RCR

RCR 15 : 2
Ataşează imediat monitor / defibrilator

Evaluaţi
ritmul

Şocabil Neşocabil
(FV, TV fără puls) (PEA / Asistolie)

În timpul RCR
corectează cauzele reversibile*
1 şoc electric verifică contactul sau poziţia electrozilor
4 J/kg verifică
.......... -accesul iv / io
-oxigenarea
eventual intubaţie
Continuă RCR 15 : 2 ia în considerare adm. de adrenalină la 3 – 5 min Continuă RCR 15 : 2
pentru ia în considerare: amiodaronă, atropină, Mg pentru
2 min 2 min

* Cauze reversibile
Hipoxia Pneumotoraxul sub tensiune
Hipovolemia Tamponada cardiacă
Hipo / hiper K Toxine
Hipotermia Trombembolism
Fig. 3. Algoritmul RCR avansate pediatrice
(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)
Ventricular Fibrillation
Asystole
 SCR fara puls
Algoritm BLS: continuaţi RCR
Administraţi O2 când este disponibil
Ataşaţi monitor/defibrilator dacă este disponibil
DA 2. Verificaţi pulsul NU
9. Asistolie / activitate electrică fără
3. PV / TV Se pretează la şoc electric?
puls

4. Aplicaţi şoc electric: Verificaţi imediat RCR 10.

manual: 2 J/kg Administraţi epinefrină
automat > vârsta de 1 an -iv / io: 0,01 mg/kg
Folosiţi un defibrilator pediatric la copilul de 1-8 ani (1:10000): 0,1 ml/kg
Verificaţi imediat CPR -pe tub endotraheal: 0,1 mg/kg
Efectuaţi 5 cicluri de RCR (1:1000): 0,1 ml/kg
Efectuaţi 5 cicluri de RCR
5. Verificaţi ritmul NU Repetaţi la fiecare 3-5 min
11. Verificaţi ritmul
Se pretează la şoc electric?
Se pretează la şoc electric?
DA
Continuaţi RCR în timp ce 6.
defibrilatorul este instalat. Pentru asistolie procedaţi conf. casetei 10.
Aplicaţi 1 şoc electric: Dacă există activitate electrică verificaţi
-manual: 4 J/kg pulsul Procedaţi
-automat: la copilul > 1 an Dacă pulsul este absent procedaţi conf. NU DA conform
Verificaţi imediat RCR casetei 10. casetei
Administraţi epinefrină Dacă pulsul este prezent se încep îngrijirile 4.
-iv / io: 0,01 mg/kg post-resuscitare
(1:10000): 0,1 ml/kg În timpul RCR Identificaţi şi trataţi eventualii
-sondă traheală: 0,1 mg/kg Compresaţi toracele puternic şi rapid (100/min) factori asociaţi:
Efectuaţi 5 cicluri de RCR
(1:1000): 0,1 ml/kg Asiguraţi-vă de revenirea completă a toracelui. -hipovolemia
7. Verificaţi ritmul NU
Repetaţi la fiecare 3-5 min Reduceţi la minim întreruperea compresiunilor -hipoxia
Se pretează la şoc electric?
toracice -acidoza
DA
Un ciclu de RCR = 15 compresiuni apoi 2 respiraţii -hipo/hiperK
Continuaţi RCR în timp ce se instalează 8. defibrilatorul
(5 cicluri=1-2min) -hipoglicemia
Efectuaţi 1 şoc electric:
Evitaţi hiperventilaţia -hipotermia
-manual: 4 J/kg
Verificaţi căile aeriene şi plasarea corectă a -toxine
-automat: la copilul > 1 an
dispozitivelor de ventilaţie -tamponada cardiacă
Verificaţi imediat RCR
După plasarea unui dispozitiv avansat pe căile -pneumotorax sub tensiune
Luaţi în considerare adm. de antiaritmice (ex. amiodazonă
aeriene, resuscitatorii trebuie să înceapă rapid -tromboza (coronară sau
5mg/kg iv/io sau lidocaină 1mg/kg iv/io)
ciclurile de RCR. Realizaţi compresiuni toracice pulmonară)
Luaţi în considerare adm. de magneziu 25-50 mg/kg iv/io, max
continue fără pauze pentru respiraţie. Efectuaţi 8-10 -traumatisme
2 g pt. torsada vârfurilor
resp./min.
După 5 cicluri de RCR mergi la caseta 5.
Verificaţi pulsul la fiecare 2 min.
Fig. 4. Algoritm pentru absenţa pulsului
(Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-167-IV-187)
 Torsada vârfurilor poate antrena o FV, de
aceea în acest caz trebuie tentat a o reduce
prin administrarea de clorură de calciu (1 f =
10 ml Ca Cl2 = 360 mg Ca++) în doză de 10-15
mg/kg în perfuzie lentă 15 min.
 În caz de tulburări de conducere
intraventriculară cu lărgirea QRS trebuie
administrat lactat de sodiu molar 5 mg/kg i.v.
lent.
_______________________________________
Lavaud J - 2005
 FV este excepţională la copil, fiind
întâlnită doar în 1% din intervenţiile
SMUR pediatric Necker - Enfants
Malades. Ele au fost observate în cursul
tulburărilor de ritm primitive şi
congenitale (ex. sdr. QT-lung), în caz de
înec în apă rece sau în stările infecţioase
grave (ex. purpura fulminans).
__________________________________
Lavaud J - 2005
 Vasopresina (sau hormonul antidiuretic) sub formă de
arginină - vasopresină a demonstrat experimental
superioritatea sa faţă de adrenalină încât ea poate constitui o
alternativă. Un studiu la adulţi, a arătat că un bolus unic de 40
U de vasopresină pe cale i.v. poate înlocui 1 mg de adrenalină
în caz de FV/TV refractară la şocurile electrice (Lindner KH şi
col 1997).

 Rezultatele unui alt studiu multicentric canadian, realizat pe

200 de pacienţi cu SRC în spital, nu arată însă nici o diferenţă
semnificativă între injecţia iniţială de 40 U vasopresină şi cea
de 1 mg adrenalină (39% faţă de 35% de RACS şi 12% faţă de
14% supravieţuiri finale) indiferent de cauza SCR.

 Un studiu randomizat recent, efectuat pe 1186 pacienţi din

care 589 au primit vasopresină şi 597 epinefrină, arată că
rezultatele sunt similare pentru fibrilaţia ventriculară, dar
vasopresina s-a dovedit superioară epinefrinei la pacienţii cu
asistolie. De asemeni, vasopresina este eficace la pacienţii cu
stop cardiac refractar la epinefrină (Sumann G si col. 2003).
VASOPRESINA LA COPIL

 Experienta in folosirea vasopresinei la copil

este limitata iar studiile utilizarii sale la adultii
cu SCR prin FV au fost inconsecvente.

 CONCLUZIA: Nu exista date suficiente pentru

a recomanda sau nu folosirea de rutina a
vasopresinei in timpul stopului cardiac.

AHA.Pediatric Advanced Life Support.

Circulation.2005,112:IV-167-IV-187
SINTEZA MASURILOR DE
RCR BAZALA LA ADULT, COPIL SI
SUGAR(nu este inclus nou-nascutul)

(Currents Winter 2005-2006)

Manevre Adulti Copil 1-8 ani Copil<1 an
Copii>8 ani

CAI
AERIENE
Ridicarea capului
si barbiei

RESPIRATIA
2 respiratii cu 1 resp/sec
initial

Obstructia prin Lovituri cu

Compresiuni palma pe
aspiratie de
corpi straini abdominale spate apoi
compresiuni
toracice
Manevre Adult Copil 1-8 ani Copil< 1 an
Copil> 8 ani

COMPRESII

Locul In ½ inf a sternului, Sub linia

compresiilor Intermamelonar Intermame-
lonara
Mod de com- Cu podul Cu podul
presiune. unei palme palmei sau Cu 2 degete
Apasati puter- si cealalta ca si pentru
nic si rapid
mina adult
Lasati toracele
deasupra
sa revina
complet
Manevre Adult Copil 1-8 ani Copil<1 an
Copil>8 ani
Profunzimea 11/2- Aprox.1/3-1/2 din diam. AP
compresiilor 2inches al toracelui
(1inch=
2,54 cm)
Frecventa
Aproximativ 100 /min
compresiilor

Rata V/C
30:2

Defibrilare Folositi pa- Efectuati AED Nu se

AED dele pentru dupa 5 cicluri recomanda

adulti, nu de RCR. sub virsta

 MEDICATIA UTILIZATA
IN RCR PEDIATRICA SI ARITMII

AHA. Pediatric Advanced Life

Support.Circulation,2005:IV-171
MEDICATIE DOZE COMENTARII

Adenozina 0,1 mg/Kg. Monitorizare EKG

DM:6mg Rapid iv/io
Se poate repeta (bolus)
0,2 mg/Kg.
DM 12mg

Amiodarona 5 mg/Kg iv/io Monitorizare EKG

Repetati pina la si TA.Ajustati
15 mg/Kg ritmul de adm in
fct.de urgenta
DM:300mg ( mai lent cind
exista perfuzie
Atropina 0,02 mg/Kg iv/io: Doze mai mari
0,03 mg ET* pot fi folosite in
intox. cu
Repetat inca o
data la nevoie organo-fosforate

Dm: 0,1 mg
DM unica
copil: 0,5mg
adolescent:1 mg
Clorura de calciu 20 mgKgiv/io Lent
10% ( 0,2 ml /Kg) Doza adult:
5-10 ml
Epinefrina 0,01 mg/Kg iv/io Se poate repeta
(0,1ml/Kg1:10000 la 3-5 min.
0,1 mg/Kg ET*
(0,1 ml/Kg1:1000)
DM:1mg iv/io
10 mg ET*
Glucoza 0,5-1 g/Kg iv/io D10 w:5-10 ml/Kg
D25w:2-4 ml/Kg
D50w:1-2 ml/Kg

Lidocaina Bolus:1 mg/kg

iv/io
DM:100mg
Perfuzie25-50
µg/Kg/min.
Sulfat Mg 25-50 mg/Kg
iv/io/ET* timp de
10-20 min
Mai rapid in
torsada virfurilor
DM:2g

Naloxone <5 ani/<20 Kg: Folositi doze mai

0,1 mg/Kg mici in insuf.
iv/io/ET* respir cind se
asociaza un
>5 ani/>20 Kg: opioid(1-15
2 mg iv/io/ET* µg/Kg)
Procainamida 15 mg/Kg iv/io MonitorizatiEKG
timp de 30-60 Si TA.Atentie cind
minDoza la adult: se asociaza un alt
20 mg/min in piv drog ce alungeste
iv pina la DM de QT(consultati un
specialist)
17 mg/Kg
Bicarbonat de Na 1 mEq/Kg/doza Dupa o ventilatie
Iv/io lent adecvata
 Suportul vital prelungit
(postresuscitare)

 Presupune menţinerea şi consolidarea

funcţiilor vitale şi refacerea integrală a funcţiilor
cerebrale (resuscitare cerebrală).
 După stopul cardiorespirator, de obicei
pacienţii sunt hipoperfuzaţi, hipotensivi şi în
acidoză, cel mai frecvent datorită şocului
cardiogen secundar ischemiei miocardice.
 După ce copilul a fost resuscitat cu succes,
este necesar a fi monitorizat pentru că ulterior
poate apare disfuncţie organică multiplă
postischemică.
 MEDICATIE PENTRU SUSTINEREA
DC SI STABILIZARE POSTRESUSCITARE

AHA.Postresuscitation Support
Circulation,2005 : IV-180
MEDICATIE DOZE COMENTARII

Inamrinone 0,75 mg/Kg iv/io Inodilatator

Timp de 5 min
Poate fi repetat
de 2 ori; apoi 2-
20 µg/Kg/min
Dobutamina 2-20µg/Kg/min Inotrop
Iv/io vasodilatator

Dopamina 2-20µg/Kg/min Ino,cronotrop

Iv/io Vasodilatator in
doze mici;presor
in doze mari
Epinefrina 0,1-1 mg/Kg/min Ino,cronotrop,
Iv/io dasodilatator in
doze <
Presor in doze>
Milrinona 50-75µg/Kgiv/io Inodilatator
timp de 10-60
min; apoi 0,5-o,75
µg/Kg/min
Norepinefrina 0,1-0,2 µg/Kg/min Inotrop
vasopresor

Nitroprusiat deNa 1-8µg/Kg/min Vasodilatator

Calculul rapid al administrării
catecolaminelor în piv continuă

 Pentru a nu greşi calcularea dozelor pe

kg/min în condiţiile de stres care
caracterizează momentele de
resuscitare, a fost elaborată o formulă de
calcul rapid, valabilă pentru toate
catecolaminele administrate în piv
continuă:
G (kg) x 6 x n = mg
introduse în 100 ml soluţie
 1 ml/oră asigură o doză de n g/kg/min
 n = 0,1 pentru adrenalină şi izoproterenol
 n = 1 pentru dopamină şi dobutamină

 Ex. 1: copil de 10 kg
 10 x 6 x 0,1 = 0,6 mg adrenalină care introduse în 100 ml soluţie
vor asigura 0,1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/oră (sau 0,5 g/kg/min
la un ritm de 5 ml/oră);
 Ex. 2: copil de 15 kg
 15 x 6 x 1 = 90 mg dopamină care se vor introduce în 100 ml
soluţie, asigurând 1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/oră (sau 4
g/kg/min la un ritm de 4 ml/oră);
Monitorizarea în resuscitare

 Este dificil de realizat în practică. Ea se

realizează prin următoarele metode:
  traseul EKG monitorizat cu monitorul
cardiac sau cu ajutorul paletelor defibrilatorului;
 monitorizarea invazivă a parametrilor
hemodinamici este adesea utilizată în
reanimare sau în blocul operator. Presiunea de
perfuzie coronară (PPC = presiunea aortică
diastolică – presiune din AD) este un bun factor
predictiv al apariţiei unei reprize de activitate
cardiacă (RACS )
Monitorizarea in RCR(II)

 pulsoximetria (SaO2) este monitorizarea

neinvazivă clasică în reanimare, dar erorile de
măsurare şi defectele de înregistrare a captorului
(hipotermic, vasoconstricţie periferică indusă de
adrenalină) limitează utilizarea sa (3);
  Dopplerul transcranian a fost studiat ca metodă
de monitorizare neinvazivă a aprecierii perfuziei
cerebrale în timpul RCR la animal (13). Există o
corelaţie semnificativă între debitul mediu în carotida
internă (măsurat prin debitmetrie ultrasonică) şi
velocitatea medie a fluxului carotidian în Doppler;
Monitorizarea in RCR

  CO2 expirat (ETCO2) măsurat cu capnometrul

rămâne parametrul cel mai interesant pentru
monitorizarea de rutină a RCR, tehnica fiind neinvazivă
şi facilă şi permiţând o monitorizare a eficacităţii MCE
şi a unei eventuale RACS fiind propus ca un indice de
prognostic:
 > 15 mmHg = prognostic favorabil
 < 15 mmHg = prognostic rezervat
 10-15 mmHg = se impune îmbunătăţirea
manevrelor de RCR
Complicaţiile resuscitării
cardiorespiratorii
 a) La nivelul SNC: creşterea presiunii
intracraniene, scăderea presiunii de perfuzie cerebrală;
 b) La nivelul gâtului: deplasarea tubului de
intubaţie în esofag, ruptură de esofag, traumatism al
osului hioid sau al cartilajului tiroidian;
 c) La nivelul toracelui: fracturi costale, sternale
(rare datorită flexibilităţii peretelui toracic la copil) ±
hemopericard, contuzie ventriculară ± ruptură de
miocard, edem pulmonar;
 d) La nivelul abdomenului: distensie gastrică,
ruptură de ficat sau splină, pneumoperitoneu;
Complic.(II)

 e) Complicaţii vasculare: embolii grăsoase,

embolii cu măduvă osoasă, CID, tromboze;
 f) Tulburări electrolitice: hipokaliemie,
hiperkaliemie, hipocalcemie şi hipomagneziemie;
 g) Complicaţii pentru resuscitator (în caz de
respiraţie gură la gură): infecţii bacteriene, TBC, HIV,
virusul herpetic, virusul hepatitei, posibilitatea
intoxicaţiei (organofosforate).
Stresul psihic al reanimatorului şi efortul fizic destul de
intens din cursul manevrelor de resuscitare, poate
conduce la ischemie miocardică la cei predispuşi.
DECIZIA DE ÎNTRERUPERE A RCR
Academia Americană de Pediatrie a publicat
recomandări generale asupra acestui subiect.
Ele insistă asupra importanţei rolului părinţilor
în luarea acestor decizii. Această atitudine este
bazată în principal pe conceptul de autonomie,
un important concept de etică nord-american.

__________________________________
American Academy of Pediatrics. Guidelines of
foregoing life-sustaining medical treatment. Pediatrics,
1994, 3: 352-356.
În Franţa atitudinea este altfel:
 studiu recent prospectiv multicentric la
care au participat 33 servicii de
reanimare pediatrică, care aveau în
total 449 paturi, ce primeau ~ 15.000
copii pe an având o mortalitate medie
de 7% (2  17%).
 în 4 luni au avut 264 decese.
Concluziile studiului:
 decesul în reanimarea pediatrică a fost adesea
consecinţa unei decizii medicale de a limita tehnicile de
reanimare;
 în majoritatea cazurilor această decizie a fost luată
datorită unor atingeri pluriviscerale sau unei afectări
neurologice severe;
 opinia părinţilor a fost cerută în majoritatea cazurilor,
dar decizia a fost în principal a medicilor.
Recent Comitetul Consultativ Naţional din Franţa a
decretat că pacienţii sau părinţii lor trebuie să fie clar
informaţi asupra tuturor deciziilor legate de măsurile de
resuscitare.
______________________________________________
Devictor DJ et all. L’arrêt des traitments curatifs en reanimation
pédiatrique: comment la décision est-elle prise en France, 2005.
 Decizia de intrerupere a masurilor de RCR ramine la latitudinea
medicului care trebuie sa ia in considerare numerosi factori,
inclusiv timpul resuscitarii,timpul defibrilarii, comorbiditati etc.Insa
nici unul din acesti factori nu ofera o predictie certa asupra
sanselor de supravietuire.
 Din mai multe rapoarte de RCR pediatrica reiese ca sansa
pacientului de a supravietui fara sechele scade cu cit durata
incercarii de resuscitare creste.Se apreciaza ca prognosticul este
f. rau daca nu apare un raspuns la eforturile de resuscitare de
peste 10 min.

AHA. Terminating Resuscitative Efforts. In:Ethicas Issues. Circulation

2005; 112:IV-6-IV-11.
În funcţie de modul de răspuns la manevrele aplicate corect,
decizia de întrerupere a resuscitării se poate lua în
următoarele situaţii:
 moartea creierului, care însă este greu de evidenţiat în cursul
manevrelor de resuscitare;
 moartea cordului, apreciată în cazul unei asistolii de peste 30 de
minute în pofida unei resuscitări energice şi corecte.
Fără a fi criterii ferme, pierderea stării de conştienţă, absenţa
reflexelor oculare, midriază fixă, absenţa mişcărilor
respiratorii spontane, absenţa activităţii electrice şi, mai ales,
traseele ECG plate, fără revenire în 60 de minute pot
determina decizia de oprire a manevrelor de resuscitare.
Criteriile rigide de întrerupere a resuscitării au fost apărate de
unii medici, dar incertitudinile privind etiologia, durata
stopului, anomaliile metabolice şi biochimice precum şi
vârsta mică, joacă un rol important în stabilirea duratei
resuscitării.