Urgente psihiatrice

Agitatia psiho-motorie
Agitatia psiho-motorie reprezinta o insumare a mai multor comportamente dezordonate, zgomotoase,
variabile ca intensitate la acelasi individ, dar si de la o afectiune psihica la alta.
Agitatia psiho-motorie este adesea o manifestare a anxietatii si fricii in contextul situatiei pacientului.
Nu toti pacientii cu agitatie psiho-motorie necesita tratament farmacologic sau au o afectiune
psihiatrica; acest tip de pacienti ar putea avea nevoie doar de suport si consiliere din partea medicului.
Din punct de vedere al semnelor si simptomelor pacientul poate prezenta:

•Logoree
•Paranoia
•Actiuni impulsive
•Iritabilitate
•Nervozitate
•Ton ridicat al vocii si vorbire incoerenta
•Vorbire implacabila
•Miscari, mimica, gesturi bruste, necontrolate
•Comportamente obsesive ritualizate
•Tremor
•Nistagmus
•Comportament prea prietenos, prea familial sau grosolan
•Dezorientare temporo-spatiala
•Halucinatii vizuale si auditive
•Furie sau stres extrem
•Intoleranta scazuta la frustrari
•Euforie
•Tulburari ale somnului
•Apetit exagerat, insa cu scadere in greutate
 Principalele cauze a stari de agitatie p-m:

1.Intoxicatiile cu: 3. Cauze neuro-meningeale:

•Alcool - intoxicatia acuta •Dementa de orice cauza
- sevraj •Hematom subdural
- delirium tremens •Crize epileptice temporale
•Droguri – sevraj •Confuzie postcritica
- supradozaj •Meningita
•Medicamente psihotrope - supradozaj •Tumora cerebrala frontala
- voluntara •Encefalita
•Monoxid de carbon •Hipertensiune intracraniana
•Plumb •HIV
•AVC-uri pe partea dreapta

2. Cauze metabolice sau endocrine: 4. Cauze psihiatrice:

•Hipoglicemie •Confuzie mentala
•Deshidratere importanta •Reactie emotiva
•Insuficienta renala acuta •Isterie
•Hiper sau hiponatremie •Psihopatie
•Hipertiroidie •Acces maniacal
•Acces de delir acut
•In plin puseu de schizofrenie
•Acces catatonic (agitatie paradoxala)
•Depresie anxioasa
 Evaluarea si diagnosticul diferential

Comportamentele agresive si impulsive au cauze si manifestari variate si complexe. De exemplu,

maniacul tinde sa fie vorbaret, galagios, solicitant, labil si deseori sarcastic in timp ce
schizofrenicul poate avea idei delirante, halucinatii auditive si vizuale. Pacientul intoxicat poate
avea mirosul specific de alcool sau semne de abuz de diverse substante (intepaturi de ace,
nistagmus, tremor).
Examenul fizic (in masura in care poate fi facut la pacientul agitat psiho-motor) cat si o trecere in
evidenta a semnelor vitale, dar si a istoricului medical sunt importante.
In ceea ce priveste afectiunile psihiatrice, agitatia psiho-motorie este adesea asociata cu tulburarile
bipolare, starile psihotice cu paranoia, cu halucinatii, sindromul de stres postraumatic, si anumite
tulburari de personalitate din clusterul B (tulburarea de personalitate de tip antisocial, narcisist,
borderline si histrionic).
Depresia poate fi asociata cu manifestari de agitatie psiho-motorie, iar riscul este crescut daca sunt
prezente trasaturi psihotice (de ex. depresia postpartum sau depresia majora cu iluzii nihiliste).
Un istoric de agitatie psiho-motorie este un factor important de predictie pentru alte manifestari
ulterioare si poate ajuta clinicianul sa determine dispozitia pacientului.
Daca pacientul are un istoric de tulburare de personalitate si un abuz de substante multiple sau
alcool si o boala mintala severa, atunci riscul de a dezvolta episoade de agitatie psiho-motorie este
unul crescut.
 Exemple:

1. Agitatia psiho-motorie dintr-o tulburare acuta de stres are un caracter usor de inteles,
avand o evolutie pe fondul constiintei, afectul fiind de tip hipertimic negativ, iar
legatura cu un factor major de stres fiind inteligibila.
Trebuie parcurs arborele afectiv atat din punctul de vedere al depresiei cat si al maniei.
Din punct de vedere depresiv ne putem orienta clinic catre depresia agitata, raptusul in
context melancolic (cu potential autoagresiv si heteroagresiv), si agitatia aparuta la un
depresiv sub tratament.
Din punct de vedere al maniei, clinic ne vom orienta catre agitatia maniacala.
Intreruperea brusca si recenta a tratamentului timostabilizator (Carbamazepina,
Valproat de sodiu, Carbonat de litiu), precum si abuzurile etilice constituie adevarati
factori predictivi pentru instalarea zgomotoasa a episodului maniacal. Accesul maniacal
se caracterizeaza printr-o excitatie psiho-motorie specifica: excentricitati vestimentare,
continut verbal glumet (familial), agresivitate, logoree, labil si deseori sarcastic, fuga de
idei, gesturi dezordonate, solicitant, scaderea fixarii mnezice, euforie, iriscitabilitate,
insomnie, apetit exagerat insa cu scadere in greutate. Agitatia psiho-motorie din accesul
maniacal are un raspuns bun la Haloperidol fiole.

2. Accesul de agitaţie psiho-motorie schizofrenică consta in halucinatii, idei delirante

nesistematizate, stari catatonice, stupoare, bizarerii comportamentale, impulsiuni
violente, grimase, negativism, vorbire impenetrabilă, contact dificil. Tratamentul consta
in administrarea de psihotrope fenotiazinice, Levomepromazin, Haloperidol.
 3. Paranoia, delirul cronic sistematizat devin o urgenta psihiatrica prin reactiile antisociale
autoagresive si heteroagresive, prin comportamentul delirant legat de tematica de persecutie, de
prejudiciu si de revendicare, agresivitate, halucinatii, obnubilari, fugi mnezice. Ca prim ajutor
medical pacientul va fi imobilizat, iar tratamentul de baza consta in administrarea de Fenobarbital
injectabil i.m., Diazepam injectabil i.m. sau i.v., Carbamazepina.

4. Agitatia psiho-motorie din tulburarea de personalitate antisociala se poate prezenta cu

simptome false; poate avea motive ascunse pentru care doreste internarea. Pacientul are o
probabilitate crescuta de semne de intoxicatie cu diverse substante si/sau alcool.

5. In tulburarea de personalitate de tip borderline agitatia psiho-motorie se prezinta ca o disforie

acuta si furie sau manifestari psihotice, atunci cand furia sau stresul sunt extreme, episoadele de
furie cu incapacitatea de a-si controla mania sunt frecvente. Se administreaza Risperidona 1-2 mg
impreuna cu o Benzodiazepina in agitatia acuta.

6. Agitatia psiho-motorie din tulburarea de personalitate de tip narcisic se caracterizeaza prin idei
delirante de grandoare, cere tratament special, se considera neindreptatit. Se administreaza doze
mici de Benzodiazepine.

7. In diversele intoxicatii cu substante (cocaina, amfetamine) tabloul clinic al agitatiei psiho-

motorii se caracterizeaza prin logoree, idei delirante de tip paranoid, actiuni impulsive, iluzii,
ticuri, comportamente obsesive ritualice. In intoxicatia cu cocaina tratamentul consta in odihna, si
monitorizarea comportamentului suicidal, poate necesita medicatie de urgenta.
Antipsihotice de potenta redusa sau un atipsihotic atipic (Olanzapina) se va administra in
intoxicatia cu amfetamine; tratamentul va fi de lunga durata.
8. In sevrajul alcoolic apare tremorul, dezorientarea temporo-spatiala, ataxia pana la delirium tremens
(confuzie, halucinatii terifiante, vii, tulburari ale somnului, hiperactivitate neurovegetativa, tulburari
de perceptie, idei delirante). Tratamentul consta in administrarea de Tiamina 100 mg i.m/i.v., alaturi
de Benzodiazepine care sunt o metoda sigura de detoxifiere.
In intoxicatia acuta cu alcool pacientul este logoreic, disforic, dezorientat temporo-spatial; are idei
delirante de grandoare, comportament prea prietenos sau grosolan, iritabilitate, nervozitate.
Tratamentul consta in administrarea de Tiamina si acid folic, alaturi de monitorizarea semnelor vitale
si a masurilor suportive.

9. Sindromul de stres postraumatic poate fi declansat in conditiile unor dezastre naturale, agresiuni,
accidente grave, violuri sau abuzuri parentale cat si alte evenimente cu impact traumatizant atat fizic
dar in special psihic pentru pacient. In accesul de agitatie psiho-motorie pot apare tulburari ale
somnului (insomnii, cosmaruri), tahicardie, atacul de panica, iritabilitate, furie, tulburari de
concentrare, de memorie; de asemenea sunt importante semnele unui abuz de alcool, substante
multiple, bauturi energizante, cafea, abuzul cronic de AINS, abuzul cronic de medicamente hipnotice,
abuzul cronic de substante narcotice impotriva durerii cat si a medicamentelor anxiolitice.
Managementul cuprinde tratament medicamentos (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)
si norepinefrinei (ISRN) (Fluoxetina, Venlafaxina, Paroxetina, Duloxetina), alte medicamente precum
antidepresive triciclice, benzodiazepine, antipsihotice atipice si anticonvulsivante; pentru tulburarile
de somn se poate apela la terapie si/sau la tratament medicamantos cu hipnotice-sedative
nonbenzodiazepinice, antihistaminice, doze mici de Mirtazapine) alaturi de sedinte de psihoterapie.
 10. Tabloul clinic al depresiei postpartum este dominat de sindromul anxietate-
depresie, la care se pot adauga si comportamente obsesive care sunt concentrate pe
relatia cu copilul (starea de sanatate, teama de a nu-l mutila sau de a-l rani, siguranta
copilului, hranirea acestuia).
Psihoza postpartum este un episod psihotic acut al carei varf este atins la 2 saptamani
postpartum. Tabloul clinic va fi dominat de tulburari ale somnului (in special
insomnie), dezorientare temporo-spatiala, perplexitate, ganduri de suicid si/sau ganduri
de omor ale copilului. Managementul se va baza in primul rand pe identificarea
afectiunii, educatie, suport, internare intr-o unitate spitaliceasca pentru monitorizare si
administrarea tratamentului farmacologic.
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU AGITATIE PSIHO-MOTORIE

Conditiile de examinare si conduita personalului fata de bolnavul agitat

•Realizarea unei ambiante linistite fara zgomot;

•Inlaturarea personalului inutil;
•Indepartarea obiectelor contondente, taioase, vatamatoare;
•Comportament calm, intelegator;
•Nu trebuie acceptate propunerile de-a ascunde calitatea de medic si de-a aparea in fata
pacientului denigrat;
•Folosim mijloace de persuasiune de convingere cautand sa-i aratam bolnavului ca actele
sale sunt incorecte, ca el nu este vinovat de nimic, deoarece acest comportament exprima o
stare de boala, care se va agrava fara tratament. O astfel de atitudine poate ameliora starea
de agitatie;
•Tonul conversatiilor variaza de la un caz la altul: ferm in unele situatii, foarte bland in
altele;
•In cazurile cand mijloacele de persuasiune dau gres/ bolnav periculos, se recurge la
contentie manuala.
 TRANSPORTUL BOLNAVULUI AGITAT

•Pregatirea psihologica a pacientului;

•Va fi controlat sa nu detina obiecte care ar putea sa le foloseasca precum arme impotriva sa
sau a altora;
•Va fi insotit de mai multe persoane;
•Va fi sedat.

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI AGITAT

•Trebuie supravegheat in permanenta pentru a evita posibile acte heteroagresive si

autoagresive, epuizare si denutritie;
•Alimentatie bogata in calorii si vitamine;
•Se vor supraveghea semnele vitale, echilibrul hidroelectrolitic.
 INTREBARI IN FATA UNUI BOLNAV AGITAT

1. Circumstante de aparitie
1. Ingestie de alcool
2. Medicamente
3. Traumatism
4. Soc afectiv
5. Surmenaj
2. Antecedentele personale patologice ale pacientului cat si heredocolaterale sunt importante
3. Cum a debutat boala – brusc sau progresiv?
4. Bolnavul este orientat temporo-spatial?
5. Are constiinta afectiunii sale?
6. Care au fost actele comportamentale care au atras atentia anturajului?
7. Cum doarme, cum mananca sau cum isi petrece timpul?
8. Care sunt modificarile dispozitiei afectivitatii (euforie, manie, anxietate, negativism,
opozitie)
9. Prezenta halucinatiilor
10. Idei delirante (de persecutie, de grandoare, de influenta)
 Comunicarea cu un bolnav agitat psiho-motor

• Stabilim o comunicare in ritmul propriu de accelerare si toleranta al pacientului, dar

mentinand o atmosfera de permisivitate cu limite in relatia cu pacientul.
• Interviul va incerca sa stabileasca daca pacientul este la:
– Primul episod;
– Afectiune psihica veche;
– Afectiuni somatice ;
– Combinatii medicamntoase.
 TRATAMENT FARMACOLOGIC

Tratamentul medicamentos vizeaza de obicei:

•Diminuarea pana la suprimare a starii de agitatie;
•Combaterea substratului etiologic, cand acesta poate fi depistat;
•Prevenirea colapsului;
•In general se prefera administrarea de benzodiazepine per os cu actiune lenta (20-30 de
minute). Ca medicatie cu administrare i.m.cel mai adesea se foloseste Lorazepam 1-2 mg +
Haloperidol 5 mg + Difenidramina 50 mg