Sunteți pe pagina 1din 97

CURS 2.

Elemente de Fiziologie şi
Fiziopatologie a respiraţiei

Gabriela Jimborean
UMF, Clinica Pneumologie
Tg. Mureş
Funcţiile plămânului

• Funcţii respiratorii:
– Ventilaţia pulmonară
– Perfuzia (circulaţia) pulmonară
– Schimburile gazoase
• Funcţii nerespiratorii:
– F. de epuraţie – mecanică, imunologică
– F. reflexă
– F. de mişcare a fluidelor
– Filtrarea embolilor
Ventilaţia pulmonara
Inspiraţia - 1 sec – activ contracţia m. respiratori - mărirea 3D
Expiraţia - 3 sec - pasiv

Muşchii inspiratori
Diafragmul - muşchi striat cu contracţii ritmice
(N frenic) nesupuse voinţei, nu oboseşte, f. rezistent la toxice
- coboară viscerele abdom - ↑ D long. (2 cm -vol 500ml)
Muşchii scaleni şi intercostali - ↑ D AP şi Trans.
Muşchii inspiratori accesori - intervin în inspiraţia forţată:
- Scaleni, SCM
- marele pectoralmicii pectorali - ridică costele
- Muschii spatelui dinţat mare, trapez
Muschii expiratori accesori (m. abdominali
ce comprimă abdomenul şi împing diafragmul în sus
Se mobilizeaza in efort si in VDobstructiva
Ventilaţia pulmonară

Escoala.ro
Inspiraţie
Plămânul urmează excursiile cutiei toracice:
- “vidul pleural” = pres negativă pleurală
- spatiul pleural = cavitate inchisa

- Daca se sparge pleura se pierde unitatea


cutie toracica plaman via sacul pleura si
apare PTX

Leslie Hendon, The Respiratory System Throughout Life Copyright ©


2008 Pearson Education,
Inc., publishing as Benjamin Cummings
Teste de evaluare a functiei pulmonare
Teste ale ventilaţiei pulmonare
– Volumele pulmonare statice
– Debitele pulmonare
Mecanica pulmonară
– Complianţa pulmonară statică şi dinamică
– Reculul elastic pulmonar Pletismografie
– Rezistenţa căilor aeriene la flux
Testarea bronhomotricităţii

• Teste ale difuziunii gazelor prin MAC Factorul de transfer DLCO


• Explorarea schimburilor gazoase
• Studiul echilibrului acidobazic SaO2, Gazometrie

• Studiul cordului dr. - EKG, ECHO,


Echo EKG
• Studiul circulaţiei pulmonare Angio CT, Scintigrafie, PET CT miocardica, RMN
• Teste de efort muscular –
Tcardiorespirator , T de mers de 6 min
Indicaţiile explorărilor funcţionale respiratorii
• Dgn. în bolile cu aspect “funcţionale” (astm, BPOC, fibroze)
• Evaluarea gradului de severitate
• Evaluarea deficitelor funcţionale în afecţiunile respiratorie
• Precizarea "statusului funcţional" pre/post – chirurgical
• Dgn. insuficienţei respiratorii pulmonare (IP):
– mecanisme de producere
– evaluarea gravităţii IP
– monitorizarea tratamentului
• Indicaţia de O2/ ventilaţie mecanică
• Reabilitare Respiratorie şi exerciţiu fizic (indicatii, rezultate)
• Expertiza capacităţii de muncă, QOL
• Screening la persoane cu risc crescut: fumători, sportivi,
angajaţi ce prestează efort fizic deosebit
CV = VC +VIR +VER.

Capacitatea vitală
1500 -
2000
CI

VIR
500
CV
VC

VER
Spirometria
Spirometria – volume şi debite
 Masoara debite+ vol respiratorii prin det.

curbei flux – volum – inspirograma si expirograma


fortata

 In memoria spirometrelor exista valorile predictive de


referinţă in functie de variabile – BTPS

 Body (sex, vârstă,G, Î),

 Temperatura atmosferica

 Presiunea atmosferică

 Saturaţia - Umiditate
Conditii de desfasurare a spirometriei
• Investigaţia se face pe nemâncate,
fără medicaţie excitantă, fără fumat cu
3 h înainte

• Pacientul adus la explorări (pe jos sau


cu căruciorul) se odihneşte 30 min.
(efortul modifica valorile bazale)
• Se noteaza datele pacientului, condiţiile
de mediu (temperatură, umiditate,
presiunea)
• Piesa bucală (sterila) se va lua cu pensa
şi se va adapta la capătul liber al
aparatului
• Investigaţia se efectuează de obicei de
asistente instruite în acest scop, dar
asistentele de secţie trebuie să cunoască
manopera şi să ajute
• Se aşează pacientul pe scaun în poziţie
comodă, se scot protezele
• Se masoara TA, puls, SaO2
• Se explică pacientului modul de desfăşurare
al probei şi va fi liniştit în privinţa
inofensivităţii tehnicii – necesar cooperare
• Filtre sterile, piesa nasala se sterilizeaza
Contraindicatiile spirometriei
Contraindicaţii absolute:
• Procedură neinvazivă • Hemoptizia
• Complicaţiile - rare - • PTX
• Bolile cardio-vasculare
lipotimie, datorită necontrolate
- Infarct miocardic, angina
hiperventilaţiei instabila (1 luna)
- Aritmii recente
– sincopă, datorită expirului
- Stare CV instabila
forţat prelungit - HTA fara trat sau criza
- Aneurisme
– criză de bronhospasm • Intervenţiile chirurgicale
declanşată de expirul recente
profund, la pacienţii cu • Traume faciale
• Dezlipirea de retina,
astm bronşic glaucom
1) Curba cu varf ascutit
1) Durata expir mai mare de 6 secunde sau platou

1) 3 manopere acceptate ( maximum 8 de efectuat)


1) Cele 3 sa se suprapuna = criterii de repetabilitate ( FVC max
0.15 L difrentye intre ele)
1) Fara incizura, artefacte
Parametrii Spirometriei

• Curba Flux/volum
• Volume (CV si CVF)actuale
• Debite actuale (Debitele respiratorii = fluxuri =
Volume / timp)

fata de un prezis

Debitele respiratorii depind de:


• Calibrul bronşiilor – rezistenţa br.
• Presiunea de retracţie elastică a
plămânului
litri

litri

MEF 50
1. Volumul expirator max. în prima secundă
VEMS sau FEV1%, Forced Expiratory Volume in the first
second:
• Permite indirect aprecierea rezistenţei c. aeriene
• Partea iniţială a VEMS depinde de efortul muscular →
acest debit scade târziu (în obstrucţiile bronşice importante)

2. Vol. expirator maxim mediu între 25-75% din CVF (FEF


25 – 75)
3. Debitele maximale instantanee (apar pe spirogramă)
(Dgn. precoce al obstrucţiilor bronşice - Sindr. Obstructiv Discret Distal SODD)
Debite Expiratorii Max instantanee la 75, 50 şi 25% din CV – MEF 50,
MEF 25, MEF 75 %CV

4. Indice Tiffneau = “Indice de permeabilitate


bronşică” (FEV1% /CVF)
– Normal - aproximativ 75% la subiectul sănătos tânăr
–  în s. obstructiv << 70% şi este normal în sindroamele restrictive
– Reprezinta criteriul principal de definitie functionala a obstructiei
(BPOC, AB)

5. PEF
Debitul expirator de vârf Peak Expiratory Flow PEF
Măsurarea PEF la domiciliu cu Peakflowmetrul Wright
•  PEF cu  20% faţă de val. referinţă este patologică
• PEF prezintă o variaţie circadiană (PEF mai mare după amiaza).
Variaţia circadiană 15% rol în dgn. astmului br. (în context clinic)

Măsurarea PEF (inclusiv la domiciliu) contribuie la:


• monitorizarea bolii şi demonstrarea eficacităţii tratamentului
• identificarea "trigger"-ilor crizei de AB ceea ce permite
luarea măsurilor de evicţie (eliminare) a antigenilor (Ag)
Se măsoară cele mai mici 2 PEF (dimineaţa + seara), pre/post
bronhodilatator:
– Variabilitatea circadiană a
PEF < 15%
– PEF > 80% din valoarea
prezisă
CONTROL BUN AL astmului
Curba Flux / Volum
= aprecierea disfuncţiei ventilatorii in
functie de aspectul curbei

• În s. obstructive:
–  PEF
– Panta expiratorie concavă cu  flux
– Curba deplasată la stg. (↑ VR şi CPT)

• În s. restrictiv:
- Menţinere, ↑ sau  PEF
-  marcată a CV
- Curba deplasată la dreapta
Curba flux volum
4
3

CPT VR
Aspect normal
1
al curbei 2

S. obstructiv

S. restrictiv

Volum
CPT Rezidual - N
BPOC
Scăderea debitelor ventilatorii
(VEMS, FEF 25,50, 25 – 75)

• Obstrucţie bronşică
• BPOC
• Bronşita cronică
• Emfizemul obstructiv
• Astmul bronşic
• Sarcoidoza
• Pneumopatii şi fibroze interstiţiale
PID – prin obstr. distale
• Scăderea reculului elastic
• Emfizem pulmonar, BPOC
• Scăderea volumului pulmonar
• PID
Scade VEMS, Tiffneau, MEF 50,
MMEF 25/75
Testul de reversibilitate bronsica
cu BD
studiază variaţiile tranzitorii ale calibrului bronşic legate de
bronhospasmul m.n.b.
Indicaţii:
• În dgn. hiperereactivităţii bronşice (HRB) şi a AB;
• În dgn. bronhospasm. din alte afecţiuni ( BPOC, FID);
• Evaluarea gr. de invaliditate al bolii obstructive
• Evaluarea reversibilităţii obstrucţiei sub tratament BD
• Aprecierea tipului /dozei de brondilatator adecvat la fiecare
pacient

• Dupa 20 -30 min de la administrarea unui bronhodilatator inhalator


Salbutamol pe spacer 4 pufuri
• Existenta unei reversibilitati partiale daca VEMS creste cu
• 200ml si 15%
Test de reversibilitate
Are semnificatie pentru
- Obstructie reversibila
- Astm bronsic
- BPOC cu reversibilitate
- Fenotip Astm + BPOC = ACO
Stenoza fixa de cai aeriene superioare

• Permite (alături de aspectul curbei Flux – volum) dgn.


S. Obstructive superioare
•  traduce un obstacol în căile aeriene mari – laringe,
glotă, trahee, în timpul inspiraţiei/expir
• Curba flux-volum are un aspect de platou, fixat, cu un
flux scăzut, limitat atât în inspir cât şi în expir
Modificări patologice ale ventilaţiei
1. Disfuncţii ventilaţiei bronho - pulmonare
– Obstructive
– Restrictive
– Mixte
2. Disfuncţii ale ventilaţiei alveolare ( cantitatea de
aer ce ventilează alveola /minut)
• Disfunctia ventilatorieLimitarea fluxului aerian prin CA
• Duce la “airtrapping”, hiperinflaţie şi apoi la hipoventilaţie alveolară
obstructivă
S. Obstructiv
Flux Expir
(l/s) PEF Aspectul curbelor
Curba concavă
deplasata la stg
-  VEMS
-  VEMS/CVF% .
MEF 50 Volum (l) Indicele Tiffeneau
V - CV - Normal sau în faze avansate
 prin ↑ vol rezidual
↑CPT
DVO apare în:
• BPOC
• Emfizemul obstructiv
Inspir • Astm bronşic
• Bronşiolite obstructive
• Sarcoidoza la debut
• Bronşiectazii, mucoviscidoza
BPOC
DVO
Disfunctia ventilatorie obstructiva
BPOC, astm cr. , ACOS

Analiza in context clinic si


RGR
Disfuncţia Ventilatorie Restrictivă DVR

• DVR:
– Restricţie în inspir pulmonară, plămân rigid
– ↓ ↓ vol. pulmonare
– ↑lucrului mecanic pulm→ oboseala precoce
– +/- hipoxemie, desaturare la efort
– Polipnee

Pletismografie
Scade DLCO
Scade elasticitatea
Disfuncţia ventilatorie restrictivă

Flux PEF
(l/s) Expir S. Restrictiv
- ↓ CV
- ↓ VEMS
- VEMS/CVF normal sau ↑

Aspectul curbelor
• PEF menţinere, ↑ sau 
 CV •  marcată a CV
Volum (l)

•  marcată a CPT

Inspir
Cauze ale DVR:
• Parenchimatoase
– Fibroze interstiţiale difuze, atelectazie, rezectii
– Edem pulmonar, ARDS
– Bronhopneumonii extinse
• Pleural
– Pleurite, pleurezii, hemoTx
– PTX, pahipleurite, simfize pleurale
• Extrapulmonare
– Scleroza cartilajelor, anchiloza artic.costovertebrale
– Cifoza, cifoscolioza, spondilita ankilopoetică
– Miozite, dermatomiozite
– Depresia c. respiratori
– Obezitate, sarcina
Disfuncţia Ventilatorie Mixtă – DVM
Disfuncţie ventilatorie ce asociază ambele
mecanisme obstructive şi restrictive
DVM apare în:
• TBC
• Silicoză
• Sarcoidoză
• BPOC în faza avansată
• Tu
 Reala: scaderea de volume si debite concomitent
 Falsa: disfunctie obstructiva cu
  CV,  VEMS,  VR

 Aspectul curbelor
↓ ↓ volumelor pulmonare
din Hiperinflaţia în BPOC

CPT = VR + CV
VR/CPT: 20-35%

CPT

Normal VR CV

Obstructie cu
VR CV
Hiperinflatie
BPOC, EMFIZEM
 CV (spirometrie)
 VR, CPT - pletismografie
Disfuncţiile ventilatorii
CV VEMS VEMS/CV MEF MEF50/CV
50

FVN N N N N N

DVR     N  

DVO N,             

DVM     

SODD N N N  
Scăderea parametrilor funcţionali -
Disfuncţii ventilatorii Grade de severitate

Uşoară Moderată Severă

< 80% din prezis  60% din prezis  40% din


> 60% > 40% prezis
COPD ILD - ILF
St I
III - IV
VIMS Volumul Inspirator Maximal/sec

• VIMS permite dgn. S. Obstructive Superioare


•  VIMS - obstacol în CA mari – laringe, glotă, trahee, în
timpul inspiraţiei
• Curba flux-volum: platou, fix, cu flux scăzut în inspir şi
expir

Scade VIMS
şi scade VEMS
Stenoza /obstructia CA superioare FIXA
Extraoracica si intratoracica
Fixa - nu se modifica
pres in inspir sau expir
Aplatizarea curbelor
FIV1=FEF1
FIV50 insp /FEV 50 exp=1
Cauze
• Benigne
• Postintubatie
• TU benigne
• Ereditara
• Maligne
Webb R and Higgins B: Thoracic imaging: The trachea.
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
Credit: Dr Ahmed Haroun
Jornal Brasileiro de Pneumologia
On-line version ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.33 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000100018

Carolina RossiI; Fernanda ColombariI; Alda Losi GuembarowskyII; Olavo Franco Ferreira
FilhoIII; João Carlos Thomson
Stenoza /obstructia CA superioare
Extraoracica si intratoracica (variabila)
Stenoza variabila
(extratoracica)Traheala
• Traheita
• Angioedem
• Crup subglotic
• Corp strain
• Tu benigna
• Tu maligna
• Fistula esofagiana
• Tu esof
• Abces retrofaringian
• FEF50/FIF50 ˃ 2
Obstructia variabila
intratoracica
• Scade expiratia
• Presiunea pleurala devine pozitiva
si comprima si mai tare obstrcuctia
• FEF50/FIF50 =0,4
• FEF1mai mic FIF1
• Istoric
• Spirometrie dar nu in cazuri
urgente
• Rgr, CT
• bronhoscopie
Pletismografie
Volume pulmonare nemobilizabile
Volumul rezidual VR - vol. de aer din plămâni existent la sfârşitul
expirului maxim.
• VN - VR = VR x 100/CPT = 25-35% (cu vârsta)

•  VR (hiperinflaţie pulmonară) este patologică la  35% din CPT -


creşte aerul neoxigenat, viciat !!:
• S. obstructive bronşice - BPOC, astm bronşic cronic sau criză
•  forţei muşchilor respiratori (afecţiuni medulare) şi în cifoscolioză
Capacitatea reziduală funcţională CRF – aerul pulmonar existent în plămâni
la sfârşitul expirului normal:
CRF = VER + VR Pletismografie
Determinare prin pletismografie
CRF - în s. obstructive cronice (prin VR)
CRF - în PID (prin rigidităţii pulmonare) şi în obezitate

•  VR şi CRF - apare în PID şi edemul pulmonar de orice etiologie


Capacitatea pulmonară totală CPT – aerul total existent în plămâni la
sfârşitul unui inspir maxim
• CPT depinde de:
– forţa musculară inspiratorie;
– de retracţia elastică a plămânilor;
– de proprietăţile elastice ale toracelui;
• CPT se det. indirect din CRF (pletismografie)

• Modificarea CPT  sau < 20% din val. de referinţă este patologică:
– CPT  în emfizemul pulmonar (prin  VR)
– CPT  în:
• fibroze interstiţiale difuze PID
• fibroze
• edemul pulmonar
• excluderea importantă a parenchimului
• tulburările neuromusculare, cifoscolioză
Mecanica pulmonară
prin pletismografie
Contracţia muşchilor respiratori (P motrice) trebuie să învingă opoziţia
determinata de:
– Structurile elastice toraco-pulmonare
(tensiunea superficială alv. şi reţeaua de fibre elastice)
– Rezistenţa la fluxul de aer CA
Studiul mecanicii pulmonare
– Proprietăţile elastice pulmonare
• Curba Pres. Statica / Flux
• Complianţa statică, dinamică
• Presiunea el - PIM
– Rezistenţa CA la fluxul de aer
• Raw
Rezistenţa căilor aeriene
Raw - relaţia dintre debitele din c. aeriene şi rezistenţa opusă
de c.a. (Raw = VN 0,5-3 cmH2O/lsec)

• Creşterea Raw prin:


– îngroşarea pereţilor bronşici
– creşterea secreţiilor endoluminale
– remaniere fibroasă bronşică şi peribronşică
– creşterea tonusului muscular din peretele bronşic
• formele grave de BPCO
• astmul bronşic cronic
Influenţe pe muşchii
netezi bronşici
• SNV Simpatic - beta2-Receptori ---> Bronhodilatie
– Catecholamine şi droguri adrenergice - bronhodilataţie

• SNV Parasimpatic - Rec. colinergici--> Bronchoconstricţie


Atropina şi anticolinergice ------> brochodilataţie

• Histamina: bronchoconstricţie la doze mici


– Antihistaminele contracarează efectul
• Reflexe iritante: Variaţi stimuli nocivi – fum chimicale – bronhoconstricţie
pe căi parasimpatice
• Scăderea CO2 în CA - bronhoconstricţie
Schimburile
gazoase

Schimburile gazoase - transferul gazelor (O2 şi CO2) prin membrana


alveolo-capilară (MAC) din zone cu pres. mare la zone cu pres. mică
Difuziunea gazelor:
• pasivă alveola şi MAC şi din MAC spre plasmă şi peretele eritrocitului
• este o combinare chimică a O2 şi CO2 cu Hb şi eliberarea CO2

Măsurarea capacităţii de difuziune a gazelor se efectuează prin


determinarea “Factorului de transfer al CO” - TLCO (Transfer Lung
Carbon Oxid) sau DLCO Difusion Lung CO
Factori ce scad difuzia prin MAC
 Grosimii MAC (bloc alveolo-capilar):
• Îngroşarea peretelui alveolar/ capilar (PID, edem)
• Edem, exudat, celule, ţes fibros, microemboli
capilari în spaţiul septal/alveole
 Suprafaţei MAC:
•  anatomică a nr. alveolelor - rezecţii, emfizem
•  nr. de alveole funcţionale prin obstrucţia căilor
aeriene mici (BPOC, astm bronşic, atelectazii)
 nr. de capilare funcţionale (EPA, emfizem, TEP
•  distensibilităţii capilarelor în PID

 Timpul de contact -  patul vascular (EPA,


PID, necroze)
 viteza de transport în patul restant
 difuziunea (important pt. O2 căci CO2
difuzează repede)
 difuziunii prin hematii şi a combinării cu Hb:
• Anemii
• Modificările de structură ale hematiilor,
hemoglobinopatii
DVR
Afectiuni PID cu DVRestrictiva
 Etiologie cunoscuta  Etiologie necunoscuta
 Pneumoconioze  - fibroza pulmonara idiopatica
azbestoza  - colagenoze
 silicoza  - sd. hemoragipare pulmonare
 medicamentoase  - proteinoza alveolara
 post iradiere  - pn. interstitiala limfocitara
 fum, gaze  - pn. eozinofilice
 pn. aspiratie  - Limfangioleiomiomatoza LAM
 post ARDS  - amiloidoza
 Alveolita Alergica  - boli inflamatorii digestive
 Berilioza  sarcoidoza
 TBC miliara  histiocitoza X
 vasculite pulmonare
 granulomatoza bronhocentrica
Alte cauze de DVRestrictiva

 boli ale peretelui toracic, boli


neuromusculare
 patologie pleurala
 leziuni ocupatoare de spatiu (ex:
tumori)
 obezitate
 sarcina
 boli abdominale cu ascita
Gazele sanguine şi
echilibrul acido – bazic
Presiunea parţială a gazelor = presiunea cu care contribuie
fiecare gaz într-o mixtură de gaze.
O2
PO2 in aer
inspirat 150 mmHg • PaO2 - Pa O2 în sângele arterial (după schimb)= presiune
din sg. venelor pulmonare ce se întorc la inima Stg, Ao şi
ramuri) = 95 mmHg +/- 5 la tineri (80 – 100mmHg)

– PO2 în gazul inspirat = 150 mmHg (val. mare - existenţa


spaţiului mort fiziologic unde nu se produc schimburi)

– PAO2 - PO2 la nivelul alveolei = 100 mmHg;

– P venoasă a O2 (PvO2 din sg venos al AP, înainte de


schimburi gazoase) = 40 mmHg (37 – 43 mmHg).
CO2
• P venoasă a CO2 (din
sângele venos al AP înainte
de schimburi) = 46 mmHg;
• PaCO2 în sângele arterial
(după schimburi) = 40 mmHg
+/- 2 (35 – 45 mmHg);
• CO2 are o difuzibilitate mai
rapidă decât a O2
Transportul gazelor
O2
– dizolvat în plasmă - 0,3ml%(în artere) şi 0,1% în vene = forma de gaz
care difuzează în lichidul interstiţial şi celule pt. oxidaţiile biologice
– globule roşii – O2 combinat labil cu Hb - HbO 99,7% (La Po2 alveolară Hb
este aproape complet saturată)
• Sg. din capilarele periferice eliberează O2 şi ia CO2 din ţesuturi
• Odată cu ↓ Pa O2, în circulaţia terminală, pe măsură ce O2 este
consumat de ţesuturi, se produce disocierea OHb (la niv. ţes. Hb
deţine o mare rezervă de O2)
Producţia de Co2 – metabolismul aerob în ţes. periferice prod Co2
– 7% din Co2 transportat în sg. dizolvat în plasmă
– 23% -Hematii - carbaminoHb, dizolvat în citoplasma, sau H2 CO3
disociat
– Restul convertit H2CO3 → H+ şi HCO3- în plasma
Modificarea gazelor sanguine
• Hipoxia – reducerea oxigenării tisulare
• Hipoxemia – reducerea oxigenării sângelui arterial (PaO2);
– Hipoxemia duce la hipoxie tisulară (şi alte cauze -CO, cianuri, şoc)
– Hipoxemia arterială < 60 mmHg = insuficienţa respiratorie de
cauză pulmonară
• Hipercapnie – creşterea PaCO2
• Anoxia – starea de oprire a oxigenării tisulare – duce la moartea tisulară
• Cianoza apare prin  Hb reduse, deoxigenate = foame de O2 a ţesuturilor

Măsurarea gazelor sanguine şi a echilibrului acido – bazic se


efectuează cu ajutorul dispozitivului ASTRUP (PaO2, Pa
CO2, Ph, bicarbonaţi, EB)
Puls - oximetria = investigaţia da o apreciere estimativă a
transferului gazos: saturaţia în O2 a Hb şi ritmul cardiac

Gazometria (Astrup) = permite evidenţierea stării P parţiale ale


gazelor şi a echilibrului acidobazic din sânge
• Ph normal
• Ph arterial 7,35 - 7,45
• Ph venos 7,35 - 7,39
• Val. patologice: Ph < 7,35 – acidoză; Ph >7,45 – alcaloză
Stările de acidoză sau alcaloză sunt determinate de cauze:
– respiratorii
– nerespiratorii – metabolice.
Organismul se adaptează la aceste condiţii prin mecanisme de
compensare pentru restabilirea homeostaziei.
Interpretarea TFR
1. Ex. Clinic (+Rgr) --- ??? Gazometrie la cei gravi, EKG???
2. Spirometria in cazuri stabile
 Verificarea -nr. inregistrare , date antropometrice , data, ora

 Aspectul curbelor
 corecte tehnic, sugereaza diagnosticul functional
 Identificarea parametrilor engleza/romana
 Identificarea coloanelor:
 valorile de referinta, valorile actuale, pre/post bronhodilatator
 valori absolute, %

 Tipul disfunctiei ventilatorii, Severitate

 Scaderea parametrului definitoriu al disfunctiei

 Raspunsul bronhodilatator

3. +/-Pletismografie + DLCO
4. +/- Restul testelor de detalii – gazometrie, somnografie , test
cardiorespirator, BODE index
Mild Obstruction FEV1 65 - 80% predicted
DVO
Moderate Obstruction FEV1 50 -65% predicted

Severe Obstruction FEV1 < 50% predicted


DVR

Is there obstruction to airflow present?

How severe is it?

•Reduction in DLCO is
consistent with parenchymal
destruction

Is it an extra-parenchymal process
(kyphosis, muscle weakness)?
•DLCO will usually be normal.
•Maximal Inspiratory and expiratory
pressures reduced
Dutu si colab
Chestionare
CAT
COPD
Assessment
Test
Scala dispneei
ACT
• Hiperventilaţia (↑ Ventilatiei alveolare) –
duce la ↓ Pa CO2
– Cauze ale hiperventilaţiei:
• Hipoxemia ↓PaO2 (reducerea oxigenării sg arterial)
• Traumatisme cerebrale
• Anxietatea, crize de panică
• Hipoventilaţia ( ↓ventilaţiei alveolare)-
duce la ↑ Pa CO2 hipercapnie
– Cauze ale hipoventilaţiei:
• Restricţiile peretelui toracic – torace rigid, cifotic,
cifoscoliotic
• ↓ controlului neurologic al ventilaţiei – TCC, AVC
• Bolile obstructive - BPOC
II. Perfuzia pulmonară
Presiunile din patul vascular pulmonar = ↓ prin
distensibilitate mare şi rezistenţe ↓

Investigarea perfuziei utilă:


Boli cu impact pe vase pulm.
BPOC, FID
Exereze
distrucţii extinse – TBC, supuraţii
Boli directe ale vaselor pulm.
Emb. Pulm
malformaţii vasc
Aprecierea răsunetului CV al patologiei pulmonare - CP
Aprecierea funcţiei cardiace şi a perfuziei
pulmonare

Non-invasivă
– Rgr. toracică – Cardiomegalie, Edem PA,
Modificarea contur - pericardite
– ECG
– Echocardiografie
– PET miocardic
– Testul de efort
Invazive
– Angiografia coronariană
– Thallium scanning
– Scintigrafia de perfuzie
EKG (de repaus şi la efort)
Utilă în pneumologie pt.:
Evaluare neinvazivă a HTAP şi a CPA. cronic

Evaluarea cord preoperator în chirurgia toracică sau


bronhoscopie

Contraindicaţii temporare:
– Insuficienţa Cardiacă
– IMA 6 luni
– HTAP 35 mmHg în repaus
– Aritmii cardiace “maligne Dgn. dif. al unor simptome prezente
în patol pulmonară şi cardiacă
– dispnee
– durere toracică
ECHOGRAFIA cardiaca – hemoptizie
Percutană şi trans - – colecţii pleurale sau
esofagiană pleuropericardice
Testul cardiorespirator la efort
TCR la efort studiază simultan fct. respiratorie, cardiovasc., a muschilor,
+SNC în efortul muscular (când există un consum crescut O2)
TCRE - modul în care aparatele funcţionează eficient în timpul efortului şi
realizează adaptarea necesară la efort.
• Adaptarea aparatului respirator la efort se manifestă
– Creşterea ventilaţiei în amplitudine
– Cresterea frecvenţei resp
• Adaptarea cardiovasculară se realizează prin
– creşterea debitului cardiac (DC = Frecvenţa x Volumul sistolic)
• Faţă de repaos în timpul efortului apar în plus condiţii particulare

Creşte consumul de O2 la nivelul muşchilor şi la nivelul organelor ce participă la efort

Adaptarea cardiacă (creşterea volum/bătaie şi a ritmului cardiac → tahicardie)

Adaptarea respiratorie (creşte ventilaţia şi frecvenţa - tahipnee)


Indicaţiile testului cardiopulmonar la efort
Testarea capacităţii de efort (“consumul max de O2” -VO2max)
• Eval. capacitatii de reabilitare respiratorie - precede trat balneokineto (anduranta max)

• Evaluarea dispneei de efort de cauză nedecelată (dgn. Dif. de dispneea simulată/nereală sau
de alte cauze decât cea respiratorie, musculară sau cardiacă).

Dacă VO2max este diminuat sau nu este atins iar dispneea este f. Imp. pt. efortul depus, se poate
afirma existenţa dispneei de efort reale

• Det. cauzei dispneei de efort (cardiacă, respiratorie, musculară) şi a gr. severităţii acesteia

• Dgn. afecţiunilor coronariene latente la subiecţii cu risc crescut

• Dgn. diferenţial al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice)

• Evaluarea adaptării ap. Cardiovascular si a celui resp. la efort

• Evaluarea cardiorespiratorie şi musculară ce precede RR trat. balneare şi fizioterapice

• Aprecierea riscului operator, mai ales în chirurgia toracică

• Aprecierea prognosticului

• Aprecierea beneficiului obţinut prin tratamentul prin recuperare


T de mers
Testele de mers de 6 minute - măsoară distanţa parcursă în 6 minute
• Măsurarea periodică a statusului funcţional şi a capacitatii de efort in boli
cronice (BPOC, AB, MV,FID mucoviscidoză, bronşiectazii)

• Rol Prognostic – indicele BODE

• Evaluarea debitului de O2 optim în timpul efortului

• Înainte de intrarea în programul de reabilitare respiratorie RR

• Preoperator se det. capacitatea de efort a pts.cu afecţiuni resp. cronice

• Evaluarea toleranţei la efort după tratament medical sau chirurgical:


rezecţii, RR, transplant pulmonar, chirurgie de reducere a emfizemului
pulmonar, tratament vasodilatator

• Afecţiuni cardiovasculare (mai ales după chirurgia cardiovasculară),


intervenţii în insuficienţa cardiacă, renale cronice, arteriopatii periferice
Contraindicaţii

• Angina instabilă şi infarctul miocardic sub 1 luna


• Frecvenţă cardiacă de repaus > 120 bătăi/min;
TA sistolică > 188 mmHg; Tdiast > 100 mmHg
• Insuficienţă respiratorie patentă hipercapnică
sau care nu cedează la O2, acidoză
• Embolie pulmonară, tromboflebită
• Epilepsie
• Pericardită acută
• Afectiuni osteoarticulare acute sau cr. acutizate
cu durere
Tehnica testului
Asigurarea îmbrăcămintei şi încălţămintei confortabile
• Asigurarea unei piste de mers plate, laminate, fără riscul alunecării
• Pacientul va fi odihnit şi cu medicaţia administrată ca de obicei
• Oxigenoterapie pentru contracararea efectelor adverse (desaturare)
• Supraveghere vizuală de către un asistent medical, fizioterapeut sau medic
• Efectuarea t de 2 ori (înainte şi după o perioadă semnificativă de tratament specific)

• Testul este ieftin, necesitând pista de mers şi aparate: pulsoximetru, tensiometru,


cronometru, chestionare pentru analiza dispneei, sursă de oxigen portabil (pentru
pacienţii ce desaturează la efort) şi acces rapid la un cabinet cu sursă de O2 şi aparat de
urgenţă.
• Pacientul este îndemnat să parcurgă o distanţă cât mai mare timp de 6 minute,
mergând în ritm propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge.
• Pacientul se poate opri sau încetini pentru a se odihni, ulterior trebuie să-şi reia mersul
pe toată durata de 6 minute.
• Supervizorii TM6M trebuie să cunoască incidentele ce pot surveni în timpul testului şi să
fie capabili să acorde primul ajutor.
• Testul se va opri dacă apar: durere toracică sau articulară, dispnee,
crampe la nivelul gambelor, ameţeli, transpiraţii, orice tip de
disconfort sau scăderea SaO2 sub 90% .
• Distanţa medie teoretică parcursă de vârstnicul sănătos = 400 metri
• Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică - 100 de metri
• DM6 depinde şi de condiţia fizică (gradul de antrenament)
• DM6 este nespecifică şi va fi interpretată în context clinic şi al
investigaţiilor paraclinice asociate
• Distanţa parcursă în 6 minute scade în:
– bolile pulmonare obstructive sau restrictive
– la pacienţii cu boli neuromusculare sau articulare
– în insuficienţa cardiacă
Indicele BODE
Indicele BODE este un instrument util în aprecierea
prognosticului BPOC (severitate, mortalitate) dar şi pentru
evaluarea obiectivă a rezultatelor reabilitării respiratorii.
Denumirea provine din combinarea a 4 parametrii :
• B - Body Mass Index – Indicele de masă corporeală
• O - Obstrucţie ( valorile spirometrice ale VEMS – ului)
• D - Dispnee (scala dispneei mMRCQ)
• E - Exercise capacity index - distanţa parcursă la testul
de mers de 6 minute
Măsurarea Indicelui BODE . Indicele BODE însumează scorul celor 4 criterii :
1. Indicele de masă corporeală (Body Mass Index)
• BMI >21 - 0 puncte; BMI ≤ 21 - 1 punct

2. Spiromtrie – semnele obstrucţiei după VEMS (FEV1)


• FEV1 > 64% - 0 puncte;
• FEV1 50 - 64% - 1 punct
• FEV1 36 - 49% - 2 puncte;
• FEV1 < 36% - 3 puncte
3. Dispneea (mMRCD:
• Dyspnea Index 0-1 (0 puncte);
• Dyspnea Index 2 (1 punct);
• Dyspnea Index 3 (2 puncte);
• Dyspnea Index 4-5 (3 puncte)
4. Testul de mers de 6 minute: >349m – 0 puncte; între 250-349m – 1 punct;
între 150-249m – 2 puncte; <150m – 3 puncte

• Valori IB de 8 – 10 implică un risc crescut la deces în BPOC (80% după 2


ani
• Valori mai mici 0 - 3 indică un prognostic favorabil

• Reabilitarea respiratorie ce duce în timp la scăderea IB are valoare


prognostică favorabilă.