ECOCARDIOGRAFIE

curs introductiv

Conf. dr. Irina Costache

pictura de Robert A. Thom
Aplicaţii clinice ale ecocardiografiei:
 Examinarea structurii şi aprecieri asupra funcţiei
cardiace.
 Examinarea aortei şi vaselor mari.
 Oferă imagini dinamice (valve, pereţi, vase), cît
şi imagini spaţiale în timp real (eco 2D), care
reflectă anatomia structurilor cardiace.
 Caracter noninvaziv, cu posibilitate de repetare,
furnizare rapidă a rezultatelor.
 Face parte din examenul cardiologic
complet!Dar, NU ÎNLOCUIEŞTE ANAMNEZA ŞI
EXAMENUL FIZIC!!
 Indicaţii:

 - depistarea substratului unor sufluri organice sau excluderea unor cauze organice
în cazul suflurilor funcționale;
 - depistarea cauzelor de insuficienţă cardiacă în situațiile în care examenul clinic nu
este edificator; în acest context ecocardiografia are un aport esențial în diagnosticul
diferențial al sindromului ascitoedematos;
 - aprecierea funcţiei sistolice și diastolice a ventriculului stâng (performanța
ventriculară) utilă în toate patologiile cardiace dar și în alte situații: perioperator,
postchimio- și radioterapie etc.
 - aprecierea kineticii regionale a pereților ventriculari utilă în afectarea cardiacă
ischemică;
 - diagnosticul diferențial al durerii toracice în departamentul de urgență –
ecocardiografia transtoracică poate confirma sau exclude rapid una din cauzele de
durere toracică anterioară (sindrom coronarian acut, disecție de aortă, pericadită,
embolie pulmonară etc);
 - diagnosticul diferențial al dispneeii în situații de urgență în care tabloul clinic și
paraclinic al pacientului este echivoc;
 Indicaţii:
 - aprecierea funcției ventriculului drept în diferite stări patologice
care evoluează cu interesarea acestuia: infarctul miocardic de
ventricul drept, tromboembolismul pulmonar etc;
 - evaluarea pacientului cu șoc cardiogen;
 - evaluarea pacientului cu sincopă în urgență;
 - evaluarea hemodinamică (debit cardiac, debit sistolic, index
cardiac, presiunea în artera pulmonară), utilă mai ales în situații de
urgență și la pacienți cu diverse dezechilibre spitalizați în unități de
terapie intensivă;
 - obiectivarea vegetațiilor și confirmarea diagnosticului de
endocardită infecțioasă, precum și a complicațiilor acesteia;
 - diagnosticul revărsatelor pericardice/tamponadei pericardice,
ghidarea puncției pericardice și a pericardiocentezei;
 Indicaţii:
 - depistarea surselor cardiace de embolii şi a maselor intracardiace (trombi,
tumori);
 - monitorizarea afecțiunilor cardiace cunoscute și aprecierea complicațiilor
acestora și a evoluţiei în timp;
 - aprecierea parametrilor care caracterizează funcţionalitatea protezelor
valvulare;
 - diagnosticul, evaluarea şi monitorizarea leziunilor cardiace congenitale;
 - ghidarea cateterului în biopsia endomiocardică;
 - urmărirea rezultatelor imediate şi tardive ale tratamentului medical şi
chirurgical atât în afecțiunile cardice cât și în cele noncardiace cu impact
asupra cordului (ex efectele chimioterapiei și radioterapiei asupra cordului);
 - efectuarea testelor de stress (dobutamină, efort).
 Modalităţi de examinare ecocardiografică.
 - M- mod
 - Eco 2D
 - Doppler color
 - Doppler continuu
 - Doppler pulsat (inclusiv pulsat repetitiv cu
frecvenţă înaltă – PRF)
 - Doppler tisular.
 - Ecocardiografia transesofagiană.
 - Ecocardiografia cu contrast
 - Ecocardiografia de stress.
 fo = frecv. de emisie
 V = viteza de deplasare a ţintei
 c = viteza de deplasare prin
mediul respectiv
 Cosθ = cosinusul unghiului pe
care-l face fasciculul de US cu
direcţia de mişcare a ţintei
 Eco Doppler pulsat
 Permite examinarea unei porţiuni a fasciculului de US (eşantion de
volum)
 Mărimea eşantionului este între 2-20 mm
 Nu permite măsurarea velocităţilor înalte utile în calculul
gradientului sau ariei unei leziuni valvulare stenozante
 Velocitatea maximă care poate fi măsurată este în funcţie de
adîncimea pînă la care s-a cercetat velocitatea, de frecvenţa de
transmitere şi de unghiul de interceptare.
 Permite aprecierea regurgitărilor valvulare prin precizarea
topografiei exacte.
 Limite: limita “Niquist” şi fenomenul de aliasing.
 Limita Niquist
= condiţia limită de la care apare fenomenul de aliasing
- se exprimă ca numărul de impulsuri pe secundă/2
- Adîncimea de pătrundere în ţesuturi a fasciculului de US
este dependentă de frecvenţa fasciculului
- Adîncimea se poate schimba prin modificarea frecvenţei
de repetiţie a impulsurilor (PRF)
- Creşterea PRF va scădea adîncimea de măsurare, motiv
pentru care PRF va trebui să aibă valoare de 2 ori mai
mare decît frecvenţa Doppler care trebuie măsurată.
 Fenomenul de aliasing (repliere
spectrală)
 - apare frecvent în sistemul Doppler pulsat
 - datorită velocităţii crescute a fluxului
care depăşeşte viteza limită a sistemului
cu care se înregistrează velocitatea
respectivă (limita Niquist), mişcarea pare
că se derulează în sens invers
 - aplicat la tehnica Doppler acest fenomen
creează impresia unei direcţii invesate a
fluxului examinat
 Eco Doppler continuu:
 Utilizează 2 cristale: unul pentru emisia şi unul pentru recepţia US
 Informaţiile nu sînt localizate;
 Permite înregistrarea velocităţilor cu frecvenţele cele mai înalte.
 Util pentru calculul gradientelor valvulare – ecuaţia de continuitate
Bernoulli
G = 4V²,
unde V = velocitatea maximă în aval de obstacol
G = gradientul.
• Nu are limite în ceea ce priveşte măsurarea velocităţilor maximale
de flux.
• Limite: receptează undele reflectate în mod nediscriminat de pe
întreg traseul interogat motiv pentru care nu permite identificarea
exactă a locului velocităţilor maximale.
Sistemul pulsatil repetitiv cu frecvenţă înaltă

 Combină avantajele sistemului continuu cu cele ale

sistemului pulsatil obişnuit.
 În loc de a utiliza un singur eşantion de volum ca în
cazul PW obişnuit, în acest sistem se pot transmite
informaţii de la adîncimi diferite, examinînd mai multe
eşantioane situate de-a lungul fasciculului.
 Sumarea velocităţilor permite înregistrarea celei mai
înalte, dar nu poate preciza locul acesteia
 Sistemul elimină apariţia fenomenului de aliasing.
 Doppler color
 Ex. Eco în bidimensional care ilustrează într-o formă dinamică,
corectă, atît date anatomice despre structura respectivă cît şi date
despre flux.
 Toate aparatele Doppler color operează în PW cu porţi multiple
 Permite evaluarea caracteristicilor fluxului sanguin sub mai multe
aspecte: - direcţie
- velocitate
- amplitudine
(suprapuse pe o imagine eco 2D)
- 2 culori: roşu şi albastru
- Flux mozaicat = turbulenţă: anterograd = galben
retrograd = azuriu (albastru-verde)
 Doppler color:
 Flux turbulent = stenoze, şunturi intracardiace, insuficienţe
 Aplicaţii clinice:
- identificarea şi cuantificarea semicantitativă a insuficienţelor valvulare
- identificarea şi cuantificarea comunicărilor anormale între cavităţile
cardiace.
- detectarea fluxurilor anormale care traversează vasele mari.
- detectarea direcţiei jeturilor stenotice.
• Avantaj major: - oferă imagini spaţiale în timp real, informaţii utile
despre momentul şi perioada în care se produc anumite evenimente
legate de flux
- informaţii despre direcţia fluxului (orientarea PW şi
CW)
• Limite: gain, unghi, incidenţă, factori care pot afecta dimensiunea şi
culoarea, artefacte, replicarea imaginii, reverberaţii, atenuarea.
• Este prezentat un fenomen tridimensional printr-o metodă
bidimensională.
Secţiunile standard
 Structuri normale care pot preta la confuzii cu
elemente patologice.

 Atriul drept  Ventricul stîng

- valva Eustachio, - muşchii pilieri, false
reţeaua Chiari; tendoane/cordaje;

 Ventricul drept  Valva aortică

- banda moderatoare - excrescenţe Lambl
 Valori
normale
Evaluarea unui pacient valvular implică parcurgerea unor etape
obligatorii şi anume:
1)Evaluarea clinică – diagnostic pozitiv şi etiologic
Anamneza
Examen fizic
2) Evaluarea paraclinică
Electrocardiograma
Radiografia toracică
Ecocardiograma 2D, M mod, Doppler
Cateterismul cardiac – nu este de rutină, fiind rezervat unor cazuri
speciale
3) Evaluarea severităţii
4) Evaluarea complicaţiilor
5) Evaluarea valvulopatiilor asociate
6)Evaluarea funcţiei ventriculare (stîngi în special)
7)Evaluarea stării circulaţiei coronariene la pacienţii cu valvulopatii
aortice peste 45 de ani
8)Evaluarea stării generale a pacientului (comorbidităţi)
0)Stabilirea indicaţiei de tratament (medical sau chirurgical)
10)Monitorizarea efectelor tratamentului şi aprecierea prognosticului
VALVA MITRALA
PATOLOGIA VALVEI
MITRALE
 Probleme abordate:

 Stenoza mitrală
 Insuficienţa mitrală
 Prolapsul de valvă mitrală.
 Etiologia stenozei mitrale
– SM reumatismală – cea mai frecventă (95%)
– SM degenerativă - rară (3%)
- pacienţi vîrstnici, femei, cu factori de risc
pentru ATS.
- calcificări importante de inel VM (posterior).
- modificări (calcificări) ale cuspelor la bază, fără
fuzionarea comisurilor.

- SM congenitală - pilier unic, VM “în paraşută”, asociată altor

anomalii congenitale.
- foarte rară la adulţi.
 Evaluarea ecocardiografică a
stenozei mitrale.
 Secţiuni recomandate:
- parasternal stîng ax lung
- parasternal stîng ax scurt la nivelul VM
- apical 4 şi 2 camere.
 Eco 2D - Morfologia VM:
 Îngroşări, calcificări valvulare, de inel mitral, fuziuni comisurale;

 Mobilitate redusă : deschidere “en dome”, aspect de crosă de hochei

al VMA (cel mai specific semn în 2D);

 Înălţimea curbei descrise de VMA faţă de planul inelului mitral

(parasternal ax lung);

 Deschidere “în gură de peşte” (parasternal ax scurt la nivelul VM);

 Modificări ale aparatului subvalvular: calcificări, retracţii, mobilitate

redusă.

* Reducerea mobilităţii VM poate apare şi în situaţii cu debit cardiac scăzut (ex.

CMD).
 Importanţa evaluării morfologiei
VM:
 Prognostică – apreciază
progresia SM
 Terapeutică – alegerea
intervenţiei optime
 Aprecierea nivelului
obstrucţiei
 Aprecierea suprafeţei
orificiului mitral –
planimetric – det. aria
anatomică, se corelează cu
cateterismul, nu e infl. de
RM asociată.
 Contrastul spontan
 Reprezintă aspectul
de “rulouri de fum”
care apare la nivelul
unei cavităţi prin
stagnarea sîngelui la
nivelul respectiv.
 4 grade.
 Diagnosticul leziunilor asociate.
 Insuficienţa mitrală
 Afectarea altor valve

 Important! Evaluarea cu atenţie a valvei

tricuspide pentru a diferenţia o I T
funcţională secundară HTP sau o I T
organică.
 M mod:
 Elemente nespecifice.
 Interogare parasternal ax lung
sau scurt la nivelul VM.
- îngroşări/ calcificări VM, inel
mitral;
- mişcare anterioară a VMP
(uneori imobilă);
- reducerea pantei EF (sub 15
cm/sec = SM severă);
- în caz de FA lipsa undei A;
- creşterea distanţei E-sept.
 Doppler color
 Flux diastolic
transmitral turbulent,
cu vizualizarea uneori
a zonei de
convergenţă a fluxului
pe faţa atrială a VM.
 Doppler continuu:
 Confirmă şi cuantifică SM.
 Incidenţă apical 4 (2) camere;
 Doppler color pentru vizualizarea fluxului
de SM (jetul poate fi excentric)
 Fasciculul Doppler continuu trebuie plasat
cît mai paralel cu fluxul pentru obţinerea
unei anvelope adecvate.
 Gradientul transmitral
 Ecuaţia Bernoulli
simplificată
G = 4 x V² (V=
velocitatea maximă a
fluxului transmitral)
- gradientul maxim
- gradientul mediu

* Coexistenţa RM sau RA
subestimează severitatea SM.
 Metoda PHT pentru determinarea SOM:

 PHT = intervalul de timp în care

gradientul transmitral scade de
la valoarea maximă la jumătate.
 PHT apreciază aria funcţională
 SOM (cm²) = 220/PHT
 Subestimează SOM în caz de RA,
HVS, ischemie,PTDVS crescută,
postvalvuloplastie cu balon în
primele ore.
 Ecocardiografia de efort
 Utilă cînd există discrepanţe între severitatea
simptomelor şi evaluarea în repaus.
 Dobutamină sau efort fizic
 Efortul creşte gradientul transvalvular şi PAP
sistolică
 Identifică pacienţii cu risc crescut de complicaţii
(EPA, HTP) şi ajută la alegerea momentului
chirurgical.
 Se determină gradientul mediu de repaus şi la
efort şi PAP de repaus şi la efort.
 Evaluarea consecinţelor SM:

 Dilatarea AS şi urechiuşii stîngi

 Funcţia mecanică a US (disfuncţia US
predispune la stază sanguină şi tromboză)
 Tromboza AS
 HTP
Insuficienţa mitrală
Evaluarea ecocardiografică a regurgitării mitrale.

 ECO 2 D
- Etiologie
- Mecanism de producere
- Dimensiunile cavităţilor
- Valvulopatii asociate
- Complicaţii.
 Eco 2D:
 Informaţii legate de etiologie,mecanism de
producere, dimensiunile cavităţilor
cardiace, valvulopatii asociate, complicaţii.
 Secţiuni recomandate:
- parasternal ax lung,
- parasternal ax scurt la nivelul VM şi
a muşchilor pilieri;
- apical 4 şi 2 camere.
 Eco 2D:
 Evidenţiază modificări majore ale aparatului mitral:
- deficit de coaptare sau apoziţie a cuspelor;
- rupturi de cordaje
- perforare de cuspe.

- Clasificarea RM Carpentier:
Tip 1. Valve cu mişcare normală (dilatare de inel)
Tip 2. Valve cu mişcare amplă (prolaps, ruptură de
cordaje)
Tip 3. Valve cu mişcare restricţionată (reumatismală,
ischemică).
 M – mod:
 Rol limitat.
 Date indirecte despre cavităţi şi eventuale
complicaţii (vegetaţii).
 Secţiune recomandată – parasternal ax lung.
 Mod M color – apreciază cronologia RM şi
dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM
holosistolică, telesistolică); secţiuni – apical 4
sau 2 camere cu cursorul plasat de-a lungul
jetului de regurgitare.
- ajută la cuantificarea RM.
 Doppler color
 Metoda cea mai folosită pentru aprecierea RM.
 Identifică în timp real jetul sistolic turbulent în
cavitatea AS, jet care porneşte de la nivelul
planului de coaptare al VM.
 Direcţia jetului de RM poate oferi date indirecte
legate de mecanismul RM

* Jeturile excentrice sînt întotdeauna patologice!!

 Doppler color:
 Evaluează severitatea RM:
- dimensiunile jetului de regurgitare
(arie, lungime) – 4 grade de
severitate
- raportul dintre aria jetului şi aria AS;
- vena contracta (grosimea minimă a
jetului de RM);
- raza PISA.
 Măsurarea PISA
(proximal izovelocity surface area)
 Jetul de regurgitare are următoarele
componente:
- zona de convergenţă
- zona de accelerare
- zona de turbulenţă
PISA = studiul zonei de convergenţă a
fluxului de regurgitare (caracterizată de
velocităţi uniforme), zonă care apare
proximal de orificiul regurgitant.
Secţiune – apical 4 camere.

1) Permite calcularea fluxului regurgitant (FR)

FR (cmp/sec) = 2πR² x Val

R = raza zonei de convergenţă de izovelocitate

Val = velocitatea de aliasing afişată pe ecran (cm/sec)

2) Aria orificiului regurgitant (AOR)

AOR (cmp) = 2πR² x Val/Vdc

R = raza zonei de convergenţă de izovelocitate

Vdc = velocitatea maximă a jetului de RM măsurată DC

3) Volumul regurgitant (VR)

VR (cmc) = AOR x IVT-RM

IVT-RM = integrala velocitate timp a anvelopei de RM măsurată DC (cm).

 Doppler continuu
 Secţiune : apical2 sau 4 camere.
 Anvelopa Doppler: flux cu velocitate
crescută (4-6 m/sec), ce ocupă toată
sistola, incluzînd şi contracţia
izovolumică.
 Anvelopa este simetrică cu vîrful
velocităţii în mezosistolă
 Anvelopa de RM reflectă gradientul
instantaneu dintre VS şi AS; în funcţie
de dinamica acestuia se pot face
aprecieri asupra funcţiei sistolice şi
diastolice a VS, presiunii din AS şi
volumul regurgitant.
 Doppler continuu – evaluează:
 Intensitatea semnalului –apreciere calitativă a
severităţii regurgitării;
 Aspectul şi durata anvelopei de RM –depind de
variaţia în timp a gradientului VS/AS.
 Velocitatea fluxului de RM nu reflectă direct
severitatea RM, întrucît este influenţat de:
presiunea din AS şi VS, complianţa AS şi VS şi
funcţia sistolică a VS.

* Severitatea RM nu poate fi apreciată în funcţie

de velocitatea jetului!
 Doppler continuu:

* Permite estimarea presiunii din AS prin

formula:
Pres AS = PTDVS (în absenţa SM sau SA) =
= TAS (măsurată la braţ simultan) – gradient
maxim VS-AS (DC)

* Permite aprecierea funcţiei sistolice şi

diastolice
Definirea RM severă:
Insuficienţa mitrală din prolapsul de valvă mitrală.

 Elemente ecocardiografice caracteristice:

1) valve mitrale îngroşate (grosime peste 5 mm, redundante,
mixomatoase).
2) parasternal ax lung una sau ambele valve mitrale depăşesc planul
inelului mitral cu peste 2mm (corpul valvelor, cu sau fără punctul de
coaptare).
3) mod M prin VM – deplasare posterioară a punctului de coaptare a
VM
4) parasternal ax scurt la nivelul VM permite interogarea segmentelor
valvulare implicate
5) Doppler color – direcţia jetului
6) mod M color – localizarea RM în sistolă; dacă PVM este simetric,
jetul de RM este central.