RINICHIUL ÎN ŞOCUL

SEPTIC
Prof. Dr. O. Brumariu
U.M.F. „Gr. T. Popa”Iaşi
Clinica IV Pediatrie Nefrologie
 Infecţia
(bacterii, viruşi, fungi, protozoare/ricketzii)
↓
SIRS
(systemic inflamatory response syndrome)
hiper / hipotermie, tahicardie, tahipnee şi
semne de infecţie – creştere / scădere GA, apariţia precursorilor tineri
↓
Sepsis
SIRS + hipoTA (tranzitorie)
↓
Sepsis sever
Sepsis + hipoperfuzie / hipotensiune
Disfuncţie de organe – acidoză, hipoxemie, oligurie, alterarea statusului
mental
↓
Şoc septic
Infecţie severă + hipotensiune persistentă
(necesită administrarea de lichide i.v. şi substanţe vasodilatatoare)
↓
MODS (multiple organ dysfunction syndrom)
Disfuncţie multiorganică
Homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţia substanţelor vasoactive
 IRA apare în: * 19 % din cazurile de sepsis
moderat
* 23 % din cazurile de sepsis
sever
* 51 % din cazurile de şoc septic.
În S.U.A., din 700.000 cazuri sepsis/an, 210.000
se soldează cu deces (o treime).
Rata decesului prin şoc septic este cu 10 % mai
mare ca cea în infarct de miocard.
 Asocierea sepsis + IRA → mortalitate 70 %
comparativ cu mortalitatea de IRA fără sepsis
(45 %)
 I. Caracteristica hemodinamică în
sepsis

Vasodilataţia arterială, ce duce la

scăderea rezistenţei vasculare sistemice şi
scăderea post - sarcinii cardiace cu DC ↓
I. A. Caracteristicile fiziopatologice ale
vasodilataţiei arteriale
 este provocată de eliberarea de NO indus de
procesul inflamator la nivelul endoteliului
vascular,
 sinteza NO indus e mai prelungită decât sinteza
NO endotelială constitutivă,
 NO produce o rezistenţă vasculară a răspunsului
presor la noradrenalină şi ANG II,
 modifică legile Starling (diferenţa dintre
presiunile oncotice şi hidrostatice dintre patul
vascular şi interstiţiu), influenţând volumul
circulant şi distribuţia serinelor în plasmă şi în
lichidul interstiţial.
 Observaţie: Administrarea de soluţii de
albumină (hiperoncotice) la animalul normal
duce la scăderea presiunii interstiţiale, în timp ce
la animalul cu vasodilataţie indusă presiunea
interstiţială nu scade, datorită faptului că în
timpul vasodilataţiei arteriale există o distribuţie
crescută a albuminei în interstiţiu.
 Consecinţă: Ţesutul pulmonar poate acumula
lichide în spaţiul interstiţial = susceptibilitate de
edem pulmonar non - cardiogenic la copiii cu
sepsis şi vasodilataţie.
 Endotoxemie

Şoc septic

IRAc + vasodilataţie

Distribuţie alterată a Exces de lichide Forţe Starling

albuminelor alterate

Volum interstiţial ↑

Edem pulmonar non-cardiogenic

Ventilaţie mecanică

Barotraumatisme Infecţii Toxicitate a oxigenoterapiei

ARDS

Sindrom de disfuncţie organică multiplă

DECES
 Efectele vasodilataţiei arteriale
sistemice la pacienţii cu şoc septic şi
IRA

Neveu şi colab observă că din 345

pacienţi cu IRA cu / fără sepsis, 70 % au
necesitat ventilaţie mecanică. Mortalitatea
a fost mai mare la cei cu vasodilataţie
(74,5 %) decât la cei fără vasodilataţie
(45,2 %).
I.B. Intervenţia hormonilor vasoactivi

Consecinţa imediată a vasodilataţiei din

sepsis este eliberarea de hormoni
vasoactivi, a căror acţiune determină
ischemie renală (IRA prerenală).
 Endotoxina

Sinteză NO ↑ (vasodilataţie, HTA)

Retur cardiac ↓

Umplere diastolică ↓

Activarea baroreceptorilor

Stimularea centrului Tahicardie

cardioreglator
DC normal

Eliberarea de arginină Creşterea tonusului SRAA Endotelin1

vasopresină nervos simpatic

Vasoconstricţie renala - IRA funcţională

- reabsorbţie ↑H2O + Na+
- FeNa < 1 %
Prelungirea vasoconstricţiei → necroză tubulară
I.C. Fluxul sanguin renal în şocul septic
 Alterarea funcţiei renale a fost atribuită hipoperfuziei renale:
a) în primele faze ale şocului septic
- creşte FSR
- descreşte rezistenţa vasculară renală
Mecanism • descreşterea rezistenţei vasculare periferice
• activitatea intrarenală crescută a sistemului
kallikreină-bradikinină
Este important că şi în cazul în care FSR pare normal există o
redistribuţie intrarenală a fluxului, favorizând zonele juxta
glomerulare.
b) ulterior FSR scade datorită vasoconstricţiei arterei aferente →
autoreglarea circulaţiei renale devine insuficientă
Consecinţe  scad: perfuzia renală, funcţia renală şi RFG.
În concluzie, endotoxemia, fie că este însoţită de perfuzie
renală normală sau scazută, de tensiune arterială normala sau
scazută, duce la scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG)
 I.D. Filtrarea glomerulară

RFG scade odată cu scăderea fluxului sanguin

renal prin:
• scăderea coeficientului de ultrafiltrare (Kf)
• scăderea presiunii hidraulice transcapilare (Pqc)
 I.E. Funcţia tubulară

Reabsorbţia Na este afectată în manieră

bifazică:
• FeNa < 1 % în faza precoce
• Fe Na > 1 % în fază tardivă = leziune
tubulară
Mecanism: intervenţia citokinelor, (IL-1) şi
a altor mediatori
 Mediatori în sepsis şi IRA

a) TNF – este eliberat sub acţiunea endotoxinei

- corelează cu severitatea sepsis-ului şi rata
mortalităţii
- stimulează producţia cascadei de mediatori,
substanţe vasoactive şi inflamatorii (prostanoizi,
leukotriene, NO, endotelin)
- în doze mari → reduce FSR
→ scade rezistenţa vasculară sistemică
b) Endotelin (ET-1) – vasoconstrictor puternic
- este implicat în reducerea RFG şi FSR
 Mediatori în sepsis şi IRA
c) Tromboxan A2 (TxA2)
- vasoconstrictor renal puternic
- activator al plachetelor
- promovează agregabilitatea plachetelor şi
trombozele
- activează răspunsul vasoconstrictor al FAP (factor
de activare plachetar)
d) Leucotriene
În leucocitele activate, acidul arahidonic, sub
acţiunea 5 lipooxigenazei, duce la formarea
leucotrienelor (LTC4, D4, E4) → FSR ↓, RFG ↓
 Răspunsuri non hemodinamice la
endotoxină

• Endotoxina + mediatori → activează sistemul

complement → eliberare de factori vasoactivi şi
chemotactici
• Modificările endoteliului vascular → NO, ET-1
• În IRA din sepsis activarea leucocitelor este mai
intensă ca în IRA fără sepsis
• Endotoxina → reacţia Schwartzman cu coagulare
intravasculară diseminată
 Cum se produce leziunea celulei
tubulare în IRA ?
Studiile lui Kerr (1972) au schimbat ideea că moartea
celulei tubulare în IRA se produce prin necroză. El aduce
dovezi de producere a morţii celulare prin apoptoză.
S-a demonstrat că IRA de tip sistemic determină
producerea de cantităţi mici de oxigen reactiv, care
activează endonucleaza  apoptoza. Dozele mari de oxigen
reactiv produc necroză. Apoptoza celulelor tubulare se
produce atât în hipoxie, cât şi în timpul reoxigenării (în
timpul reperfuzării rinichiului).
Rolul cheie în producerea morţii celulei prin apoptoză îl
au caspazele, familie de proteaze ce induc apoptoza în IRA
de natură toxică. Ceramidele, metaboliţi ai sfingolipidelor
membranare, sunt semnale celulare care joacă un rol
modulator al endonucleazei în leziunea celulei epiteliale
tubulare renale.
 Consecinţe terapeutice

Utilizarea mijloacelor de supleere continuă a

funcţiei renale (hemofiltrare, hemodiafiltrare,
adsorbţie, plasmafereză).
Indicaţii: stări grave cu instabilitate
hemodinamică şi insuficienţă renală
Scopuri:
• Pot face ultrafiltrare lentă (permiţând
administrare de lichide necesare terapiei şocului)
• Fac un clearance bun al creatininei
• Elimină substanţe cu greutate moleculară mică
(citokine proinflamatorii), permiţând evoluţia
favorabilă a bolii.
 Concluzii

Funcţia renală este alterată în cadrul şocului

endotoxinic.
Răspunsul gazdei la activarea endotoxinei este
complex şi este dependent de cantitatea
endotoxinei şi echilibrul între vasodilataţie şi
vasoconstricţie, cu declanşarea cascadei de
mediatori proinflamatori.