ŞOCUL

LA NOU-NĂSCUT, SUGAR ŞI COPIL

Conf. Dr. TATIANA CIOMÂRTAN

Disciplina 1 Pediatrie
INSMC “Alessandrescu – Rusescu”
UMF “Carol Davila”
2021
 Algoritm de evaluare pediatrică
Categorizaţi afecţiunea în funcţie de tip şi gravitate
Respirator Circulator Dacă în timpul
evaluării
Detresă respiratorie “Şoc” compensat identificaţi o
sau sau afecţiune cu risc
vital
Insuficienţă respiratorie “Şoc” hipotensiv

Obstrucţia CRS “Şoc” hipovolemic

Obstrucţia CRI “Şoc” distributiv Începeţi imediat
intervenţii pentru
Pneumopatie “Şoc” cardiogenic salvarea vieţii
Alterarea controlului “Şoc” obstructiv
şi
respiraţiei
Activaţi sistemul
Respirator + Circulator de asistenţă de
urgenţă
Inclusiv insuficienţă cardiorespiratorie
PALS 2008
 Şocul

= flux sanguin şi aport tisular de oxigen insuficiente pentru

a face faţă consumului / necesarului metabolic tisular

Utilizarea oxigenului poate fi afectată la nivel mitocondrial

Pacientul poate fi normotensiv?

DA
 Şocul

COMPENSAT
• FC  (tahicardie)
• Extremităţi reci
• TRC 
• Puls periferic  comparativ cu pulsul central
• Presiune arterială ?
 Şocul

COMPENSAT
• FC  (tahicardie)
• Extremităţi reci
• TRC 
• Puls periferic  comparativ cu pulsul central
• Presiune arterială normală
 Şocul
COMPENSAT + semne de hipoperfuzie a organelor
• Alterarea stării de conştienţă
• Diureză 
• Acidoză metabolică
• Tahipnee
• Puls central 
DECOMPENSAT
• Presiune arterială ?
 Şocul
COMPENSAT + semne de hipoperfuzie a organelor
• Alterarea stării de conştienţă
• Diureză 
• Acidoză metabolică
• Tahipnee
• Puls central 
DECOMPENSAT
• Presiune arterială 
 Şocul

DECOMPENSAT
• Presiune arterială 

Presiune arterială sistolică – valori normale

❖ 0 – 28 zile =  60 mmHg
❖ 1 – 12 luni =  70 mmHg
❖ 1 – 10 ani =  70 mm Hg + (2 x vârsta în ani)
❖ > 10 ani =  90 mmHg
 Diferențe între copii și adulți

Șocul la copii:
▪ Șocul vasodilatator este mai puțin frecvent
▪ Hipotensiunea este o caracteristică tardivă
▪ Volum circulator absolut redus
▪ Debitul cardiac depinde mai mult de frecvența
cardiacă (și nu de volumul bătaie)
▪ Accesul vascular poate fi dificil

BASIC pediatric
 Diferențe între copii și adulți

Șocul la nou-născuți – cauze frecvente:

▪ MCC,
▪ Boli metabolice congenitale
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemic
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Distributiv
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Şoc anafilactic, şoc septic,
Distributiv Vasodilataţie
şoc neurogen
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Şoc anafilactic, şoc septic,
Distributiv Vasodilataţie
şoc neurogen
Cardiogen
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Şoc anafilactic, şoc septic,
Distributiv Vasodilataţie
şoc neurogen
Inotropism alterat (+ travaliu
Cardiogen Ischemie miocardică
respirator ↑)
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Şoc anafilactic, şoc septic,
Distributiv Vasodilataţie
şoc neurogen
Inotropism alterat (+ travaliu
Cardiogen Ischemie miocardică
respirator ↑)
Obstructiv
 Tipuri de şoc
Tip Mecanism Exemple
Hipovolemie (lichide care ies Şoc hemoragic, şoc prin
Hipovolemic
din teritoriul vascular) deshidratare severă
Şoc anafilactic, şoc septic,
Distributiv Vasodilataţie
şoc neurogen
Inotropism alterat (+ travaliu
Cardiogen Ischemie miocardică
respirator ↑)
Pneumotorax în tensiune,
Blocarea fizică a fluxului
Obstructiv tamponadă cardiacă, embolie
sanguin
pulmonară
 Şocul Distributiv

Şoc septic
Presarcină
Contractilitate
Postsarcină
 Şocul Distributiv

Şoc septic
Presarcină ↓
Contractilitate N/↓
Postsarcină Variabilă
 Şocul Distributiv

Şoc septic Şoc anafilactic

Presarcină ↓
Contractilitate N/↓
Postsarcină Variabilă
 Şocul Distributiv

Şoc septic Şoc anafilactic

Presarcină ↓ ↓
Contractilitate N/↓ Variabilă
Postsarcină Variabilă ↓ în VS şi ↑ în VD
 Şocul Distributiv

Şoc septic Şoc anafilactic Şoc neurogen

Presarcină ↓ ↓ ↓
Contractilitate N/↓ Variabilă N
Postsarcină
 Şocul Distributiv

Şoc septic Şoc anafilactic Şoc neurogen

Presarcină ↓ ↓ ↓
Contractilitate N/↓ Variabilă N
Postsarcină Variabilă ↓ în VS şi ↑ în VD ↓
Algoritm pentru recunoaşterea şocului
“Şoc” “Şoc” “Şoc” “Şoc”
Semne clinice hipovolemic distributiv cardiogenic obstructiv
A Permeabilitate Calea aeriană se poate menţine sau nu
FR 
B Efort respirator Normal sau  Laborios
Murmur vezicular Normal Normal  stertor Stertor, geamăt expirator
PAS “Ş o c” c o m p e n s a t  “Ş o c” h i p o t e n s i v
PA diferenţială  Amplă 
FC 
Puls periferic Slab Săltăreţ / slab Slab Slab
C
Tegumente Palide, reci Călduţe / reci Palide, reci
TRC Prelungit Variabil Prelungit
Diureză 
D Stare de conştienţă Iniţial iritabil, ulterior letargic
E Temperatură Variabilă
PALS 2008
 Caz
▪ Vârsta: 4 ani
▪ cu 24 de ore în urmă - simptome de rinită acută
ușoară
▪ Acum prezintă:
• confuzie
• extremități reci și marmorate
• T 360C
• FC 160, PA 100/65 mmHg
• oliguric

BASIC pediatric
 Clinic
Semne compensatorii:
▪ Tahicardie,
▪ Tahipnee,
▪ Presiune arterială – normală - nu înseamnă oxigenare adecvată!!!
High Low

Indică
Colaps
tentativă de FC și FR
iminent
compensare

Eșecul compensării  boală foarte gravă

BASIC pediatric
 Clinic

Semne de hipoperfuzie de organ:

▪ Stare de conștiență – neliniștit, anxios, agitat,
▪ Piele – marmorată, rece / caldă,
▪ TRC prelungit,
▪ Oligurie,
▪ Hemoragie digestivă
 Caz
Vârsta: 4 ani
▪ prezintă confuzie, extremități reci,
marmorate,
▪ erupție purpurică,
▪ FC 160/min, PA 100 / 65 mmHg,
▪ Oliguric

Cât de grav este șocul?

Ce tip de șoc este?

BASIC pediatric
 Caz
Vârsta: 4 ani
▪ prezintă confuzie, extremități reci,
marmorate,
▪ erupție purpurică,
▪ FC 160/min, PA 100 / 65 mmHg,
▪ Oliguric

Şoc septic compensat

BASIC pediatric
 OXIGENAREA

În mod ideal: DO2 = VO2

DO2= DC x Hb x SaO2

Disponibilitatea de O2 = DO2
Consumul de oxigen = VO2

BASIC pediatric
 Manipularea DO2

DO2= DC x Hb x SaO2

Presarcină
Aritmii FC x VB Contractilitate
Postsarcină

BASIC pediatric
 Creșterea debitului cardiac

• Curba Starling

Debit cardiac

Încărcare volemică

BASIC pediatric
 Obiectivele tratamentului
▪ Echilibrarea VO2 cu DO2
▪ Creșterea DO2:
• presarcină, postsarcină, contractilitate, capacitatea de transport a O2
▪ Normalizarea sau ameliorarea perfuziei organelor:
• Ameliorarea stării de conştienţă,
• Ameliorarea tahicardiei,
• Ameliorarea pulsului periferic,
• Creșterea debitului urinar;
▪ Normalizarea lactatului
BASIC pediatric
 Măsuri generale pentru
tratamentul de urgenţă al şocului

▪ O2 – 100%
▪ Pulsoximetrie
▪ Monitorizare ECG
▪ Acces i.v. / i.o.
▪ Glicemie
 Șocul hipovolemic
▪ Lichide iv
▪ Agresiv, rapid, adeseori subestimat
▪ Vasopresoare
▪ Hipotensiunea are potențial letal
▪ Protejați perfuzia coronariană și cerebrală
▪ Tratați cauza subiacentă
▪ Traumatism – opriți hemoragia
▪ Hemoragia gastrointestinală

BASIC pediatric
Sindromul de deshidratare acută
Semn / simptom Uşoară (4-5%) Moderată (6-9%) Severă (≥10%)
Somnolenţă, Somnolenţă,
Aspect general neliniştit, alert, sete hipotensiune posturală, hiporeactivitate, rece,
sete marmorat
rapide şi slab rapide, filiforme,
Pulsuri periferice normale
perceptibile uneori nepalpabile
Respiraţii normale profunde, tahipnee profunde, tahipnee
Fontanela
normală, plată deprimată foarte deprimată
anterioară
Turgor cutanat elastic pliu lent pliu f lent (persistent)
TRC normal (≤ 2 s) 3–4s >4s
Normali, lacrimi înfundaţi în orbite,
Ochi încercănaţi, uscaţi
prezente uscaţi
Mucoase umede uscate foarte uscate
normală (la limita
Presiunea arterială normală hipotensiune arterială
inferioară a normalului)
 Șoc distributiv
▪ Șoc anafilactic
▪ Adrenalină IM (1:1000) 0,01mg/kg
▪ Lichide
▪ Steroizi, antihistaminice
▪ Șoc neurogen
▪ Vasopresoare
▪ Șoc suprarenal
▪ Corticosteroizi și vasopresoare
BASIC pediatric
 Şocul cardiogenic
▪ Obiective:
▪ Presiune diastolică adecvată,
▪ Creșterea debitului cardiac,
▪ Dopamină, dobutamină sau doză mică de adrenalină,
▪ Milrinonă dacă PA permite,
▪ Pacient hipotensiv
▪ Noradrenalină cu ghidare ecocardiografică

BASIC pediatric
 Șocul obstructiv
▪ Tratamentul inițial depinde de fiziopatologia cauzei:
▪ Pneumotorax în tensiune
▪ Decompresie de urgență
▪ Tamponada cardiacă
▪ Bolus de lichide pentru a menține debitul
▪ Consult de specialitate pentru evacuare
▪ Embolie pulmonară masivă
▪ Nou-născut cu leziune de cord stâng cu MCC

BASIC pediatric
 Șoc – resuscitare volemică
▪ Lichide – soluții izotone (de ex. soluție salină 0,9% )
▪ Cantitatea bolusului de lichide – depinde de tipul șocului
• Hipovolemic – 20 ml/kg
• Cardiogen – 5 – 10 ml/kg
• Obstructiv – tratați cauza (aport moderat de lichide)
▪ Hipotensiune cu potențial letal imediat
• Perfuzie cu adrenalină sau noradrenalină

BASIC pediatric
 Coloizi vs. cristaloizi

▪ Utilizați lichide izotone,

▪ Teoretic, coloizii sunt mai adecvaţi,
▪ În practică: nu există diferențe (sepsisul ar putea fi excepția),
▪ Coloizi: cost, risc de anafilaxie, infecție;

BASIC pediatric
 Nou-născutul cu șoc
La orice nou-născut, luați în considerare MCC ducto-dependente
în caz de șoc persistent
• Inițiați tratament cu prostaglandină E1 (PGE)

Luați în considerare un diagnostic de eroare înnăscută de

metabolism, într-un context care include hipoglicemia, acidoza,
convulsiile, insuficiența hepatică.

BASIC pediatric
 Rezumat
▪ Tratament
▪ Evaluarea DC ▪ Administrare
▪ Stare de conștiență intravenoasă de lichide
▪ Perfuzia cutanată
▪ Debitul urinar
▪ Inotrop / vasoconstrictor
▪ Lactat ▪ Titrați în funcție de
reacția pacientului
▪ Obiective terapeutice:
▪ Restaurarea oxigenării ▪ Tratați cauza
țesuturilor ▪ Antibiotice
▪ DO2 = CO x Hb x SaO2 ▪ PGE1 pentru cianoză
persistentă la nou-născuți
BASIC pediatric
 Şocul

= sindrom ameninţător de viaţă

Esenţiale pentru supravieţuire

• Timpul
• Măsurile generale iniţiale
• Trimiterea la o unitate specializată
Referinţe bibliografice
• Pediatric Advanced Life Support Program – American
Academy of Pediatrics & American Heart Association,
2008.
• Pediatric Advanced Life Support Handbook - 2021
• BASIC Pediatric