Realizatori: Ionela Bitca

Valeriu Dimitriu
Indrumator: Dr. Florentina Cucer
 DATE PERSONALE

 NUME : C. T.
 VARSTA : 3 ANI 7 LUNI
 MEDIUL : RURAL
 DATA INTERNARII : 26.11.2008
 MOTIVELE INTERNARII

 REEVALUARE CLINICO-IMAGISTICA
 ANTECEDENTE
HEREDOCOLATERALE

 MAMA : 34 ANI
 TATAL : 40 ANI
 DOUA SURORI : 9 si 13 ANI
 DOI FRATI : 11 si 14 ANI

APARENT SANATOSI
NEAGA CONTACTUL TBC
 ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
ANTENATAL INTRANATALE POSTNATALE
E
 5G , 5P  Nascut la  I.F. 3 zile
 L8 i.u. Inf. termen prin  Alimentat natural
CRI (Oxacilina cezariana( vari prima luna si artificial
i.m. 5 zile) ce membru inf. din a 2-a luna
 Tinuta in si  Diversificat la 4
evidenta clinic tromboflebita,c luni
si ecografic!! onsecutiv
 Vaccinat conform
sarcinii
precedente) IOMC
 Profilaxia
 Gn=3600g
rahitismului: Vigantol
 Tn=50 cm
2/zi pana la 1 an si
 APGAR =9
apoi 5/zi timp de o
luna din L2 de viata!!
 ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE

 PNA cu Proteus (iulie 2006)

 HN bilaterala gr. II-III stg. si
gr.I dr. (2006)
 Laringita acuta (2006, 2008)
 CONDITII DE VIATA SI DE
MEDIU

 7 PERSOANE IN 4 CAMERE
 PARINTI NEFUMATORI
 ISTORIC

 Copil diagnosticat cu PNA cu Proteus la

varsta de 1 an 2 luni (iulie 2006), eco cu
HN bilaterala gr. II-III stg, si gr. I dr. Se
initiaza profilaxie cu Ceclor (5 mg/kg/zi,
seara, zilnic) si pe 19.10 2006 se practica
cistografie doar timpul de repletie-N si UIV
– UHN bilaterala gr.I-II cu uretere dilatate
sinuoase.
 Ulterior nu a mai revenit la control pana in
iulie 2008 cand mama a remarcat mictiuni
rare si cu efort.
 Aparent nu s-a mai infectat. Eco a
remarcat o usoara crestere a hidronefrozei
la gr. III stg., urocultura negativa , functia
renala normala
 S-a reluat profilaxia cu Ceclor
 A fost programat pentru cistografie pe data
de 3.dec.2008
 Revine la control fara acuze subiective (in
acest interval de timp sub profilaxie cu
Ceclor, aparent nu s-a mai infectat).
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

 Stare generala : buna, Talie=102 cm,

G=15kg (normale)
 Stare de nutritie : normala
 Stare de constienta : prezenta
 Facies : normal conformat
 Tegumente : normal conformate, curate,
elastice
 Mucoase : normal colorate
 Fanere : normal implantate
 Tesut conjunctivo-adipos : normal
reprezentat
 Sistem ganglionar : superficial nepalpabil
 Sistem muscular : normoton, normotrof,
normokinetic
 Sistem osteo-articular : aparent integru,
motilitate articulara activa si pasiva
normala, nedureroasa
 Aparat respirator : FR=28/min, torace
normal conformat, excursii costale
simetrice, murmur vezicular fiziologic
 Aparat cardiovascular : FC=120/min, arie
precordiala normal conformata, soc
apexian in sp. IV i.c. stg. pe LMC, zgomote
cardiace ritmice bine batute, absenta
suflurilor, artere periferice pulsatil
 Aparat digestiv : abdomen mobil cu
miscarile respiratorii, tranzit intestinal
fiziologic, faringe normal colorat, cavitate
bucala normal conformata
 Ficat, cai biliare, splina : ficat la rebord,
splina nepalpabila
 Aparat urogenital : rinichi nepalpabili,
mictiuni fiziologice, organe genitale externe
normale, testiculi coborati in scrot
 Sistem nervos, Endocrin, Organe de simt :
fara semne de iritatie meningeana, ROT
prezente bilateral
 Diagnostic de etapa

 ITU cu Proteus pe fondul unei

malformatii renale (UHN bilaterala)
INVESTIGATII DE LABORATOR
1.12.2008
SANGE:
Lym: 44,5%
WBC: 5,6×10³/mmc
Mon: 9,7%
RBC: 4,78×10³/mmc
Neu: 31,3%
HGB: 12,2g/dl
Eos: 13,9%
HCT: 38,1%
Bas: 0,6%
MCV: 80µm³
VSH=12/h
MCH: 25,3pg (N=27-32)↓
CRP absenta
MCHC: 31,8 g/dl (N=32-
36)↓
PLT: 312×10³/mmc
MPV: 6,7µm³
Creatinina=0,52mg%
Clearance creatinina (Schwartz):
Cl creatinina = T/Cr x 0,55 =
= 102 / 0,52 x 0,55 = 107,88 (N=80-
120ml/min/11,73m²)
Uree=0,27g‰
30.11.2008
URINA:

Sumar de urina: albumina=absent, sediment:

= saruri amorfe, pH=6,5, densitate
urinara=1010
Urocultura : 0 leucocite/camp, <1000 UFC/ml
3.12.2008

CISTOGRAFIE: Vezica urinara cu

pereti neregulati, absenta RVU activ
sau pasiv. Valva de uretra
posterioara. Dilatatii importante ale
uretrei in amonte.
 UIV: Functionalitate renala normala
bilateral. Hidronefroza gr. III de parte
dr. si gr. IV de partea stg. Importanta
dilatatie a ureterelor bilateral, cu
traiect sinuos.
 DIAGNOSTIC POZITIV

 Valva de uretra posterioara

 UHN bilaterala – Megaureter
obstructiv secundar bilateral
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Tumori renale precum tumora

Wilms se pot prezenta ca o
formatiune abdominala (echografic /
CT vor documenta tumora)
 Rinichiul displazic multichistic
este de obicei unilateral; reprezinta
cea mai frecventa boala chistica
renala a NN si a 2-a cauza ca
frecventa a formatiunilor abdominale
unilaterale (scanarea DMSA- acid
dimercaptosuccinic- releva absenta
tesutului renal iar UIV evidentiaza
absenta functiei renale).
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
ETIOLOGIEI HIDRONEFROZEI

 Obstructie jonctionala
ureteropelvina (UPJ)
 Obstructie jonctionala
ureterovezicala (UVJ): de obicei se
datoreaza unui ureterocel care
consta in dilatari chistice ale
ureterului terminal ce protruzioneaza
deseori in vezica, de obicei
unilateral, dar poate obstrua si
regiunea controlaterala, ca si colul
vezical; poate fi asociata cu anomalii
duplex ale tractului urinar superior
( de obicei se asociaza cu polul
superior, dar se poate asocia si cu
un singur sistem) sau megaureter
obstructiv.
 Reflux vezicoureteral (VUR):
pasajul urinii din vezica in rinichi in
timpul mictiunii secundar
incompetentei mecanismului valvei
la nivelul jonctiunii ureterovezicale :
poate fi unilateral / bilateral, de
obicei nu exista oligohidramnios,
poate fi primar datorat incompetentei
valvei vezicoureterale / secundar
(PUV).
 Valve uretrale posterioare
(PUV)
 TRATAMENT profilactic

 CECLOR (125mg/5mL): 5mg/kgc/zi

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Drenaj vezical cu ajutorul unui cateter

uretral / vezicostomie, tratamentul definitiv
– ablatia valvelor cu ajutorul unui
rezectoscop/ fulguratie.
 COMPLICATII, PROGNOSTIC

 Posibilitatea reinfectiei eventual cu

germeni multirezistenti (immediate)
generatoare de cicatrici renale
 Nefropatia obstructiva (la distanta): HTA,
retentie azotata
Prognostic imediat este bun (nu are retentie
azotata, HTA).
La distanta complicatiile se pot datora
displaziei renale coexistente obstructiei/
tulburarilor de dinamica vezicala.
PARTICULARITATEA CAZULUI

 Diagnosticul tardiv al unei malformatii

obstructive
 Evolutia aparent benigna cu un singur
episod de infectie urinara, fara HTA si fara
retentie azotata.
HIDRONEFROZA CONGENITALA
(sindromul de jonctiune pielo-ureterala)

 Definitie: retentie de urina in bazinet

produsa de un obstacol urmata de dilatarea
bazinetului, a calicelor si, in cazuri
avansate, de atrofia parenchimului renal.

 Natura obstacolului:
- functional: prin viciu de transmitere
peristaltica;
- stenoza fibroasa a ureterului proximal;
- insertie inalta a ureterului;
- obstacol extrinsec: vas polar inferior, bride
fibroase.
Anomalii asociate:
- simfiza renala (rinichi in potcoava);

- reflux vezico-ureteral.

Diagnostic pozitiv:
1. Antenatal: echografic: confuzie cu displazia
renala multichistica, RVU (dilatatie pielica
intermitenta), megaureter primar obstructiv.
2. Postnatal:
- clinic: dureri, tumora abdominala, hematurie,
infectie urinara (rar), HTA.
Tratament
1. La nou-nascut si sugar:
- formele minore: urmarire echografica si
scintigrafica;
- formele medii: operatie intre 1-6 luni;
- formele grave: operatie cu sau fara
pielostomie percutana prealabila.
2. La copil:
- forme minore: urmarire echografica si
scintigrafica;
- formele medii si mari cu rinichi functional se
opereaza;
- hidronefroza cu rinichi nefunctional:
nefrectomie;
- forme bilaterale: operatii spatiate;

- esecul pieloplastiei: anastomoza calicelui

inferior la ureter.
 INFECTIA DE TRACT URINAR
-se poate manifesta atat simptomatic cat si
asimptomatic cu localizare in caile inferioare,
superioare sau in intreg tractul urinar.
-evolutie acuta unica, recidivanta, persistenta sau
cronica.
-rezultatul prezentei prelungite a germenilor in
tractul urinar este deteriorarea ireversibila a
parenchimului renal.

Etiologie: in general germeni Gram(-):E.coli,

Klebsiella, Proteus, Aerobacter.

Patogenie: infectarea rinichiului se face pe cale

hematogena in infectia urinara la nou-nascut;
pentru alte varste RVU si infectia ascendenta=
modalitatea comuna de infectare.
 Manifestari clinice

 1.Semne generale: aspect suferind,

tegumente palide sau cianotice, febra
neregulata cu debut brusc, ascensiuni mari,
in general de scurta durata.
 2. Fenomene gastro-intestinale: refuzul
alimentatiei, varsaturi, diaree, ileus
paralitic.
 3. Manifestari nervoase: meningism, stare
de letargie sau iritabilitate.
 4. Manifestari de soc endotoxinic: colaps,
CID
 5. Sindrom de deshidratare: prin pierderi
(digestive, renale) si/sau lipsa de aport.
 6. Icter.
 O problema dificila la sugar= localizarea procesului
infectios!!!
 Criterii clinice pentru afectarea inalta a tractului
urinar (pielonefrita)
a. prezenta simptomelor de infectie generalizata-ele
sunt aproape constant prezente in ITU la nou-
nascuti, cand rinichiul e insamantat pe cale
hematogena, in cadrul unei bacteriemii sau
septicemii.
b. jetul urinar anormal – malformatii obstructive ale
TU inferior, totdeauna asociate cu reflux sever
bilateral si pielonefrita.
c. durerea locala= lombalgia.
d. modificari ale ritmului mictiunilor: polakiurie (a nu
se confunda cu frecventa urinara din cistite),
nicturia- evidentiata uneori prin enurezis aparut
dupa o perioada de control al sfincterului vezical
(prin pierderea capacitatii de concentrare a urinii)
 Examene paraclinice
 Test diagnostic = urocultura cantitativa
 Criterii clinice si paraclinice de pielonefrita
acuta:
1. urocultura cu bacteriurie
semnificativa>100.000 UFC/ml
2. capacitatea de concentrare a urinei
scazuta<814 mOsm/l (posibil reversibila)
3. clearence-ul creatininei serice scazut
(posibil reversibil).
4. proteina C reactiva cu nivele serice
semnificative si constant crescute, pana
la valori intre 10-200 mg/ml
5. leucocitoza cu neutrofilie si deviere la
stanga a formulei leucocitare, anemie
intrainfectioasa
6. febra.
Examenele radiologice
 Ultrasonografia
 cistografie mictionala dupa 3-4
saptamani
 scintigrama izotopica dupa 6 luni

Prognostic
 este bun, cu rare exceptii
 in ITU ce insotesc malformatii
obstructive si RVU = rezervat,
dependent de posibilitatile corectarii
chirurgicale si ale tratamentului
antiinfectios, in scopul de a preveni
instalarea pielonefritei cronice.
 Tratament
Principii fundamentale:
stabilirea corecta a diagnosticului;
stabilirea sediului ITU;
stabilirea etiologiei si a sensibilitatii in vitro
a germenului.

Indicatii generale in alegerea medicatiei:

 antibioticele – in ITU din septicemii,
PNA, pusee acute ale PNC
 chimioterapice urinare - in formele
usoare cu localizare joasa sau pentru
profilaxia recidivelor.
Durata:
 tratamentul de atac: 10-14 zile
(cefalosporine de gen. II sau III,
chinolone).
 profilaxia recidivelor: seara,
zilnic, pana la corectia
malformatiei (Nitrofurantoin
2mg/kg/zi, Trimetoprim 1
mg/kg/zi sau Cefaclor 5
mg/kg/zi).
 VALVELE DE URETRA
POSTERIOARA
 cea mai frecventa cauza de disurie la baieti.
 Incidenţa este 1:5000-1:8000 băieţi

 Clinica:
1. la nou-nascut: varsaturi, diaree,
deshidratare, meteorism abdominal+
ascita urinoasa, detresa respiratorie,
palparea unor mase voluminoase in cele
doua flancuri si palparea globului vezical.
2. la sugar: IR secundara numeroaselor
pusee de infectie urinara.
3. la copilul mic: disurie, febra, frison,
diaree, meteorism - accentueaza IR.
Diagnostic
1. antenatal: ecografia uterului gravid -
obstacol subvezical, UHN bilaterala,
simetrica, dilatatie vezicala de diferite
grade, subtierea peretelui vezical.

2. postnatal:
a. imagistic: echografie - cai urinare
dilatate; UIV-functionalitatea secretorie a
parenchimului renal, gradul de dilatare a
cailor urinare; uretrocistografia mictionala:
dilatatia uretrei posterioare
(patognomonica).
b. endoscopic
c. investigatii biologice - hiperazotemie,
acidoza, hemoconcentratie prin
deshidratare si infectia urinara.
 Tratament

 reechilibrare hidroelectrolitica, tratamentul

infectiei urinare
 drenajul preoperator
 rezectia valvelor pe cale
chirurgicala/endoscopica.